體質(zhì)量指數(shù)對(duì)宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響

陳澤偉 許雪芬 郭和鋒 彭遜

【摘要】 目的 探討體質(zhì)量指數(shù)（BMI）對(duì)宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響。方法 90例進(jìn)行放化療治療的宮頸癌患者， 依據(jù)BMI分為超重組（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常組（BIM<24 kg/m2， 52例）。所有患者均行錐形束CT（CBCT）掃描。比較兩組患者校正前后三維方向 [左右方向（X軸）、 頭腳方向（Y軸）、腹背方向（Z軸）]擺位誤差。結(jié)果 校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、 Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm，?差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、 Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 宮頸癌放化療患者若超重則X、Y、Z軸方向誤差較高， 放療中應(yīng)考慮患者體型， 結(jié)合CBCT圖像引導(dǎo)技術(shù)校正變化誤差可減少擺位誤差， 研究?jī)r(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 體質(zhì)量指數(shù);宮頸癌;放化療;擺位誤差;擺位修正率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.028

宮頸癌屬于原發(fā)于子宮頸部位的惡性腫瘤， 在中年女性群體發(fā)病率較高， 早期無明顯癥狀體征， 逐漸發(fā)展可能引起陰道流血、排液等[1]。目前臨床治療中晚期宮頸癌可采用同步放化療， 而隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步， 如今放療采用調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃， 確保降低小腸、直腸、膀胱等位置放射劑量， 減少放療并發(fā)癥發(fā)生， 保證高安全性[2]。放療計(jì)劃分次進(jìn)行， 劑量梯度需確保精確的放療擺位獲得最佳療效， 因此需重視擺位誤差的監(jiān)測(cè)， 而由于體型差異對(duì)擺位誤差影響較大， 需重視對(duì)不同體型患者的圖像引導(dǎo)校正[3]。BMI作為區(qū)分患者體型的依據(jù)， 可加強(qiáng)對(duì)不同BMI患者的放療擺位誤差， 為校正提供可靠依據(jù)。為此， 本次研究對(duì)BMI對(duì)宮頸癌放化療患者擺位誤差的影響進(jìn)行了探討， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12期間本院90例進(jìn)行放化療治療的宮頸癌患者， 均經(jīng)手術(shù)病理活檢確診， KPS≥70分， BMI18.5～27 kg/m2。患者均知曉本次研究?jī)?nèi)容及目的， 且自愿簽署知情同意書。將患者依據(jù)BMI分為超重組（BIM≥24 kg/m2， 38例）和正常組（BIM<24 kg/m2， 52例）。超重組年齡22～66歲， 平均年齡（50.16±10.71）歲;宮頸鱗癌30例， 宮頸腺癌8例。正常組年齡22～66歲， 平均年齡（50.44±10.82）歲;宮頸鱗癌41例， 宮頸腺癌11例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。排除其他器質(zhì)性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者， 放化療禁忌證患者等[4]。

1. 2 方法 所有患者均行CBCT掃描。圖像采集前引導(dǎo)患者做好準(zhǔn)備， 如充盈膀胱以及腸道準(zhǔn)備。采用真空袋固定雙下肢方式， 協(xié)助患者取仰臥位， 頭枕B型塑料頭枕， 肩背部放松， 緊貼平面， 雙手放于胸前， 肘部自然下垂， 雙腿呈解剖標(biāo)準(zhǔn)體位， 真空袋沿臀部生理弧線包裹至腳底塑形固定， 指導(dǎo)患者盡可能采用胸式呼吸。采用PHILIPS Brilliance Big Bore 大孔徑模擬機(jī)進(jìn)行模擬定位， 掃描范圍為全腹部及盆腔， 層厚5 mm， 層距5 mm， 分辨率512×512。將采集數(shù)據(jù)傳輸至Eclipse 10.0治療計(jì)劃系統(tǒng)， 由醫(yī)生在圖像上進(jìn)行靶區(qū)勾畫及計(jì)劃制定， 參照美國(guó)腫瘤放射治療工作組（RTOG）報(bào)告及專家共識(shí)進(jìn)行靶區(qū)及危及器官勾畫。最后將治療計(jì)劃與CT定位圖像傳輸至瓦里安TrueBeam加速器的OBI系統(tǒng)。

患者擺位后， 首次放療前行CBCT掃描， 獲得圖像與計(jì)劃CT圖像自動(dòng)匹配， 促使腫瘤靶區(qū)及附近器官結(jié)構(gòu)匹配， CBCT圖像與計(jì)劃CT圖像矢狀位、冠狀位、橫斷位骨性標(biāo)記、靶區(qū)腫瘤高度重疊， CBCT圖像計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、腫瘤靶區(qū)（GTV）對(duì)整個(gè)腫瘤輪廓包繞， 完成后獲得X軸、Y軸、Z軸擺位誤差， 依據(jù)差值進(jìn)行治療床移位， 再行CBCT掃描， 獲得與計(jì)劃CT圖像自動(dòng)匹配， 獲得另外一組X軸、Y軸、Z軸擺位誤差。每周均在擺位誤差校正前后掃描兩次， 掃描8～14次。同步化療方案選擇順鉑40 mg/m2， 每周1次， 共治療4～6個(gè)周期。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者校正前后三維方向（X軸、Y軸、Z軸）擺位誤差。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

近年來我國(guó)加強(qiáng)對(duì)婦科腫瘤疾病的篩查， 對(duì)宮頸癌檢出率逐漸提升， 但大多數(shù)患者已發(fā)展至中晚期， 難以采取根治術(shù)治療， 需采取放化療治療[5]。如今同步放化療方案在宮頸癌治療中受到重視， 其中體外放療技術(shù)包含常規(guī)放療和精確放療， 隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步， 三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療及圖像引導(dǎo)放療等精確放療技術(shù)得到推廣， 能夠減少腫瘤靶區(qū)外放射劑量， 避免損害正常器官及組織， 保證放療安全性。而且精確放療能夠促使高劑量分布區(qū)形狀與靶區(qū)形狀在三維方向一致， 提高靶區(qū)的放射劑量， 保證治療效果[6]。而且圖像引導(dǎo)放療能夠進(jìn)一步提高放療精確性， 但易受到瘤體和體內(nèi)器官移動(dòng)、設(shè)備精度等因素產(chǎn)生擺位誤差， 即擺位誤差大小影響放療安全性[7]。擺位誤差主要是指靶區(qū)與照射野的位置關(guān)系中所有不確定因素的綜合， 如人體擺位體位變化、數(shù)據(jù)傳輸誤差、劑量測(cè)量誤差等。如今科學(xué)技術(shù)及治療方案完善， 儀器設(shè)備精確度增加， 降低數(shù)據(jù)傳輸誤差、劑量測(cè)量誤差， 如將加速器與影像系統(tǒng)整合在儀器， 依據(jù)影像系統(tǒng)引導(dǎo)放療， 可實(shí)施監(jiān)測(cè)靶區(qū)與正常組織的位移誤差， 并進(jìn)行校正， 提高病灶局控率。放療中需明確CTV、GTV及PTV， GTV為原發(fā)腫瘤區(qū)域， CTV包括子宮、部分陰道及原發(fā)腫瘤區(qū)域及髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前淋巴結(jié)等區(qū)域和其周圍組織， 部分患者包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)。PTV為CTV 邊界在三維上均勻外擴(kuò)0.5～1.0 cm。影像系統(tǒng)引導(dǎo)放療可減少GTV到PTV的外放邊界。目前在放療中， 主要基于骨性標(biāo)志的自動(dòng)配準(zhǔn)保證精確性， 但以后與靶區(qū)及器官的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致骨性結(jié)構(gòu)相對(duì)位置發(fā)生偏移， 同時(shí)不含骨組織區(qū)域難以采用骨性配準(zhǔn)[8]。

為降低擺位誤差， 需加強(qiáng)對(duì)影響因素的研究， 根據(jù)相關(guān)研究可知， 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、體型、皮膚體表標(biāo)記線粗細(xì)不同等均為常見因素， 其中指導(dǎo)患者采取胸式呼吸， 精確皮膚體表標(biāo)記線粗細(xì)不可預(yù)防相應(yīng)影響因素干擾， 但體型差異難以直接調(diào)整， 而且患者體質(zhì)量不斷變化， 需重視對(duì)患者的體型分析。宮頸癌患者多伴隨營(yíng)養(yǎng)攝入不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失的情況， 導(dǎo)致放化療期間體重變化， 繼而影響放療擺位誤差， BMI作為估計(jì)人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)， 可間接反應(yīng)皮下脂肪厚度。本次研究結(jié)果顯示， 校正前， 超重組X軸擺位誤差（2.85±0.52）mm、Y軸擺位誤差（3.11±0.82）mm、Z軸擺位誤差（2.66±0.57）mm均顯著高于正常組的（2.12±0.33）、（2.65±0.73）、（2.08±0.32）mm， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;校正后， 兩組X軸、Y軸及Z軸的擺位誤差比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此提示體型對(duì)放療擺位誤差的影響較大， 但無論超重還是正常均伴隨擺位誤差， 因此需重視校正， 降低誤差。超重患者躺下時(shí)體表皮膚牽拉較明顯， 尤其腹部脂肪厚及皮膚松弛患者較大， 因此躺下時(shí)應(yīng)端坐在治療床中間再躺下， 盡可能減少身體左右移動(dòng)產(chǎn)生的牽拉問題。超重患者呼吸明顯， 呼吸運(yùn)動(dòng)后在體表產(chǎn)生的幅度比正常體型大， 可采取淺式呼吸、胸式呼吸， 且呼吸盡量平穩(wěn)。此外與體重正常患者相比， 超重患者定位、擺位過程中對(duì)骨性標(biāo)志的束縛較差， 而且隨著同步放化療導(dǎo)致體重逐漸降低， 等中心位置在體表的標(biāo)識(shí)點(diǎn)相對(duì)容易發(fā)生位移。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn) [4] 中結(jié)果[擺位誤差糾正后靶區(qū)外放邊界（MPTV）分別為0.925、1.353、0.440 mm， 擺位誤差糾正前和糾正后腫瘤中心點(diǎn)移動(dòng)距離分別為（8.890±7.222） mm和（1.021±1.075） mm， CBCT糾正后擺位誤差范圍較糾正前顯著減少（P<0.05）。]相近， 均提示校正前宮頸癌擺位誤差明顯， 需重視CBCT校正降低擺位誤差， 提高治療效果。本次研究存在不足， 缺乏對(duì)BMI<18.5 kg/m2或>27 kg/m2患者放療擺位誤差的研究， 需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍。

綜上所述， 宮頸癌患者放化療是保證腫瘤細(xì)胞滅殺的有效措施， 為保證放療精確性需控制擺位誤差， 而BMI對(duì)擺位誤差影響較大， 尤其超重患者擺位誤差較高， 需依據(jù)患者體質(zhì)量指數(shù)做好針對(duì)性校正， 提高局控率， 保證療效。

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[收稿日期：2020-04-20]