復(fù)蘇周期中不同發(fā)育天數(shù)雙囊胚移植臨床結(jié)局分析

穆耀琴，丁 丁，魏兆蓮，曹云霞，章志國，周 平

胚胎冷凍技術(shù)自1983年首次從人類8細(xì)胞期冷凍-解凍胚胎移植中獲得妊娠以來，已經(jīng)有了快速的發(fā)展。隨著囊胚形成率的不斷提高以及冷凍技術(shù)的不斷改進(jìn)，囊胚期玻璃化冷凍-解凍移植已經(jīng)成為輔助生殖領(lǐng)域的常規(guī)技術(shù)[1]。目前，盡管單囊胚移植因較低的多胎妊娠率已經(jīng)成為一種趨勢，但是對于反復(fù)種植失敗的患者，雙囊胚移植可以獲得較高的種植率和臨床妊娠率，避免了反復(fù)移植失敗產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)及高昂的費用,仍然是眾多中心常用的移植方案。該研究通過比較復(fù)蘇周期中雙D5、D5+D6以及雙D6三種囊胚移植方案的臨床結(jié)局，為改進(jìn)臨床制定囊胚移植方案提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2016年1月～2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心行體外受精/卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)-胚胎移植(invitrofertilization/ intracytoplasmic sperm injection and embro transfer，IVF/ICSI-ET)的患者。共納入2 180個復(fù)蘇周期，按照不孕不育因素分為僅男性因素：394個周期；僅女性因素：1 190個周期；男性與女性因素：520個周期；不明原因：76個周期。按照囊胚發(fā)育天數(shù)以及移植胚胎數(shù)分為雙D5組：1 201個周期，；D5+D6組：205個周期,；雙D6組：774個周期。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 年齡≤40歲；② 宮腔形態(tài)正常；③ 移植前子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 具有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史；② 反復(fù)種植失??；③ 子宮內(nèi)膜疾?。虎?子宮畸形；⑤ 卵巢儲備功能減退。

1.2 囊胚培養(yǎng)采用Blastocyst培養(yǎng)液(美國COOK公司)進(jìn)行囊胚培養(yǎng)。將發(fā)育至D3的胚胎轉(zhuǎn)移至續(xù)胚皿中，待發(fā)育至D5、D6時分別根據(jù)Gardner評分標(biāo)準(zhǔn)選擇可冷凍的胚胎。

1.3 囊胚冷凍-解凍采用玻璃化冷凍-解凍液(日本KITAZATO公司)按照試劑說明書操作。冷凍前行激光打孔輔助皺縮；冷凍時將囊胚轉(zhuǎn)移至ES液中平衡5 min，再轉(zhuǎn)移至VS液，將胚胎置于冷凍載桿并投入液氮，此步驟于1 min內(nèi)完成。解凍時將胚胎轉(zhuǎn)移至TS液中1 min；DS液、WS1液WS2液中各3 min，再轉(zhuǎn)移至胚胎培養(yǎng)皿中，移植前行激光輔助孵化。

1.4 子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方法自然周期：月經(jīng)規(guī)律者于月經(jīng)第8～10天B超監(jiān)測內(nèi)膜及卵泡生長情況，當(dāng)卵泡≥12 mm時監(jiān)測排卵，于排卵后第5天移植囊胚。人工周期：月經(jīng)不規(guī)律者于月經(jīng)第3天起使用補佳樂或芬嗎通建立內(nèi)膜，B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜≥8 mm時行肌肉注射黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜(黃體酮用量為：每日60 mg)。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日算為第0天，第5天移植囊胚。

1.5 臨床結(jié)局評價移植后14 d測血清人絨毛膜促性腺激素 (β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)，若值大于5 mIU/ml為生化妊娠；移植后30 d B超檢查見孕囊者為臨床妊娠；在宮腔外的部位(如輸卵管)著床者為異位妊娠；妊娠12周以內(nèi)失敗者為早期流產(chǎn)，B超下見兩個及以上孕囊診斷為多胎妊娠。

2 結(jié)果

2.1 玻璃化凍融囊胚復(fù)蘇周期基本情況比較本研究共納入2 180個復(fù)蘇周期，按照囊胚發(fā)育天數(shù)以及移植胚胎數(shù)分為雙D5組、D5+D6組與雙D6組。對3組間年齡、不同年齡段人群分布、原發(fā)/繼發(fā)不孕、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、基礎(chǔ)促卵泡激素 (follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH) 以及基礎(chǔ)黃體生成素 (luteinizing hormone，LH)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 玻璃化凍融囊胚復(fù)蘇周期妊娠結(jié)局比較D5+D6組的生化妊娠率、臨床妊娠率及多胎妊娠率均高于雙D6組(P<0.001)，且低于雙D5組(P<0.001)。雙D5組的早期流產(chǎn)率高于D5+D6組和雙D6組(P>0.05，P<0.05)。D5+D6組的異位妊娠率低于雙D5組和雙D6組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 玻璃化凍融囊胚復(fù)蘇周期基本情況比較

表2 玻璃化凍融囊胚復(fù)蘇周期妊娠結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

在輔助生殖領(lǐng)域，選擇囊胚期移植已經(jīng)成為一種常規(guī)方案。近年來，已經(jīng)有很多報道比較了不同凍融囊胚移植方案的臨床結(jié)局，比如D5囊胚的活產(chǎn)率高于D6囊胚[2]，雙D5囊胚移植與雙D6囊胚相比可以獲得更高的種植率與臨床妊娠率[3]。然而目前國內(nèi)外對D5+D6凍融囊胚移植方案的相關(guān)報道十分罕見。李國臻 等[4]通過對1 578個復(fù)蘇周期的分析發(fā)現(xiàn)D5+D6組的臨床種植率和妊娠率均高于雙D5組和雙D6組(P<0.05)。雖然表明D5+D6囊胚移植是一種有效的方案，但研究并未證實D5+D6囊胚移植的安全性。本文通過比較玻璃化凍融后雙D5、D5+D6與雙D6囊胚移植的臨床結(jié)局，證實了復(fù)蘇周期中D5+D6囊胚移植方案的有效性和安全性。

本研究顯示雙D5組與D5+D6組的生化妊娠率和臨床妊娠率均高于雙D6組(P<0.001)。分析原因：一方面是胚胎的質(zhì)量，D5囊胚的質(zhì)量高于D6囊胚——D6囊胚相對于D5發(fā)育速度較慢，胚胎非整倍體率高，開始出現(xiàn)纖維化現(xiàn)象[5]；另一方面是子宮內(nèi)膜的情況——內(nèi)膜的厚度、雌孕激素以及血流情況是影響胚胎種植的關(guān)鍵因素。如Nazari et al[6]對薄型子宮內(nèi)膜的患者注入自體富含血小板的血漿后，與對照組相比，生化妊娠率與臨床妊娠率均增加[6]。在本研究中，為了盡量消除內(nèi)膜的差異性導(dǎo)致數(shù)據(jù)的不可靠性，已排除了薄型子宮、子宮內(nèi)膜疾病以及反復(fù)種植失敗的患者。但即使有高質(zhì)量的胚胎和完整的內(nèi)膜也不一定能種植成功，只有當(dāng)胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜同步時才能種植。這種同步性要求在種植窗開放且關(guān)閉前的一段時間內(nèi)移植囊胚，才能提高囊胚種植率。在本中心，無論是D5還是D6囊胚，移植日內(nèi)膜均為內(nèi)膜轉(zhuǎn)化第5天，因此D5囊胚的種植率更高。該研究結(jié)果雖然與李國臻 等[4]的研究結(jié)果不完全一致，但同樣可以表明D5+D6囊胚移植是一種有效的方案。

盡管雙D5組的生化妊娠率與臨床妊娠率高于D5+D6組，但同時伴隨著更高的多胎妊娠率。多胎妊娠率與囊胚的種植率有直接的關(guān)系，種植率越高，臨床妊娠率越高，多胎妊娠率就越高。世界上很多國家已經(jīng)在提倡減少醫(yī)源性造成的多胎妊娠，使醫(yī)療資源分配合理化，提高產(chǎn)婦和新生兒健康。醫(yī)源性的多胎妊娠不僅對產(chǎn)婦的身體健康造成危害，同時還存在早產(chǎn)兒、低體重兒以及子代殘疾等潛在風(fēng)險。此外，選擇性減胎術(shù)及術(shù)后流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥造成了醫(yī)療資源的浪費。因此，單胚胎移植逐漸成為一種趨勢，然而對于高齡、患有內(nèi)膜疾病以及反復(fù)種植失敗的患者，雙囊胚移植仍然是首選方案。雙囊胚移植可以獲得較高的種植率和臨床妊娠率，避免了反復(fù)移植失敗產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)及高昂的費用,提高了囊胚利用率，縮短了獲得良好的妊娠結(jié)局的時間。在本研究中，D5+D6囊胚移植在獲得較滿意的臨床妊娠率的前提下，降低了多胎妊娠率。異位妊娠的發(fā)生與薄型子宮、內(nèi)異癥以及胚胎植入的數(shù)量、新鮮移植/冷凍移植有關(guān)[7]。本研究已排除了上述因素的影響，結(jié)果顯示D5+D6組的異位妊娠率低于雙D5組和雙D6組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期流產(chǎn)率與身體的免疫狀況、內(nèi)膜的血運、內(nèi)膜微環(huán)境、植入前胚胎的非整倍體率、GnRH扳機當(dāng)天的血LH水平等多種因素有關(guān)[8-9]。本研究結(jié)果顯示雙D5組的早期流產(chǎn)率高于D5+D6組與雙D6組(P>0.05，P<0.05)。早期流產(chǎn)率與囊胚發(fā)育天數(shù)的關(guān)系目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。根據(jù)Sunderam et al[10]的研究，以上結(jié)果的分析可以表明D5+D6囊胚移植是一種較安全的方法。

綜上，相比于雙D5與雙D6囊胚移植，D5+D6囊胚移植既可以獲得滿意的臨床妊娠率，又可以降低多胎妊娠率，避免產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以作為一種新的移植方案應(yīng)用于臨床。此外，如何根據(jù)囊胚的級別、內(nèi)膜的厚度、雌孕激素的水平及卵巢儲備功能制定個體化的移植方案，提高輔助生殖助孕的結(jié)局，值得進(jìn)一步的探討與研究。