老年住院患者營養(yǎng)不良輔助診斷指標(biāo)

龍艷紅 孫敏 楊曉琳 孫威 王越暉

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科，吉林 長春 130021；2天門市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科)

老齡化與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)，尤其是老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，導(dǎo)致一系列不良事件，如住院時(shí)間延長、醫(yī)院獲得性感染及死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后及生活質(zhì)量。但目前臨床上針對(duì)老年?duì)I養(yǎng)相關(guān)研究較少，營養(yǎng)篩查未充分開展，對(duì)于營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)和重視程度不夠，且診療不規(guī)范。本文應(yīng)用微營養(yǎng)評(píng)定法簡表(MNA-SF)對(duì)老年住院患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，以期明確目前老年住院患者營養(yǎng)現(xiàn)狀，進(jìn)一步探索其危險(xiǎn)因素以輔助診斷。

1 資料及方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年12月至2019年11月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院老年病科患者的臨床資料，最終入組311例，平均年齡(73.6±8.27)歲，其中男132例，女179例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)神志清楚；②病例資料完整；③同意入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷或意識(shí)障礙；②惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重腎功能不全。本研究獲得吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2研究分組 根據(jù)MNA-SF〔1〕，滿分14分，其中12～14分為正常營養(yǎng)狀態(tài)；8～11分存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；≤7分即具有營養(yǎng)不良。由于考慮營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良的病人均需要積極進(jìn)行營養(yǎng)支持，所以本研究將其分成營養(yǎng)正常組148例(≥12分)和非營養(yǎng)正常組163例(<12分)。其中營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)128例(41.16%)，營養(yǎng)不良35例(11.25%)。兩組年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)正常組與非營養(yǎng)正常組人口學(xué)資料比較〔n(%)〕

1.3數(shù)據(jù)收集及整理 (1)基線資料：性別、年齡及健康狀況(高血壓、糖尿病、胃腸道手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、腫瘤)；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查資料：白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(LYM)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(NEU)、血小板(PLT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、膽堿酯酶(CHE)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、白球比值(A/G)、前白蛋白(PAB)、視黃醇結(jié)合蛋白(RPB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)、鉀離子(K+)、鈉離子(Na+)、鈣離子(Ca2+)；(3)人體指標(biāo)測(cè)量：身高、體重、上臂圍(MAC)和腓腸肌圍(CC)及肱三頭肌皮褶厚度(TSF)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。Kolmogorov-Smirnov驗(yàn)證計(jì)量資料是否正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正后χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。并采用二元Logistic回歸分析，GraphPad Prism7.0軟件繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組健康狀況比較 兩組高血壓、胃腸道手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、腫瘤病史，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，糖尿病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 營養(yǎng)正常組與非營養(yǎng)正常組疾病資料比較〔n(%)〕

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 兩組HGB、LYM、CHE、ALB、TC、TG、LDL-C、FBG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 營養(yǎng)正常組與非營養(yǎng)正常組實(shí)驗(yàn)室檢查比較〔M(P25～P75〕

2.3兩組人體測(cè)量指標(biāo)比較 兩組MAC、CC、TSF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表4。

表4 兩組人體測(cè)量指標(biāo)比較

2.4Logistic回歸分析 HGB、TG、MAC、CC、TSF是營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表5 營養(yǎng)正常組與非營養(yǎng)正常組相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.5ROC曲線 MAC曲線下面積(AUC)為0.776，95%CI：0.725～0.827，P<0.001，理想閾值24.25 cm，敏感性為85.8%，特異性為58.9%；CC的AUC為0.742，95%CI：0.687～0.796，P<0.001，理想閾值29.75 cm，敏感性為83.8%，特異性54.6%；TSF的AUC為0.683，95%CI：0.624～0.742，P<0.001，理想閾值8.75 mm，敏感性為79.1%，特異性49.1%，見圖1。

圖1 MAC、CC、TSF ROC曲線

3 討 論

營養(yǎng)不良是指因營養(yǎng)攝入不足、過量或營養(yǎng)比例異常，與機(jī)體的營養(yǎng)需求不協(xié)調(diào)，因而導(dǎo)致身體狀況和精神狀態(tài)下降的臨床綜合征，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩方面〔2〕。高齡老年人和住院老年患者中，營養(yǎng)不良多以營養(yǎng)不足為主，表現(xiàn)為能量-蛋白質(zhì)缺乏或微量營養(yǎng)素缺乏。老年?duì)I養(yǎng)不良在老年人中發(fā)病率越來越高，尤其是老年住院患者，在住院期間，許多老年患者的營養(yǎng)攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其維持能量需求，增加營養(yǎng)不良甚至是死亡風(fēng)險(xiǎn)〔3,4〕。由于營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)及營養(yǎng)篩查工具不同，得到的營養(yǎng)不良發(fā)病率也各異。因此，探討MNA-SF與患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及人體測(cè)量指標(biāo)關(guān)系，分析影響老年?duì)I養(yǎng)狀況的可能危險(xiǎn)因素及具有診斷價(jià)值的指標(biāo)，對(duì)老年患者的早期診斷和輔助臨床治療具有重要意義。

目前營養(yǎng)篩查工具很多，MNA-SF是2001年由Rubenstein等〔1〕修訂，將原本用于初篩的6項(xiàng)問題，作為可以獨(dú)立運(yùn)用的營養(yǎng)評(píng)估工具，是EPSPN推薦營養(yǎng)篩查工具之一〔5〕。Kaiser等〔6〕在2009年對(duì)12個(gè)國家的醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的4 507名老年人營養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，得出營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)46.2%，營養(yǎng)不良率高達(dá)22.8%。Skipper等〔7〕采用循證方法分析，認(rèn)為MNA-SF更適用于老年患者的評(píng)估，具有較高的靈敏度及特異度，預(yù)測(cè)營養(yǎng)不良的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)98.7%〔1〕。本研究結(jié)果與國內(nèi)大部分研究結(jié)果一致〔8～10〕，該篩查方法在我院老年住院患者的適用性較好。MNA-SF營養(yǎng)篩查法具有操作簡單、無創(chuàng)傷、耗時(shí)較短、較高靈敏度及特異度等優(yōu)點(diǎn)，為患者營養(yǎng)狀況等級(jí)評(píng)分提供了標(biāo)準(zhǔn)，也為針對(duì)性支持治療提供了依據(jù)，可以被廣泛用于臨床工作中。

營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)因素較多，本研究顯示，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)受HGB、TG、MAC、CC及TSF等多種因素影響。貧血在老年人中常見，且隨著年齡的增長而增加〔11〕。國外研究發(fā)現(xiàn)，貧血可增加老年人發(fā)病率及死亡率，是死亡的預(yù)警信號(hào)〔12,13〕，是反映老年?duì)I養(yǎng)不良和老年?duì)I養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)〔14〕。本研究結(jié)果顯示，HGB是營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，可用于早期識(shí)別營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，與Demir等〔3〕研究一致。因此，對(duì)于老年住院患者應(yīng)重視對(duì)貧血的篩查，積極查找貧血原因，早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鐵、維生素B12、葉酸補(bǔ)充，改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥及死亡率〔15〕。傳統(tǒng)臨床營養(yǎng)分析顯示較高的TG是多種疾病的危險(xiǎn)因素，但本研究結(jié)果提示營養(yǎng)正常組較非營養(yǎng)正常組TG高，考慮TG降低可能提示營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此在老年患者使用貝特類藥物治療時(shí)應(yīng)避免TG下降過低，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)TG水平。

TSF是體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備較為客觀的指標(biāo)，MAC是反映皮下脂肪含量及肌肉質(zhì)量的重要指標(biāo)〔16〕，CC也是全身肌肉質(zhì)量的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，尤其對(duì)老年人或長期疾病的評(píng)估和監(jiān)測(cè)特別有用〔6〕。全球營養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)人發(fā)起的營養(yǎng)不良推薦將男性CC≤30 cm，女性≤29 cm定義為營養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)〔17〕。在目前沒有公認(rèn)的營養(yǎng)不良診斷指標(biāo)情況下，這些參數(shù)已被廣泛用于評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況〔18〕。Machado等〔19〕研究發(fā)現(xiàn)，MAC具有良好的敏感度，CC的特異度較高，他們對(duì)于營養(yǎng)不良預(yù)測(cè)各具優(yōu)勢(shì)。本研究與上述研究結(jié)果基本一致，但是CC的特異度較低，與以上研究結(jié)果存在差異。Allard等〔20〕認(rèn)為，MAC也是患者死亡預(yù)測(cè)的最佳人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果提示MAC、CC理想閾值分別在24.25 cm、29.75 cm時(shí)對(duì)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)較佳，因此對(duì)住院的老年患者可以考慮測(cè)量MAC、CC對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)做出判斷。

綜上，MNA-SF是老年住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的良好篩查工具。MAC、TSF、CC、HGB及TG是老年住院患者營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，其中MAC、TSF、CC對(duì)營養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)具有良好的診斷價(jià)值。以上3種人體測(cè)量指標(biāo)操作方便，易獲取，可較為真實(shí)反映老年患者的營養(yǎng)狀況，在基層臨床工作中可開展相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年住院患者營養(yǎng)不良的篩查，為早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良和指導(dǎo)臨床干預(yù)提供依據(jù)。國內(nèi)外大量臨床實(shí)驗(yàn)也表明，營養(yǎng)干預(yù)對(duì)于減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及再入院事件具有重大意義〔21,22〕。