多點活檢+頸管診刮與診斷性LEEP用于HPV16/18陽性Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)的診斷價值

馬麗莎 鄧繼紅 張雯 譚露

【摘 要】 目的：分析HPV16/18陽性Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，通過多點活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)在評估其病變時診斷符合率的比較，探討Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者更加合理的診治方案。方法：回顧昆明市婦幼保健院HPV16/18型陽性，細胞學陰性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對象。比較初次HPV16/18陽性和HPV16/18持續(xù)陽性兩組宮頸活檢+頸管診刮與LEEP術(shù)組織病理學診斷之間的關(guān)系。結(jié)果：兩組研究對象的多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），將HPV16/18型持續(xù)陽性組兩列進行對比，陰道鏡下未見醋白列與陰道鏡下見醋白列兩列多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;其中陰道鏡下見醋白列LEEP術(shù)后病理升級8人，其中1例為高級別宮頸癌前病變，1例為早期宮頸癌。結(jié)論：HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標，HPV16/18型持續(xù)感染可導致宮頸癌前病變發(fā)生率升高。HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡下未見醋白時，宮頸多點活檢結(jié)合ECC是可推薦的;見醋白時，宮頸多點活檢+頸管診刮是必要的，若處于圍絕經(jīng)期，行診斷性LEEP術(shù)可提高診斷符合率，減少多點活檢+頸管診刮漏診率，也是可推薦的。

【關(guān)鍵詞】宮頸多點活檢 頸管診刮（ECC） Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū) LEEP

【中圖分類號】R737【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

在發(fā)展中國家女性中，宮頸癌是發(fā)病率居第2位、病死率居第3位的惡性腫瘤[1]。一 種或多種高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）持續(xù)感染是導致宮頸癌變的高危因素[2]。其中HPV16/18可引起世界范圍內(nèi)70%的宮頸癌[3]。2016年1月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會發(fā)布了子宮頸癌的篩查和預防實踐指南，推薦聯(lián)合篩查時若細胞學陰性，HPV16/18陽性患者應(yīng)直接轉(zhuǎn)診陰道鏡，可陰道鏡的缺憾是不能準確評估宮頸管病變，即Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，導致Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者的漏診?；仡櫺苑治鑫以撼醮蜨PV16/18陽性和HPV16/18持續(xù)陽性，細胞學陰性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)患者，通過對比多點活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)在評估其病變時診斷符合率的比較，探討Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)者更加合理的診治方案。

1材料與方法

1.1 研究對象

選取昆明市婦幼保健院婦科宮頸門診年齡在30-65歲之間且有性生活的就診患者，用TCT+HPV分型法進行子宮頸癌一階梯篩查，選擇HPV16/18型陽性，細胞學陰性者進行陰道鏡檢查，篩出Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對象，隨訪管理不方便者優(yōu)先。將所有研究對象分為初次HPV16/18陽性及HPV16/18持續(xù)陽性（1年以上同一型別的感染）兩組，每組又分為陰道鏡下未見醋白上皮列和陰道鏡下見醋白上皮列。簽署知情同意書后，所有研究對象均實施宮頸多點活檢+頸管診刮術(shù)（ECC），并于活檢后1到2個月行LEEP手術(shù)，兩組標本分別均以病理檢查作為金標準進行評判，后將病理檢查結(jié)果進行分組比較。

1.2 檢測方法

①HPV檢測選擇亞能生物技術(shù)（深圳）有限公司提供的HPV分型儀，進行基因芯片HPV-DNA檢測，應(yīng)用通用引物PCR和方向點雜交技術(shù)建立的檢測方法，同時檢測23種HPV亞型。

②TCT檢測選擇美國ThinPrep（新柏氏）薄層液基細胞學檢測儀，采用高精密度過濾膜核心技術(shù)和微電腦自動化控制系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)涂片固有的局限性。

③陰道鏡檢查選擇萊斯康統(tǒng)一進行、LEEP刀選擇金科威HF-120B治療儀。

1.3具體操作方法

①宮頸活檢+頸管診刮方法：所有研究對象均實施宮頸多點活檢+ECC，宮頸充分顯露后，用濃度為5%的冰醋酸對宮頸進行觀察和分析，并對陰道鏡檢查時發(fā)現(xiàn)異常圖像的位置取4個點進行活檢+ECC;對于陰道鏡圖像無明顯異常者，近宮頸外口處四個象限各取1點，共4點進行活檢以及ECC，常規(guī)送病檢。

②LEEP方法：所有被選患者在宮頸多點活檢+ECC后均實施宮頸LEEP術(shù)，手術(shù)時間安排在活檢后1到2個月的經(jīng)后3-7天進行，術(shù)前排除手術(shù)禁忌癥。手術(shù)時，結(jié)合宮頸以及病變情況對電環(huán)切的型號進行選擇，在距病變3～5 cm的范圍進行Ⅲ型切除，切除的宮頸組織要進行標記以及定位，切下組織送病檢。

（4）統(tǒng)計資料并進行數(shù)據(jù)的分析

將病例對照研究，采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組的宮頸病變檢出率使用x2檢驗進行分析，P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

現(xiàn)將條件符合者行陰道鏡檢查后篩出的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)100例作為研究對象，分為初次HPV16/18陽性組及HPV16/18持續(xù)陽性組，兩組依據(jù)陰道鏡下是否見醋白上皮又分為兩個隊列。初次HPV16/18陽性者共37人，其中①陰道鏡下未見醋白上皮列：12人，分別進行宮頸多點活檢+ECC和診斷性LEEP。結(jié)果如圖示，宮頸四象限活檢檢出LSIL 1人（檢出率8.33%），HSIL 0人，LEEP術(shù)后無病理升級;②陰道鏡下見醋白上皮列：25人，宮頸異常上皮多點活檢檢出LSIL 5人（檢出率20%），HSIL 1人（檢出率4%），LEEP術(shù)后病理升級1人（升高率4%）;兩列的癌前病變檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;HPV16/18持續(xù)陽性者共63人，其中①陰道鏡下未見醋白上皮列：20人，宮頸四象限活檢檢出LSIL 3人（檢出率15%），HSIL 0人，LEEP術(shù)后病理升級2人（升高率10%）;②陰道鏡下見醋白上皮列：43人，宮頸異常上皮多點活檢檢出LSIL 12人（檢出率27.9%），HSIL 4人（檢出率9.3%），兩列的癌前病變檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），LEEP術(shù)后病理升級8人（升高率18.6%）;其中漏診早期鱗癌1人，兩組的LEEP術(shù)后病理升級率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標 近年來，HPV感染被認為是宮頸癌最主要的生物致病因素，據(jù)報道90%以上的宮頸鱗癌以及70%以上的腺癌組織中可檢測到 HPV感染，以HPV16/18 基因型感染率最高[4-5]。病情的發(fā)展是一個漸進的過程，因此如果能在癌前病變的早期即進行常規(guī)篩查、給予臨床診斷，進而根據(jù)病變類型給予明確治療干預，有利于提高治愈率。診斷過程中陰道鏡下Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)時新鱗柱交界全部或部分移至宮頸管，增加了陰道鏡評判的難度，即使最優(yōu)秀的陰道鏡學家也不可能完全避免漏診，即便陰道鏡指導下的宮頸活檢也因取材不全面或漏取易導致臨床漏診[6]。隨著年齡增長，圍絕經(jīng)期女性由于雌激素水平降低，鱗柱交界內(nèi)移，不充分陰道鏡所占比例增加，必然會導致漏診率升高[7]。故而HPV16/18型陽性可作為Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)分流管理的重要指標，此時應(yīng)結(jié)合細胞學結(jié)果，注意頸管病變，必要時采用宮頸多點活檢+ECC和或診斷性LEEP進一步診斷。

3.2 宮頸多點活檢+ECC與診斷性LEEP在TCT正常的Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)下結(jié)果分析 多點活檢+頸管診刮和診斷性LEEP術(shù)各有利弊，目前全世界對于TCT提示HSIL或ASC-H的處理是有規(guī)范的，對于HPV16/18型陽性且TCT陰性的治療方法多采取陰道鏡評估后相對保守的治療方案，但Ⅲ轉(zhuǎn)化區(qū)時增加了評判的難度，漏診率增加。本研究中初次HPV16/18型陽性組：多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變7人，檢出率18.9%，LEEP術(shù)后病理升級1人，升級率2.7%;HPV16/18型持續(xù)陽性組：多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變15人，檢出率30.2%，LEEP術(shù)后病理升級10人，升級率15.9%;兩組研究對象的多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示HPV16/18型持續(xù)感染可導致宮頸癌前病變發(fā)生率升高，是導致宮頸癌發(fā)生的重要因素。若HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)，宮頸多點活檢結(jié)合ECC是可推薦的，但存在漏診情況。將HPV16/18型持續(xù)陽性組兩列進行對比，陰道鏡下未見醋白列：多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變3人，檢出率13%，LEEP術(shù)后病理升級2人，其中1例為宮頸高級別癌前病變，升級率10%;陰道鏡下見醋白列：多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變16人，檢出率37.2%，LEEP術(shù)后病理升級8人，其中1例為宮頸高級別癌前病變，1例為早期宮頸癌，升級率18.6%;兩組研究對象的多點活檢+頸管診刮檢出癌前病變率及LEEP術(shù)后病理升級率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示HPV16/18型持續(xù)陽性且Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡下見醋白時，行宮頸多點活檢+頸管診刮是必要的，若處于圍絕經(jīng)期，行診斷性LEEP術(shù)可提高診斷符合率，減少多點活檢+頸管診刮漏診率，也是可推薦的。

參考文獻

[1] TORRE L A，BRAY F，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87- 108.

[2] SCHIFFMAN M，CASTLE P E，JERONIMO J，et al.Human papillomavirus and cervical cancer[J].Lancet，2007，370（9590）： 890-907.

[3] 張健欣，鄭婷萍，劉軍，等.單純 HPV16/18陽性行陰道鏡檢查 有可疑病變患者的子宮頸組織病理檢查結(jié)果與分析[J].中華 婦產(chǎn)科雜志，2017，52（7）：467-468.

[4] 朱蕾芳，郭儉，呂蓓，等. HPV 感染基因型在宮頸正常組織、宮頸鱗 狀細胞癌和腺癌組織中的分布情況分析〔 J〕. 中國性科學，2017， 26（04）：58-61.

[5] 謝通，江路，張澤菲，等.高危型 HPV 持續(xù)感染相關(guān)危險因 素研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2017，26（11）：860- 862.

[6] Cho H，Kim JH.Treatment of the patients with abnormal cervical cytology：a “see and treat” versus three-stepstrategy[J].J Gynecol Oncol，2009，20（3）：164-168.

[7] 喬友林，章文華，李凌，等.子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較研究[J].中國醫(yī)學科學院學報，2002，24（1） ：50 -53.