去定植治療對呼吸重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者的治療效果

陳孟珂

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

近年來，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染的主要影響因素，不僅影響患者治療效果，延長治療周期，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會對患者生命安全構(gòu)成威脅，尤其是重癥患者[1-2]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(respiratory intensive care unit，RICU)中常見的感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣雖然可改善患者氧合能力，維持呼吸功能，但嚴(yán)重干擾患者正常口腔功能，引起口腔菌群失衡、呼吸機(jī)管道污染和VAP[3-4]。本研究通過去定植治療對RICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，觀察治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年12月入住RICU的142例機(jī)械通氣患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，各71例。對照組患者年齡58～79歲，平均(62.37±10.28)歲，男39例，女32例，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health status scoring system，APACHEⅡ)評分為(18.42±3.26)分，營養(yǎng)支持方式為鼻胃管40例，鼻腸管31例。觀察組患者年齡57～80歲，平均(64.52±11.41)歲，男42例，女29例，APACHEⅡ評分為(17.64±4.85)分，營養(yǎng)支持方式為鼻胃管43例，鼻腸管28例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住RICU超過48 h，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；②機(jī)械通氣時間超過48 h；③存在多重耐藥菌定植，無發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)上升、炎性指標(biāo)變化等典型感染表現(xiàn)，但病原菌培養(yǎng)檢出多重耐藥菌[5]；④年齡>18歲；⑤依從性好；⑥簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前即存在肺、口腔、尿路等感染；②入住48 h內(nèi)即存在多重耐藥菌定植；③治療過程中死亡；④合并惡性腫瘤、自身免疫功能障礙；⑤對醋酸氯已定和莫匹羅星軟膏過敏。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均積極對患者原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

1.3.2對照組 對患者進(jìn)行日常護(hù)理，包括皮膚、鼻腔、口腔的清潔，無菌操作規(guī)范，每日4次，嚴(yán)格隔離處理，避免與其他患者發(fā)生交叉感染。

1.3.3觀察組 在上述基礎(chǔ)上用醋酸氯已定清潔口腔，每日4次。用紗布浸潤醋酸氯已定溶液，輕柔清潔患者皮膚，每日4次，每次30 min；用溫水浸潤棉簽清潔鼻腔，并蘸取適量莫匹羅星軟膏擦拭，避免鼻腔滋生細(xì)菌，每日4次；用酸性氧化電位水消毒經(jīng)口導(dǎo)管、尿?qū)Ч?、中心靜脈導(dǎo)管等，每日2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1VAP發(fā)生率 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》[6]。

1.4.2去定植效果 統(tǒng)計處理后患者多重耐藥菌定植情況，病原菌的培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗操作流程參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[7]。

1.4.3感染情況 指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。

1.4.4預(yù)后情況 記錄患者機(jī)械通氣時間和RICU住院時間。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率和去定植效果觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；處理后，觀察組多重耐藥菌定植率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率和多重耐藥菌定植率的比較[n(%)]

2.2 感染指標(biāo)處理前，兩組患者血清CRP、PCT、IL-6及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；處理后，兩組CRP、PCT、IL-6及TNF-α水平均低于同組處理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組處理前后血清感染指標(biāo)水平比較

2.3 預(yù)后情況觀察組機(jī)械通氣時間和RICU住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

3 討論

RICU患者大多病情危重，患者往往處于制動或鎮(zhèn)靜狀態(tài)以降低機(jī)體能量消耗，故其整體心肺功能下降，同時氣管插管、氣管切開等侵入性操作直接破壞呼吸道屏障，損傷咳嗽反射和氣管纖毛黏膜清除系統(tǒng)，痰液容易蓄積于下呼吸道，為各種病原菌的定植提供了有利條件，VAP發(fā)生的風(fēng)險極高[8-9]。此外，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床多重耐藥現(xiàn)象[10]。因此，采取有效措施預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)，去定植治療可早期預(yù)防感染的發(fā)生[11]。有研究采用莫匹羅星擦拭耐甲氧西林金黃色葡萄球菌攜帶者及感染者鼻腔，并用氯已定浴巾擦浴，可有效降低患者院內(nèi)感染率[12]。還有研究指出，應(yīng)用復(fù)方醋酸氯已定清潔口腔，可有效減少口腔和下呼吸道致病菌感染[13]。本研究在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，對患者口腔、鼻腔、皮膚及相關(guān)置管進(jìn)行去定植處理，觀察并統(tǒng)計處理后VAP發(fā)生率、多重耐藥菌定植、血清感染指標(biāo)水平變化及預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)去定植治療可有效降低患者多重耐藥菌定植率，縮短患者機(jī)械通氣和RICU住院時間，促進(jìn)患者恢復(fù)，與華潤等[14]研究指出的皮膚去定植預(yù)防危重癥患者多藥耐藥菌感染相符。同時經(jīng)過干預(yù)，觀察組患者血清感染指標(biāo)水平均低于對照組，綜合兩組VAP發(fā)生情況來看，相較于常規(guī)清潔和隔離方法，去定植治療可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

綜上所述，去定植治療可有效降低RICU機(jī)械通氣患者多重耐藥菌定植，縮短患者機(jī)械通氣和RICU住院時間，預(yù)防VAP的發(fā)生。下一步將擴(kuò)大臨床研究樣本量，細(xì)化分組，全面分析去定植治療的臨床獲益。