早期實(shí)施個(gè)性化康復(fù)干預(yù)對于急性腦卒中患者療效和炎癥因子的影響

李志勇 鞠雅兵 楊志鵬

[摘要] 目的 探討早期實(shí)施個(gè)性化康復(fù)干預(yù)對于急性腦卒中患者的療效及血清炎癥因子的影響。 方法 選取2016年3月～2019年6月我院收治的51例急性腦卒中患者，隨機(jī)分為對照組25例和觀察組26例。觀察組和對照組分別在病情穩(wěn)定24 h和1周后展開康復(fù)治療;采用NHISS量表、FMA量表和MBI量表分別評價(jià)兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況、運(yùn)動功能和日常生活能力;酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定患者治療前后血清TNF-α、IL-1β和MCP-1水平。 結(jié)果 干預(yù)后，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，而運(yùn)動能力和日常生活能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前觀察組和對照組血清TNF-α、IL-1β及MCP-1濃度間無顯著差異，但治療后觀察組以上炎癥因子較治療前及和治療后對照組比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期實(shí)施個(gè)性化康復(fù)干預(yù)可改善急性腦卒中患者的療效，并顯著降低血清炎癥因子水平。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)性化康復(fù);急性腦卒中;療效;炎癥因子

[中圖分類號] R743.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0010-03

[Abstract] Objective To investigate impacts of the early intervention of individualized rehabilitation on therapeutic efficacy and serum levels of inflammatory factors in patients with acute stroke. Methods Fifty-one patients with acute stroke admitted in our hospital from March 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into the control group（n=25） and the observation group（n=26）. Rehabilitation was conducted at 24 h and 1 week after patients remained stable condition. Baseline and post-treatment neurologic impairment， sports function and activity of daily living（ADL） in the two groups were assessed using the National Institute of Health Stroke Scale（NHISS）， the Fugl-Meyer Assessment（FMA） and the modified Bathel index（MBI）. Serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α）， interlukin-1β（IL-1β） and monocyte chemoattractant protein-1（MCP-1） before and after rehabilitation were detected using an enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）. Results NHISS scores for neurologic impairment were lower and FMA and MBI scores for sports function and ADL were higher in the observation group than those in the control group after rehabilitation， with statistically significant differences（P<0.05）. There were no significant differences in baseline levels of TNF-α， IL-1β and MCP-1 between the observation group and the control group. Serum levels of the three indices decreased after early rehabilitation in the observation group both compared with its baseline levels and the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The early intervention of individualized rehabilitation can facilitate the therapeutic efficacy in acute stroke， reduced serum levels of inflammatory factors.

[Key words] Individualized rehabilitation; Acute stroke; Therapeutic efficacy; Inflammatory factors

急性腦卒中（Acute stroke）是全球范圍內(nèi)造成中老年人死亡的重要疾病之一，死亡率和致殘率較高，且多數(shù)患者預(yù)后和治愈率較差[1]。我國已經(jīng)成為全球急性腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，患者嚴(yán)重的腦部損傷帶來的語言、行為和認(rèn)知缺陷嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[2]。康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及其在腦卒中領(lǐng)域的應(yīng)用探索給急性腦卒中患者的治療帶來了新的曙光。但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展起步較晚，導(dǎo)致康復(fù)醫(yī)學(xué)在腦卒中領(lǐng)域發(fā)展并不健全[3]。此外，炎癥反應(yīng)已經(jīng)被證實(shí)在急性腦卒中中扮演重要角色且與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)[4]。目前對于急性腦卒中患者康復(fù)治療的介入時(shí)間并無定論，且康復(fù)方案對急性腦卒中炎性因子的影響目前研究較少。因此，本研究將探討早期康復(fù)治療對于急性腦卒中的療效以及炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年3月～2019年6月九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治且明確診斷為急性腦卒中的患者51例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組26例和對照組25例。所有患者診斷符合全國腦血管病學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)CT和MRI診斷結(jié)果確診[5]。其中觀察組男17例，女9例;腦梗死18例，腦出血8例;平均（58.67±8.32）歲。對照組男17例，女8例;腦梗死19例，腦出血6例;平均（57.40±9.37）歲。兩組患者的性別構(gòu)成比、病變類型以及平均年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對照組患者入院后均于神經(jīng)內(nèi)科接受常規(guī)抗炎、擴(kuò)容等藥物治療和護(hù)理。對照組在病情穩(wěn)定1周后于康復(fù)科行康復(fù)治療，而觀察組在病情穩(wěn)定24 h后隨即進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。具體康復(fù)治療方案如下：（1）對所有患者在康復(fù)治療前展開康復(fù)知識宣講，包括介紹整個(gè)康復(fù)流程、實(shí)施的康復(fù)訓(xùn)練和醫(yī)患配合過程，進(jìn)而提高患者依從性，降低其對康復(fù)過程的恐懼。（2）依據(jù)患者個(gè)體情況給予Bobath康復(fù)技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練，包括：①握手法：外展患側(cè)拇指，前臂內(nèi)旋轉(zhuǎn)，四指不交叉并排被健側(cè)四指握住;②步行訓(xùn)練法：健側(cè)腿放于床上，側(cè)坐，直立后重心向患側(cè)傾斜并保持于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，康復(fù)師協(xié)助扶患側(cè)上肢，仰坐與床呈45°角。待腹部力量增強(qiáng)后，脫開康復(fù)師主動訓(xùn)練?？祻?fù)師左手抓住坐立患者患側(cè)腳趾，同時(shí)右手抓住患側(cè)腳后跟，引導(dǎo)患足做踝關(guān)節(jié)連續(xù)動作;最后在治療毛巾上行正常步態(tài)踝關(guān)節(jié)擺動和支撐訓(xùn)練。整個(gè)流程為：床上的良好肢體擺放-床上的運(yùn)動療法-臥位到坐位及坐位到臥位的訓(xùn)練-坐位平衡訓(xùn)練-從坐位到站立的訓(xùn)練-站立位平衡訓(xùn)練-步行訓(xùn)練。康復(fù)療程持續(xù)1個(gè)月后進(jìn)行指標(biāo)評價(jià)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損情況 ?采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表，即NHISS量表[6]。主要評價(jià)內(nèi)容有：意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運(yùn)動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙及忽視等指標(biāo)，對以上指標(biāo)進(jìn)行打分，綜合總分即為NHISS量表評分。NHISS評分0～5分為輕度，6～20分為中度，20分以上為重度神經(jīng)功能障礙。

1.3.2 患者的運(yùn)動功能情況 ?采用Fugl-Meyer評定量表，即FMA量表評估[7]。主要評價(jià)指標(biāo)有：上肢（坐位）、腕、手以及下肢（仰臥位）等的活動和反射活動評分，總分為100分，具體評分方法為：Ⅰ級：<50分，運(yùn)動障礙嚴(yán)重;Ⅱ級：50～84分，運(yùn)動障礙明顯;Ⅲ級：85～95分，中度運(yùn)動障礙;Ⅳ級：96～99分，輕度運(yùn)動障礙。

1.3.3 日常生活能力情況 ?采用改良Barthel指數(shù)評定量表，即MBI量表評估[8]。主要評價(jià)指標(biāo)有：吃飯、穿衣、修飾、用廁、洗澡、小便、大便、轉(zhuǎn)移（床-椅）、上樓梯和活動（步行）等是否依賴他人及程度，按0～100分值計(jì)算分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)越低，表示日常生活活動能力越差。0～40分為重度依賴;41～60分為中度依賴;61～99分為輕度依賴;100分為無需依賴。

1.3.4 炎癥因子情況 ?評價(jià)治療前與治療4周后的血清TNF-α、IL-1β和MCP-1等炎癥指標(biāo)的變化。TNF-α、IL-1β和MCP-1均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，試劑盒購自美國R&D公司，所有步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療前后NHISS、FMA及MBI量表評分比較

觀察組和對照組干預(yù)前的神經(jīng)功能缺損評分、運(yùn)動能力評分和日常生活能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而干預(yù)后觀察組的神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，運(yùn)動能力和日常生活能力均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者康復(fù)治療4周后血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比較

治療前觀察組和對照組血清TNF-α、IL-1β及MCP-1比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組以上炎癥因子較治療前及治療后對照組比較均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)腦卒中已躍居為中國居民首要死因，嚴(yán)重威脅全民身心健康[9]。而急性腦卒中具有起病急、易死亡且致殘率極高等特點(diǎn)，更具威脅。目前臨床常規(guī)藥物治療并不能使得患者痊愈，而康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用已經(jīng)被證實(shí)在腦卒中患者中具有顯著效果。部分研究證明已存后遺癥的腦卒中患者若未得到及時(shí)康復(fù)治療，會產(chǎn)生廢用綜合征，但康復(fù)干預(yù)可修復(fù)部分運(yùn)動損傷[10]。但目前因?yàn)榭祻?fù)干預(yù)尚處于起步階段，而臨床醫(yī)生主要解決患者急性期的生命健康，即使了解康復(fù)的醫(yī)生也只是提出康復(fù)訓(xùn)練的建議，并不會為患者安排詳細(xì)的康復(fù)治療計(jì)劃，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，致使康復(fù)醫(yī)學(xué)并沒有發(fā)揮出自己的全部價(jià)值。對于腦卒中患者在何時(shí)間點(diǎn)實(shí)施康復(fù)介入產(chǎn)生的臨床效果最佳，以及康復(fù)治療對在急性腦卒中扮演重要角色的炎癥反應(yīng)有何影響，機(jī)制如何，目前并無定論。

本研究通過對急性腦卒中患者分組，分別接受不同時(shí)間點(diǎn)的康復(fù)治療，以觀察臨床效果和對炎癥指標(biāo)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定24 h即實(shí)施干預(yù)相較在患者病情穩(wěn)定1周后實(shí)施康復(fù)干預(yù)取得的臨床效果更佳。具體表現(xiàn)在早期干預(yù)患者神經(jīng)功能缺損情況較好，患者運(yùn)動能力和日產(chǎn)生活能力更好。張紹紅等[11]及高東升等[12]也證實(shí)早期康復(fù)干預(yù)相較常規(guī)時(shí)間康復(fù)干預(yù)可加速腦卒中患者偏癱肢體功能恢復(fù)，但這些研究并未評估患者神經(jīng)功能損傷情況以及血清炎癥因子變化，而這些因素卻是評估腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵因子。此外，廖國萍等[13]在腦卒中類型之一的急性腦梗死患者中發(fā)現(xiàn)，利用護(hù)理康復(fù)干預(yù)可減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷和神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，但該研究并未明確干預(yù)時(shí)間點(diǎn)。急性腦卒中大多數(shù)類型為缺血性，而缺血缺氧產(chǎn)生的腦部神經(jīng)炎癥反應(yīng)是腦卒中重要的病理進(jìn)程，如何控制炎癥反應(yīng)以及炎癥控制程度已經(jīng)成為治療和評估腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵因素[14]。除了神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，研究還證實(shí)腦卒中可誘導(dǎo)外周血急性炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-1β及MCP-1等細(xì)胞因子在腦卒中患者中表達(dá)異常上調(diào)，并與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[15]。而神經(jīng)系統(tǒng)和外周血炎癥反應(yīng)間的聯(lián)系可能協(xié)同誘發(fā)了腦卒中患者嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。除外藥物控制，康復(fù)治療或可一定程度改善患者炎癥反應(yīng)，本研究發(fā)現(xiàn)證實(shí)了這一假說?？祻?fù)干預(yù)，尤其是早期康復(fù)干預(yù)的患者血清TNF-α、IL-1β以及MCP-1濃度下降幅度更大。李江坤等[16]發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)介入可降低急性腦卒中患者血清CRP水平，促進(jìn)炎癥反應(yīng)吸收。以上結(jié)果提示早期的康復(fù)介入可通過減輕急性腦卒中炎癥反應(yīng)水平，進(jìn)而改善患者的神經(jīng)損傷和機(jī)體功能。

綜上所述，本研究初步證實(shí)在急性腦卒中患者中，患者病情穩(wěn)定24 h即采取康復(fù)干預(yù)治療可顯著改善患者運(yùn)動能力和生活能力，并降低炎癥反應(yīng)，這一結(jié)論或可應(yīng)用至急性腦卒中臨床診療路徑中。

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（收稿日期：2019-11-25）