除了診斷，還需評估才能制定和修改治療方案

蔡映云

摘 要 臨床醫(yī)師在對疾病作出診斷之后不能馬上制定治療方案，必須先做三個評估，即病情評估、患者評估和治療評估。通過評估可以獲得與治療方案相關(guān)的僅靠診斷仍未能顯示的重要內(nèi)容，并可對這些信息進(jìn)行進(jìn)一步分析和判斷。病情評估包括疾病的基本特點(diǎn)、疾病的危險因素、疾病的變化趨勢和疾病-與疾病之間關(guān)系的評估。患者評估包括患者的人體生物學(xué)特征、病理學(xué)特征以及心理社會學(xué)特征評估。治療評估包括治療效果、不良反應(yīng)、可耐受性和可執(zhí)行性的預(yù)估，治療的矛盾、風(fēng)險和其他困難評估，治療反應(yīng)評估和患者依從性評估。除了全面評估以外，評估要動態(tài)的持續(xù)的進(jìn)行，治療不止，評估不停。

關(guān)鍵詞 治療方案，病情評估，患者評估，治療評估

中圖分類號：R44 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）18-0003-04

In addition to diagnosis， assessments are needed before developing and modifying treatment regimens

CAI Yinyun

（Geriatrics Department of Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Whenever a clinician has made a diagnosis of a disease， he or she can not immediately formulate a treatment regimen， and three assessments （the characters of disease ， the patient and the treatment） must be made. The assessments provide the important information about treatment regimens that can not be revealed by diagnosis alone and the information can be further analyzed and judged. The disease assessment includes the basic characteristics of the disease， the risk factors of the disease， the trend of the disease change and the evaluation of the disease-disease relationship. The patient assessment includes assessment of the patients biological， pathological and psychosocial characteristics. The treatment assessment includes prospecting treatment effectiveness， adverse reactions， tolerability and enforceability， the assessment of treatment conflicts， risks and other difficulties， and the evaluation of treatment response and patient compliance. In addition to a comprehensive assessment， the assessment should be dynamic. Whenever the treatment continues， the evaluation should not be stopped.

KEY WORDS treatment regimen； condition assessment； patient assessment； treatment assessment

臨床醫(yī)師在對疾病作出診斷之后不能馬上制定治療方案，必須先做三個評估，即病情評估、患者評估和治療評估。例如對于感冒患者的治療，臨床醫(yī)師不能在作出診斷之后馬上進(jìn)行治療，所謂“診斷明確了，治療都差不多的”的言論是大謬矣！本刊上半月刊曾在2001年刊登題為“感冒藥物治療的臨床思維”的文章[1]，指出同為感冒藥，因藥物組成不同，其適應(yīng)證和禁忌證也不同，療效和不良反應(yīng)亦不同。對于同樣患感冒的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者年齡、職業(yè)和臨床表現(xiàn)等的不同，給予不同的用藥，這是一個臨床思維問題。當(dāng)年雖在文中提出了問題，但沒有解決問題，尤其沒有上升到理性層面解決這個問題。本文旗幟鮮明地提出作出診斷之后必須評估，才能制定和修改治療方案。這種評估需要全面性（即病情評估、患者評估和治療評估）和持續(xù)性（即治療全過程的動態(tài)評估，治療不止，評估不停）。

1 病情評估

1.1 疾病的基本特點(diǎn)評估

病情的基本特點(diǎn)評估包括影響疾病治療的一些要素，如急性病還是慢性病，緩解期還是發(fā)作期，輕癥還是重癥，病源性還是醫(yī)源性。不可否認(rèn)，通過疾病的診斷對于疾病的基本特征已經(jīng)有了一些了解，但臨床實踐告訴我們，僅靠診斷是不完整的。例如病情是穩(wěn)定還是活動？如果活動是激進(jìn)還是緩進(jìn)？病情有多少可逆性？能否痊愈？有無后遺癥？會不會復(fù)發(fā)和進(jìn)展？須知并非每種疾病都能治愈，有些只能好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后并非每項指標(biāo)都能正常，治愈的疾病可能遺留后遺癥，有些后遺癥是可以預(yù)防或減輕的，而疾病好轉(zhuǎn)后可能反復(fù)發(fā)作或不斷進(jìn)展，這些都會影響疾病的治療。例如流鼻涕、打噴嚏的感冒患者只要服用含縮血管藥和抗組胺藥的感冒藥就行了，而有頭痛、肌肉酸痛的感冒患者必須服用含解熱止痛的藥物。筆者曾會診1例慢性阻塞性肺疾?。璺危?、右上肺癌術(shù)后廣泛肺內(nèi)轉(zhuǎn)移、呼吸衰竭、昏迷患者，家屬被告知患者救不活了，會診的目的是詢問筆者是否認(rèn)同該結(jié)論。筆者對患者的病情進(jìn)行了評估，沒有正面回答該問題，而從疾病的可逆性分析，指出該病例的不可逆因素是吸煙、慢阻肺肺功能損害、右上肺葉全切后、肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移灶經(jīng)過化療放療無消退。但即使是不可逆病變還可能存在可逆因素，還可以絕地反擊，還可能絕處逢生。該患者的可逆因素是左側(cè)20%氣胸、低體重和低蛋白血癥顯示的營養(yǎng)不良以及發(fā)熱、咳膿痰、白細(xì)胞增高、肺部炎性陰影顯示的支氣管肺感染，于是集中兵力處理上述可逆因素，患者好轉(zhuǎn)出院，出院2年后曾給筆者電話。

1.2 疾病的危險因素評估

疾病的危險因素如易患因素、誘發(fā)因素、加重因素、復(fù)發(fā)因素等，在診斷里可能會有所反映，但多數(shù)需要臨床醫(yī)師有意識地收集和評估。例如肺栓塞患者好轉(zhuǎn)出院后抗凝治療療程長短與誘因能否消除有關(guān)，誘因無法消除者甚至需要終身抗凝。筆者曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)1例肺栓塞患者的發(fā)病誘因是打麻將，因長時間不活動又進(jìn)水不足所致。對于哮喘患者需要評估有無危險因素，還需要評估合并癥，這些評估都與治療方案有關(guān)[2]。如筆者遇到的1例難治性夜間哮喘患者，考慮與胃食管反流癥有關(guān)，但在處理了胃食管反流癥后哮喘控制仍不滿意，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者還有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，于是夜間給與經(jīng)面罩雙水平正壓通氣，隨著睡眠呼吸暫停減輕，哮喘夜間發(fā)作明顯減少。慢阻肺急性加重風(fēng)險評估與過去1年發(fā)生急性加重史和急性加重住院史有關(guān)，再結(jié)合呼吸困難程度分級或癥狀評分，把慢阻肺緩解期分為A、B、C、 D 4組，每組各有不同的治療方案[3]。

1.3 疾病的變化趨勢評估

疾病不是靜止不動的，是隨著時間在不斷運(yùn)動和變化的。必須評估病情是穩(wěn)定的還是在好轉(zhuǎn)或是在惡化？這種變化與治療有關(guān)（療效或不良反應(yīng)）還是與治療無關(guān)（疾病或機(jī)體自身的變化）。治療計劃方案要隨著病情變化而進(jìn)行調(diào)整。有時這種評估是很困難的，例如1例哮喘發(fā)作期患者在治療中哮鳴音消失了，可能是病情好轉(zhuǎn)，也可能是惡化。尤其需要強(qiáng)調(diào)的是病情變化是否反映重要的質(zhì)的變化，如致病性和抵抗力的變化、病源性和醫(yī)源性的變化、重癥和輕癥的變化、可逆和不可逆的變化、主要矛盾和次要矛盾的變化。如1例慢阻肺合并感染的老年患者，腎功能正常，痰菌培養(yǎng)藥敏試驗顯示氨基糖甙類抗生素敏感，便用奈替米星治療，發(fā)熱、咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)尿少浮腫、血清尿素氮和肌酐增高，考慮藥源性腎損害。顯示主要矛盾發(fā)生變化。

1.4 疾病與疾病之間關(guān)系的評估

一般患者就診或住院都是有主訴的，主訴相關(guān)的疾病就是主癥，臨床醫(yī)師常針對主癥開處方或醫(yī)囑。但除了主癥，患者可能還有其他病癥，如果只看到主癥而忽視其他病癥甚至完全不考慮其他病癥，會犯大錯誤的。例如患者主癥是哮喘急性發(fā)作，醫(yī)師根本沒有考慮患者有胃十二指腸潰瘍病，有出血史，沒有配合其他措施，也不與患者及其家屬溝通就給與靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，是有極大風(fēng)險的。當(dāng)然一個完整的診斷需要把所有的病都診斷出來，如合并癥、并發(fā)癥、夾雜癥和后遺癥等。但僅診斷出一共有多少病還不夠，還要評估疾病與疾病之間的關(guān)系。

首先是評估原發(fā)癥與繼發(fā)癥的關(guān)系。一般來說，應(yīng)當(dāng)先處理原發(fā)癥，原發(fā)癥處理好了，繼發(fā)癥迎刃而解。如果原發(fā)癥沒有解決，不但繼發(fā)癥難以解決；即使一時緩解，也會反復(fù)再發(fā)。但如果繼發(fā)癥很嚴(yán)重，就急則治其標(biāo)，先處理繼發(fā)癥。如對1例小細(xì)胞肺癌引起伴癌綜合征發(fā)生低血鉀癥患者，補(bǔ)充鉀劑不能放在治療小細(xì)胞肺癌后面。

其次要評估因果關(guān)系，也許幾個病是同一個因，如過敏性鼻炎與哮喘，或兩者有因果關(guān)系如高血壓和腎損害，對于后者又要評估是高血壓腎病還是腎性高血壓。有時一個病是另外一個病的危險因素（易患因素、加重因素、復(fù)發(fā)因素），都是通過評估產(chǎn)生的。

疾病與疾病關(guān)系的評估與治療方案的制定關(guān)系甚大。例如1例患者，在95歲高齡時發(fā)生雙側(cè)股骨頸骨折，合并肺部感染和呼吸衰竭，有意見先控制肺部感染使呼吸衰竭緩解再處理股骨頸骨折，筆者堅決要求抗感染和呼吸支持的同時做雙側(cè)股骨頭置換術(shù)。經(jīng)過這樣處理，術(shù)后肺部感染迅速控制，呼吸衰竭糾正，術(shù)后5 d出院。

并發(fā)癥本質(zhì)上屬于繼發(fā)癥的范疇，但并發(fā)癥并非一定由主癥引起，可以由伴發(fā)癥甚至夾雜癥引起。有些并發(fā)癥在患者入院時并不存在，而是在住院過程中發(fā)生；有些并發(fā)癥入院時就存在，治療過程中惡化了；還有一些并發(fā)癥是醫(yī)源性的，由醫(yī)療診治措施引起的，包括藥物不良反應(yīng)。以上種種都需要通過評估，理清頭緒，給與適當(dāng)處理。

2 患者評估

2.1 患者的人體生物學(xué)特征評估

首先是患者生理學(xué)評估，如年齡、性別、身高、體重等。如孕婦或哺乳期婦女不宜使用可引起流產(chǎn)、產(chǎn)期延遲、損害胎兒或經(jīng)乳汁分泌可能損害乳兒的藥物。又如低齡兒童不能掌握定量壓力氣霧器（MDI）使用方法，也不能產(chǎn)生足夠的吸氣流量吸入干粉劑，建議射流霧化吸入藥物或在MDI上連接儲霧器再吸藥。然后評估體質(zhì)特點(diǎn)，如過敏體質(zhì)、藥物代謝類型、藥物受體、藥物不良反應(yīng)易患性等。

2.2 患者的病理學(xué)特征評估

包括患者的一般狀況、營養(yǎng)狀況、免疫功能、認(rèn)知功能、操作能力等。如應(yīng)用雙膦酸鹽治療骨質(zhì)疏松癥，要求患者服藥后保持坐位或立位至少30 min，那么臥床不起的患者應(yīng)用此類藥物就要求陪護(hù)人員幫助保持該體位或換用其他藥物。阿爾茨海默病合并哮喘患者無法規(guī)范應(yīng)用MDI，建議射流霧化吸入藥物。有1例肺癌化療患者發(fā)生嚴(yán)重口腔潰瘍，根本無法進(jìn)食、進(jìn)水，也不能口服藥物，因此不但要對口腔潰瘍局部用藥，還要調(diào)整醫(yī)囑，如增加補(bǔ)液和改變給藥途徑。

2.3 患者的心理社會特征評估

包括患者的民族國籍、宗教信仰、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、家庭環(huán)境、生活環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、工作環(huán)境、社會環(huán)境、社會支持、醫(yī)療保障、心理情緒、價值取向等。如1例女性哮喘患者，經(jīng)過規(guī)范化用藥后，仍發(fā)作不止。家庭訪視中發(fā)現(xiàn)患者生活環(huán)境適于螨蟲滋生，遂指導(dǎo)患者防螨滅螨，此后患者哮喘發(fā)作得到滿意控制，哮喘用藥也逐步降級。

3 治療評估

3.1 治療的效果、不良反應(yīng)、可耐受性和可執(zhí)行性的預(yù)估

治療方案確定前，選用某種藥物或選用某種治療方法有時需要預(yù)估療效和不良反應(yīng)。例如1例直腸癌術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移患者，擬采用程序性細(xì)胞死亡蛋白1抑制劑治療。為了預(yù)估療效，測定了相關(guān)基因，結(jié)果顯示不支持該療法，故只能改變治療方案。例如對于深靜脈血栓栓塞性疾病是否要抗凝溶栓治療，不但要評估栓塞的程度和危害、栓塞進(jìn)一步進(jìn)展的可能和復(fù)發(fā)的概率，還要評估抗凝溶栓治療引起不良反應(yīng)如出血的風(fēng)險。肺癌患者常根據(jù)一般情況和癥狀評分，以此判斷患者能否耐受某種治療措施。