小兒骨科手術(shù)中芬太尼誘發(fā)咳嗽與術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)性

尚美娟

(鄭州市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 鄭州 450000)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)為手術(shù)治療的常見并發(fā)癥，多由麻醉藥物引起，高發(fā)于全麻手術(shù)后第1 天，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。嚴(yán)重的PONV會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，影響水電解質(zhì)平衡，誘發(fā)吸入性肺炎甚至窒息[1]。研究顯示，小兒PONV的發(fā)生率為33%～82%，遠(yuǎn)高于成年患者[2-3]。隨著患兒年齡的增加，PONV的發(fā)生率也隨之升高。因此，分析PONV的影響因素對預(yù)防和治療PONV具有重要意義。PONV的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與性別、吸煙、阿片類麻醉藥物的應(yīng)用有關(guān)[4]。芬太尼作為全麻中常使用的阿片類藥物，可以減輕術(shù)中心血管反應(yīng)，但術(shù)后容易誘發(fā)咳嗽反應(yīng)。本研究探討小兒骨科手術(shù)中芬太尼誘發(fā)咳嗽與患兒PONV的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州市第一人民醫(yī)院2018 年7月至2019年6月收治的318例行四肢手術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡3～8歲；(2)行手術(shù)治療；(3)無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中輸血；(2)術(shù)中抗膽堿能藥物使用；(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用；(4)藥物禁忌；(5)術(shù)前2周內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染或咳嗽；(6)先天性心臟病。術(shù)中使用枸櫞酸芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。根據(jù)麻醉誘導(dǎo)后1 min內(nèi)是否出現(xiàn)咳嗽將患兒分為咳嗽組(A組)和未咳嗽組(B組)。A組122例，其中男78例，女44例，年齡為4～8歲，平均(6.85±2.52)歲，BMI為16～20 kg·m-2，平均(18.25±2.52)kg·m-2，平均麻醉時間(86.14±23.52)min，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級71例，Ⅱ級51例。B組196例，其中男118例，女78例，年齡為4～7歲，平均(6.25±2.47)歲，BMI為17～20 kg·m-2，平均(18.02±2.02)kg·m-2，平均麻醉時間(86.62±31.35)min，ASA分級：Ⅰ級108例，Ⅱ級88例。兩組患兒一般資料(性別、年齡、BMI、麻醉時間)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；純杭覍僮栽竻⑴c本次臨床試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法患兒術(shù)前禁食水。采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：枸櫞酸芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076)20 mg·L-1在5 s內(nèi)注射完畢。采用順式阿曲庫銨(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字X20000154，0.2 mg·kg-1)聯(lián)合丙泊酚(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084531，2.5 mg·kg-1)麻醉至患兒睫毛反射消失，行氣管插管，術(shù)中吸入體積分?jǐn)?shù)為2%～3%的七氟醚，調(diào)整APL閥為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氧流量2 L·min-1，MAC為1.3～1.5。術(shù)后停止麻醉藥吸入，待患兒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管，告知患兒家屬嚴(yán)密觀察患兒PONV的發(fā)生情況。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]評估PONV嚴(yán)重程度，分為Ⅰ級(患兒出現(xiàn)輕微惡心癥狀、但未發(fā)生嘔吐)、Ⅱ級(患兒出現(xiàn)明顯惡心癥狀，但未發(fā)生嘔吐)、Ⅲ級(患兒出現(xiàn)嚴(yán)重惡心癥狀，可見胃內(nèi)容物吐出)。計算患兒骨科術(shù)后1 d內(nèi)PONV發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 PONV發(fā)生率A組PONV發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組PONV嚴(yán)重程度低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PONV發(fā)生情況比較(n，%)

2.2 PONV的單因素分析以是否出現(xiàn)PONV將患兒分為兩組，兩組性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發(fā)咳嗽發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 PONV的單因素分析

2.3 PONV的多因素分析logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發(fā)咳嗽是影響PONV嚴(yán)重程度的危險因素。見表3。

表3 PONV嚴(yán)重程度的logistic回歸分析

3 討論

PONV是手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜。研究顯示，性別、吸煙、手術(shù)方式、低體溫及暈動癥病史均是PONV發(fā)生的危險因素[5-6]。本研究選擇骨科手術(shù)患兒作為研究對象，為排除手術(shù)因素對結(jié)果的影響，在麻醉誘導(dǎo)時調(diào)節(jié)APL閥為15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，避免麻醉通氣過程中壓力較高引起胃脹氣。術(shù)中大量出血者可出現(xiàn)低血壓，誘發(fā)術(shù)后PONV，而抗膽堿能藥物可以阻滯中樞神經(jīng)中膽堿能受體而預(yù)防嘔吐[7]，故排除這兩類患兒。本研究結(jié)果顯示，A組PONV發(fā)生率高于B組，兩組PONV嚴(yán)重程度不同。這提示全麻誘導(dǎo)時芬太尼靜脈推注中發(fā)生咳嗽的患兒的PONV發(fā)生率高于未咳嗽者。阿片類藥物引起PONV的主要機(jī)制包括：(1)通過直接作用刺激μ受體上皮細(xì)胞，提高前庭神經(jīng)興奮性；(2)能夠直接作用于機(jī)體化學(xué)感受器，觸發(fā)神經(jīng)反應(yīng)；(3)延緩胃腸道蠕動，延遲胃排空 。全身麻醉中使用的芬太尼同樣屬于阿片類藥物，因此增加了患兒PONV的發(fā)生風(fēng)險。

本研究logistic回歸分析顯示，性別、年齡、BMI、麻醉時間和芬太尼誘發(fā)咳嗽是影響PONV嚴(yán)重程度的危險因素。研究表明，芬太尼可以通過促進(jìn)支氣管肺泡中組胺的產(chǎn)生誘發(fā)支氣管平滑肌收縮，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽反應(yīng)，應(yīng)用組胺H1受體拮抗劑可以抑制咳嗽的發(fā)生[8]。組胺多存在于支氣管黏膜、腸黏膜等組織中，一般以無活性形態(tài)結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞中。與未咳嗽患兒相比較，咳嗽患兒容易釋放組胺進(jìn)而導(dǎo)致胃酸大量分泌，使胃腸道平滑肌發(fā)生收縮，易發(fā)生PONV[9]。因此，在小兒骨折手術(shù)過程中，應(yīng)該采用微量持續(xù)泵注方式，使用最小劑量麻醉藥物進(jìn)行干預(yù)，方便麻醉藥物濃度控制，降低對患兒呼吸及胃腸系統(tǒng)的影響。術(shù)中麻醉過程需要注意，患兒年齡較小，身體耐受能力較差，對低氧的耐受能力不足，在手術(shù)過程中加強(qiáng)對患兒呼吸指標(biāo)的監(jiān)控，例如采用面罩吸氧補(bǔ)充患兒所需氧氣，保證患兒生命體征穩(wěn)定，提高手術(shù)療效。

綜上所述，芬太尼誘發(fā)咳嗽的患兒易發(fā)生PONV，但嚴(yán)重程度與未咳嗽者無差異。