靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用分析

徐芳芳 吳霞云 方紅龍

[摘要] 目的 探討靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差在膿毒癥休克患者液體復(fù)蘇中的作用。 方法 選取2017年1～12月在我院進(jìn)行膿毒癥休克治療的78例患者作為研究對(duì)象。依據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)測(cè)定時(shí)的Pcv-aCO2（6 mmHg）值作為臨界值，將患者分為A組（低Pcv-aCO2組）與B組（高Pcv-aCO2組），各39例。分別對(duì)兩組患者復(fù)蘇前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分及臨床治療效果進(jìn)行評(píng)估并比較。 結(jié)果 兩組患者復(fù)蘇前的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），B組復(fù)蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組（P<0.05），而兩組復(fù)蘇后的MAP、CVP及ScvO2水平無顯著差異（P>0.05）;B組復(fù)蘇后的APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均高于A組（P<0.05）;B組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均高于A組（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行治療的過程中，可將靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差作為對(duì)其液體復(fù)蘇效果進(jìn)行有效評(píng)估的重要指標(biāo)，對(duì)其治療及預(yù)后評(píng)估具有至關(guān)重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差;膿毒癥休克;液體復(fù)蘇;血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R631.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）24-0024-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of carbon dioxide partial pressure difference between arteries and veins in fluid resuscitation in the patients with septic shock. Methods A total of 78 patients who were treated with septic shock in our hospital from January to December 2017 were selected as the subjects of this study. Patients were divided into group A （low Pcv-aCO2 group） and group B （high Pcv-aCO2 group） based on the Pcv-aCO2 （6 mmHg） value at the time of resuscitation determination， with 39 cases in each group. Hemodynamic indices， APACHEⅡ and SOFA scores， as well as clinical treatment effects before and after resuscitation were evaluated and compared between the two groups. Results There were no significant differences in hemodynamic parameters before shock between the two groups of patients（P>0.05）. HR and Pcv-aCO2 in group B were higher than those in group A after shock（P<0.05）， and there was no significant difference in MAP， CVP and ScvO2 levels between the two groups after shock（P>0.05）; the APACHEⅡ and SOFA scores in group B after resuscitation were higher than those in group A（P<0.05）; the mechanical ventilation time， length of ICU stay and mortality were higher in group B than in group A（P<0.05）. Conclusion In the course of treatment for the patients with septic shock， the partial pressure difference of carbon dioxide between the arteries and veins can be used as an important indicator to effectively evaluate the fluid resuscitation effect， which is of vital importance for its treatment and prognosis evaluation.

[Key words] Static artery carbon dioxide partial pressure difference; Septic shock; Fluid resuscitation; Hemodynamic index

在目前的臨床治療中膿毒癥是由于感染性疾病而引發(fā)的全身炎癥的一種綜合反應(yīng)，其主要的臨床表現(xiàn)為低體溫、發(fā)熱、白細(xì)胞降低或升高，心率加快及呼吸增快等[1]。感染性休克是膿毒癥患者病情嚴(yán)重時(shí)的主要臨床表現(xiàn)，近年來，感染性休克及膿毒癥患者的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，有關(guān)研究證實(shí)，感染性休克的嚴(yán)重程度與患者的預(yù)后緊密相關(guān)[2-3]。外周組織中產(chǎn)生的二氧化碳大多是通過靜脈進(jìn)行清除的，因此，靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）是靜脈中血流量充足的關(guān)鍵性指標(biāo)，同時(shí)也會(huì)被作為對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇輔助治療的重要輔助參數(shù)，能夠?qū)颊咴谶M(jìn)行液體復(fù)蘇過程中的微循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行有效的動(dòng)態(tài)評(píng)估[4-5]。本研究通過對(duì)膿毒癥休克患者的靜動(dòng)脈分壓差進(jìn)行檢測(cè)，從而能夠?qū)颊叩牟∏橐约邦A(yù)后情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月在我院進(jìn)行膿毒癥休克治療的78例患者作為研究對(duì)象。依據(jù)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)測(cè)定時(shí)的Pcv-aCO2（6 mmHg）值作為臨界值，將患者分為A組（低Pcv-aCO2組）與B組（高Pcv-aCO2組），各39例。A組中，男21例，女18例，年齡36～79歲，平均（53.9±13.8）歲，感染部位：腹腔11例，肺部19例，尿路9例;B組中，男23例，女16例，年齡35～78歲，平均（53.6±13.5）歲，感染部位：腹腔13例，肺部18例，尿路8例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）所有患者均存在感染性休克，且感染休克發(fā)生在24 h之內(nèi);（3）兩組患者均知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前已接受過體液復(fù)蘇治療的患者;（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重病變的患者;（3）存在急性心肌梗死或心肌炎患者;（4）入院24 h死亡或進(jìn)入不可逆臨終狀態(tài)的患者。兩組患者的基本資料無顯著差異（P>0.05），同時(shí)獲得倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受經(jīng)鎖骨靜脈或頸內(nèi)靜脈的深頸靜脈穿刺，并將雙腔抗感染中心靜脈導(dǎo)管置入其中，留置導(dǎo)尿管進(jìn)行尿量的檢測(cè)，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，同時(shí)與心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連接，對(duì)患者的呼吸頻率、體溫、心率、中心靜脈壓（CVP）及平均動(dòng)脈壓（MAP）等指標(biāo)進(jìn)行密切關(guān)注，依據(jù)感染性休克及膿毒癥相關(guān)的治療標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的體液復(fù)蘇，進(jìn)而達(dá)到促使患者復(fù)蘇的目的。6 h早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）的具體方法為：中心靜脈壓維持在8～12 mmHg，中心靜脈氧飽和度≥70%，尿量≥0.5 mL/（kg·h），平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg。若患者在復(fù)蘇后6 h EGDT仍未達(dá)標(biāo)，則可給予患者血管活性藥物，如去甲腎上腺素進(jìn)行治療。同時(shí)依據(jù)膿毒癥的相關(guān)指南，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、血糖的檢測(cè)與控制、器官功能保護(hù)、機(jī)械通氣的合理支持及深靜脈血栓有效預(yù)防等相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 檢測(cè)并記錄兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo) ?主要包含MAP、心率（HR）、CVP、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及Pcv-aCO2等指標(biāo)。

1.3.2 評(píng)估并比較兩組患者復(fù)蘇前后的相關(guān)評(píng)分 ?在復(fù)蘇前及復(fù)蘇后6 h對(duì)兩組患者的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（APACHEⅡ評(píng)分）及全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)系統(tǒng)（SOFA評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估比較[7]，其中APACHEⅡ評(píng)分量表主要由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分三部分組成，最后的得分為三者之和。SOFA評(píng)分主要對(duì)患者的呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟的狀況進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)得分為0～4分，總分為各項(xiàng)之和，得分越高表明患者的身體狀況相對(duì)較差。

1.3.3 觀察并記錄兩組患者的治療效果 ?主要包含機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)蘇前后血流動(dòng)力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者復(fù)蘇前的血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異（P>0.05），B組復(fù)蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組（P<0.05），而兩組復(fù)蘇后的MAP、CVP及ScvO2水平無顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者復(fù)蘇前后各項(xiàng)評(píng)分比較

復(fù)蘇前兩組患者的APACHEⅡ及SOFA評(píng)分無顯著差異（P>0.05），B組復(fù)蘇后的APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均高于A組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療情況比較

B組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及病死率均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒癥休克患者具有相對(duì)較高的死亡率，在臨床中大多采用早期液體復(fù)蘇的方式對(duì)其進(jìn)行治療。導(dǎo)致休克產(chǎn)生的主要原因是由于灌注不足而促使組織細(xì)胞出現(xiàn)缺氧缺血及無氧代謝等的情況，早期的液體復(fù)蘇是對(duì)其進(jìn)行治療的主要方案，采用早期液體復(fù)蘇能夠促使組織細(xì)胞灌注的情況得到明顯改善，使缺氧及缺血情況得到糾正，進(jìn)而挽救其組織細(xì)胞功能[9-10]。在目前的治療中主要是通過動(dòng)態(tài)以及定量指標(biāo)的指導(dǎo)而進(jìn)行，因此，ScvO2及PcvaCO2等氧代謝指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)治療的過程中具有至關(guān)重要的作用[11]。相關(guān)研究表明，靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差與患者的預(yù)后情況具有一定的相關(guān)性，特別是血液在流經(jīng)組織器官時(shí)由細(xì)胞代謝而形成的二氧化碳分壓，在中心靜脈血與動(dòng)脈中的差值標(biāo)準(zhǔn)不足5 mmHg，由此表明，二氧化碳產(chǎn)生清除或增加情況相對(duì)較低[12-13]。導(dǎo)致感染性休克出現(xiàn)的主要原因?yàn)檠装Y因子的有效釋放，促使組織細(xì)胞處于高代謝的情況，進(jìn)而導(dǎo)致二氧化碳增加，與此同時(shí)，由于休克而導(dǎo)致的循環(huán)異?；蚪M織器官灌注不充分，進(jìn)而導(dǎo)致二氧化碳清除顯著減弱，最終促使靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差顯著增加[14]。

本研究中，經(jīng)過對(duì)兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)顯示：B組復(fù)蘇后的HR、Pcv-aCO2均高于A組（P<0.05），而兩組復(fù)蘇后的MAP、CVP以及ScvO2水平無顯著差異（P>0.05）。由此可見，采用液體復(fù)蘇的方法能夠促使患者的相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善，在對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的過程中，若患者的靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差達(dá)標(biāo)，則表明其預(yù)后的情況相對(duì)較好。因此，靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差能夠?qū)颊叩念A(yù)后情況進(jìn)行有效評(píng)估[15]。ScvO2能夠反映患者全身的氧代謝情況，是對(duì)患者休克復(fù)蘇情況進(jìn)行有效評(píng)估的重要指標(biāo)，依據(jù)相關(guān)研究證實(shí)，經(jīng)過液體復(fù)蘇治療后ScvO2>0.70的患者病死率顯著降低[16]。但是ScvO2>0.70并不能表明患者的組織不缺氧，可能與不良預(yù)后情況存在一定的相關(guān)性，當(dāng)出現(xiàn)氧輸送下降并且氧利用障礙的情況時(shí)，組織細(xì)胞內(nèi)依然存在缺氧的情況，此時(shí)的ScvO2含量仍然大于0.70[17]。因此，當(dāng)ScvO2>0.70時(shí)，可以利用其他指標(biāo)來判定組織灌注不足的情況，患者在休克時(shí)組織灌注不足及細(xì)胞缺氧缺血的情況會(huì)導(dǎo)致無氧代謝，從而促使CO2及乳酸的產(chǎn)生顯著增加，排除障礙，因此可將Pcv-aCO2作為進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)的指導(dǎo)指標(biāo)[18-19]。在本研究中經(jīng)過對(duì)兩組患者各項(xiàng)評(píng)分以及治療效果的比較發(fā)現(xiàn)：B組復(fù)蘇后的APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均高于A組（P<0.05）;B組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間以及病死率均高于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見，低Pcv-aCO2的患者其機(jī)械通氣時(shí)間以及ICU住院時(shí)間明顯縮短，并且其病死情況顯著降低。因此，通過Pcv-aCO2水平能夠?qū)δ摱景Y休克患者液體復(fù)蘇的效果進(jìn)行有效評(píng)估，進(jìn)而利于對(duì)患者治療方案的選擇以及實(shí)施，利于患者預(yù)后[20-21]。與傳統(tǒng)氧代謝指標(biāo)比較，Pcv-aCO2能夠?qū)M織血流灌注的情況進(jìn)行準(zhǔn)確且快速反應(yīng)，同時(shí)能夠反映CO的變化情況，并且中心靜脈導(dǎo)管的放置相對(duì)簡(jiǎn)單，取樣較為方便。

綜上所述，對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行治療的過程中，可將靜動(dòng)脈二氧化碳分壓差作為對(duì)其液體復(fù)蘇效果進(jìn)行有效評(píng)估的重要指標(biāo)，對(duì)于其治療以及預(yù)后評(píng)估具有至關(guān)重要的作用。

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（收稿日期：2019-10-18）