維持性血液透析患者雙側手握力現(xiàn)狀分析

毛婕妤,傅 榮,殷貴蘭

(1. 南京大學醫(yī)學院,江蘇 南京,210093;南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 2. 血液凈化室; 3. 內科， 江蘇 南京,210008)

握力指單手握緊后產生的力量總和，被視為體現(xiàn)肌肉質量的常用指標。除此之外，手是人體非常重要的功能器官，擔負著完成精細活動的任務，因此握力的降低對日常功能的影響也不容忽視。目前許多研究也證明握力還與人體許多其他的功能狀態(tài)有著緊密聯(lián)系。維持性血液透析患者由于蛋白質能量浪費，手握力降低發(fā)生率較高，導致患者生存質量下降。患者一側肢體常有造瘺，該側肢體由于種種原因，易因為使用較少而出現(xiàn)廢用。本研究旨在探索維持性血液透析患者雙側力量的現(xiàn)狀，并分析其與正常握力之間的差距，為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年10月—2020年1月在醫(yī)院血液透析室進行透析的患者。入選標準：①規(guī)律血液透析治療3個月及以上的患者；②年齡>18歲；③無上肢殘疾和手部使用禁忌癥，可以進行握力測量；④造瘺已成熟1年以上，無相關并發(fā)癥；⑤同意參加研究。排除標準：①上肢有功能障礙者；(②有心腦血管、神經疾病等不能進行測試者；③有嚴重認知障礙者。

同時選取非血液透析患者的患者家屬作為比照，入選標準：①無上肢殘疾和手部使用禁忌癥，可以進行握力測量；②同意參加研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： ①一般資料：年齡、性別、透析方式、透析齡等；②手握力：采用EH101型電子握力器(廣東香山衡器集團股份有限公司)，在受試者透析前進行測試。測試前向受試者解釋握力計的使用方法。受試者采用標準化握力測量指南體位[1]，即受試者采坐姿，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內收中立位，屈肘90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15°尺偏。給出測試開始口令后，受試者以最快速度將握力加至最大并維持，直到不能再繼續(xù)施力為止。本研究測試雙手握力，每只手測量3次取最大值，每2次測試之間間隔5 min。

1.2.2 調查方法： 由研究者本人對符合納入標準的患者、家屬進行調查和測試，測試內容已經過醫(yī)院倫理委員會同意。所有數(shù)據收集和測試前均先由研究者向患者解釋研究目的，并征得患者同意。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件，計量資料偏態(tài)分布數(shù)據以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[P50(P25,P75)]表示，采用Mann-Whitney U檢驗比較各對象、各側之間的握力差異，并采用Pearson相關分析和Spearman相關分析探索握力的影響因素。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共106例患者參與調查，女38(35.85%)例，男68(64.15%)例；年齡26～91歲，透析年限3～112個月。6例位多囊腎，3例感染性腎病，6例高血壓腎病，3例過敏性紫癜性腎病，10例狼瘡腎炎，3例膜性腎病，24例腎小球腎炎，35例糖尿病腎病，5例血管性腎病，3例IgA腎病，8例原因不明。共63例家屬參與調查，女24(38.10)例(38.1%)，男39(61.90%)例，年齡27～71歲?；颊吲c家屬年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 握力情況

為了防止干擾，數(shù)據分析過程中去除了沒有使用造瘺或造瘺側在優(yōu)勢手的患者。3例女性患者的優(yōu)勢手為左手，其余患者的優(yōu)勢手均為右手。所有患者優(yōu)勢手(非造瘺側)的握力中位數(shù)為25.20(19.15，32.80)kg，造瘺側握力中位數(shù)22.40(16.38，30.23)kg。家屬組優(yōu)勢手握力中位數(shù)為28.00(22. 20，33.70)，非優(yōu)勢手握力中位數(shù)26.10(21.20，32.60)?；颊吲c對照組的非優(yōu)勢側手之間握力比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1和表2。性別、年齡是患者雙手握力的影響因素(P<0.01)。見表3 。

表1 患者及家屬優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手握力比較[P50(P25,P75)] kg

表2 患者與家屬同側握力比較[P50(P25,P75)] kg

表3 患者握力影響因素的單因素分析

3 討論

3.1 維持性血液透析患者的握力水平較低

握力主要由前臂外側肌群和手內在肌群的共同收縮活動而產生。由于握力本身也是來源于骨骼肌的力量，因此握力本身可以體現(xiàn)人體骨骼肌功能情況，也可提現(xiàn)神經的功能狀態(tài)。從人體特征來看，上肢肌肉的衰退速度要低于下肢，可能是因為上肢肌肉在日常生活中發(fā)揮更大的作用[2]，因此手握力的測量所體現(xiàn)出的上肢力量，能更好地反映日常活動情況。

一項對5個城市地區(qū)50萬名研究對象進行握力測量的研究[3]得出的我國成年人手握力均值為男性(32.6±0.06)kg，女性(19.9±0.05) kg，其值均高于本研究中的維持性血液透析患者。本研究與祝巍等[4]測量所得的造瘺手握力(26.73±8.81)kg數(shù)值相似。患者造瘺側和非造瘺側的握力數(shù)值有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，這可能是因為優(yōu)勢手與非優(yōu)勢手之間本身就因使用習慣而存在力量差異。在與家屬進行握力比較時可以得出，對于優(yōu)勢手也就是患者的非造瘺側手，2組握力并無顯著差異；而患者的造瘺側手與家屬同側手的握力差異顯著?？赡苁怯捎诨颊咴谌粘Ｉ钪杏幸庖?guī)避造瘺側的活動，導致造瘺側力量下降。

本研究中，性別、年齡是患者雙手握力的影響因素(P<0.01)。在以往文獻報道中，對于握力的預測，從客觀條件上，性別、年齡和手掌長度是握力的有效預測因子[5]。在整個生命歷程中，握力在成年早期會達到一個高峰[6]，而對于中年以上人群，手握力隨著年齡的增加呈現(xiàn)下降趨勢[7]，這可能是因為肌肉骨骼的強度和質量隨年齡逐漸下降，同時外周和中樞神經的傳導功能降低，肌肉收縮速度減慢，使包括手握力、手部靈活性等都受到影響[2]。一些疾病如腦卒中導致的偏癱，會同時影響患側和健側的握力[8]；糖尿病、關節(jié)炎等疾病也會導致手握力的下降[9]，同時也會受到諸如吸煙、悲傷情緒[10]的影響。

維持性血液透析患者握力下降常由蛋白質能量浪費引起，這是一種由慢性腎病患者的營養(yǎng)和代謝異常所組成的綜合征，常見于終末期腎臟疾病患者[11]。維持性血液透析患者常常伴有腎功能異常，更易因為貧血、缺乏運動等原因造成肌肉減少和力量下降。在透析患者中，中老年患者又是主要人群，本身就有肌肉水平的退化，握力減退則更加明顯。除了客觀消耗的因素，帶有動靜脈瘺的患者由于接受不能提重物等的建議，會有意識地控制該手的活動。造瘺一般選取患者的非優(yōu)勢手，所以造瘺一側肢體的使用頻率更明顯減少，導致握力下降。在本研究進行的過程中，許多患者也反映造瘺一側肢體會盡量不使用。針對這一點，應加強對患者的宣教，即不提重物不代表不能進行日?；顒樱瑢υ殳泜戎w也需要進行一些鍛煉。

3.2 了解患者握力情況的重要性

從整體功能上講，手部力量與日常生活中的各種活動有著密切聯(lián)系。手是維持身體穩(wěn)定的重要器官，日常生活中刷牙、穿衣、提物等也需要手部力量的參與。患者手握力下降，則意味著生活獨立性大大降低[7]。另外。目前已有多項研究證明，握力大小可與肌肉質量、老化程度等聯(lián)系在一起。握力的力量是由局部肌肉的生理橫斷面積決定的，骨骼肌的功能和含量體現(xiàn)了衰老和各種疾病的程度，并與增加殘疾的風險，甚至死亡率聯(lián)系在一起。握力已被證明與心血管疾病、腦卒中風險、2型糖尿病發(fā)生[12]相關。

人體骨骼肌含量能夠是人體營養(yǎng)狀況的重要體現(xiàn)，多種研究表明握力與營養(yǎng)狀況有著密切聯(lián)系[13]。日本的一項研究[14]證明，手部肌肉強度越強，大腦對數(shù)字符號等的處理加工速度也越快。另外還有一些其他的研究證明手握力的降低與中老年人的精神病風險增高[15]、認知功能降低相關。握力與抑郁狀態(tài)可能存在關系，可能是因為抑郁癥患者在握力測試中容易“不盡全力”[16]。因此，握力測試過程中，也可體現(xiàn)一部分患者目前的心理狀態(tài)。

由于握力的測試為力量測試，所以握力關聯(lián)性最強的還是肌肉、神經等組織的功能狀態(tài)。握力可以作為一種衡量全身肌肉力量的指標，如尿道括約肌[17]、呼吸肌[18]等。已有學者呼吁將握力評估作為老年人入院時的常規(guī)評估項目[19]。由于測量的便捷性和經濟型，增加握力的測量項目一般不會加大臨床負擔，但測試的結果卻能顯現(xiàn)出許多其他問題。因此建議將握力監(jiān)測作為維持性血液透析患者常規(guī)評估項目之一。

3.3 維持性血液透析患者提升握力的方法

提升握力，除了能增強上肢的活動功能以外，對全身功能改善、降低疾病風險也有重要意義。據研究[20]統(tǒng)計，每增加5 kg握力可以降低16%的總體死亡率，同時降低17%的心血管死亡率及9%的腦卒中風險。

目前常用的恢復握力的干預方法有功能任務實踐(FTP)、康復訓練、經皮神經電刺激法等[21]。在經皮神經電刺激法上，有研究證明可以讓患者在對患側進行經皮電刺激時可用健側手自行控制電刺激強度和頻率，來達到雙側手掌同步打開的目的，以得到最佳的治療效果。這一研究被認為是未來的研究方向。另外還有一種電腦上肢評估訓練系統(tǒng)(E-LINK)，與電腦游戲軟件結合，可用于上肢整體功能的恢復，也取得了良好的效果[22]。而國內對握力的鍛煉使用較多的是握力球或握力器，常用于術后功能鍛煉、增強血液循環(huán)預防血栓等，在一定程度上具有效果，但缺乏精準性和針對性。但需要注意的一點是，有時候患者手握力的客觀測量可能達到標準，但自身可能因為住院期間上肢使用較少、自我感知不充分等原因，仍認為自己的力量不足，不能勝任一些生活操作。如在康復過程中出現(xiàn)此種情況，則表明患者的手部功能仍未得到完全恢復，醫(yī)務人員要注意患者的心理疏導和自我感知的正確教育引導。在對肌肉施加各類刺激之外，膳食營養(yǎng)補充也需要引起重視。蛋白質攝入在肌肉健康中起著不可或缺的作用，尤其是老年人，每天攝入量應在1.0～1.2 g/kg，另外適量補充維生素D和礦物質元素，同樣有利于維持老年人的肌肉質量[23]。

綜上所述，維持性血液透析患者握力數(shù)值略低于國內正常成年人，造瘺側握力數(shù)值低于非造瘺側，造瘺側握力低于家屬組同側手，且有統(tǒng)計學意義。年齡、性別是維持性血液透析患者握力的影響因素。本研究樣本量較小，還需要進一步進行大樣本研究并增加更多影響因素的研究。。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。