不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中應(yīng)用

潘昌斌 陳靜

(1遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)麻醉科，貴州 遵義 563000；2遵義醫(yī)科大附屬醫(yī)院心內(nèi)科)

老年人隨著年齡增加，下肢會出現(xiàn)不同程度的病理性改變，加之對鈣質(zhì)吸收能力下降，導(dǎo)致老年人下肢易發(fā)生骨折，而老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，在發(fā)生髖部骨折后，老年患者3個月內(nèi)死亡風(fēng)險高于非髖部骨折〔1,2〕。因此臨床中盡早采取有效的手術(shù)治療，以降低老年骨折患者死亡率尤為重要，但老年患者圍術(shù)期麻醉風(fēng)險較高，因此臨床中選擇理想的麻醉方案，以保證患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證手術(shù)順利完成尤為關(guān)鍵〔3〕。神經(jīng)阻滯麻醉是目前臨床中公認(rèn)的對人體生命各項體征影響較小的一種麻醉方式，尤其對于老年患者而言效果更為顯著，而在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉因具有獨特優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用〔4,5〕。術(shù)前可能存在合并股骨頭壞死及髖部骨折等情況，因此無論選取何種麻醉體位麻醉會對患者造成不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，使患者飽受心理及生理上的損傷。右美托咪定是一種選擇性腎上腺素受體激動劑，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及降低應(yīng)激反應(yīng)作用，但臨床中對該藥的鎮(zhèn)痛作用尚有一定爭議性〔6,7〕。瑞芬太尼是較為經(jīng)典的阿片類強效鎮(zhèn)痛藥物，可彌補術(shù)中因麻醉不全而產(chǎn)生的疼痛弊端〔8〕。但目前臨床中針對應(yīng)用不同劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中相關(guān)報道較少。本研究比較不同劑量的右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。選擇2018年6月至2019年10月在遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者132例作為研究對象，納入患者或患者授權(quán)人均簽署知情同意書。其中男73例，女59例；年齡60～85歲，平均年齡(68.03±6.67)歲；體重指數(shù)15～25 kg/m2，平均(22.02±2.35)kg/m2；其中半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)63例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)69例；合并高血壓34例，糖尿病31例，冠心病22例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級，經(jīng)臨床影像診斷明確為股骨骨折，并符合關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)指征，無麻醉藥物過敏史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎衰竭者；②表達(dá)障礙或精神疾病者，不具認(rèn)知能力者；③穿刺部位出現(xiàn)破損、腫物及感染等；④合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病及心動過緩者；⑤凝血功能異常者。將132例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為4組，各33例。4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組一般資料對比

1.2麻醉方法 4組患者均行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前30 min靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031011，規(guī)格：1 ml:5 mg)0.06 mg/kg。入室后立即建立靜脈通道，常規(guī)檢測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血氧飽和度( SpO2)等各項生命體征，面罩吸氧，氧流量為4 L/min。局部浸潤麻醉下實施左側(cè)橈動脈穿刺置管，并連接GE工作站 B15 LOC 2 Channel檢測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。

A組為0.2 μg/kg·h右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml:200 μg)，B組為0.5 μg/kg·h右美托咪定、C組為0.8 μg/kg·h右美托咪定，D組為1.0 μg/kg右美托咪定，復(fù)合0.5 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)持續(xù)泵注，在10 min完成泵注后均以0.3 μg/kg·h右美托咪定持續(xù)泵注?；颊呔陟o脈用藥10 min后行腰骶叢阻滯麻醉，并于術(shù)前10 min停藥。使用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(生產(chǎn)廠家：深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號：S9)進(jìn)行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，此操作均由醫(yī)院具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成?；颊呷?cè)臥，患肢保持屈膝，于雙側(cè)髂嵴最高點連線正中旁開約5 cm處，將其作為阻滯穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾后，采用1%利多卡因(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020038，規(guī)格：5 ml:0.1 g)進(jìn)行局部浸潤麻醉，在超聲引導(dǎo)下找到L4棘突與關(guān)節(jié)突進(jìn)針，待回抽無血或腦脊液后將15 ml濃度為1%利多卡因及15 ml濃度為0.5%鹽酸羅哌卡因(山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090270，規(guī)格：10 ml:50 mg)注入，觀察藥液是否擴散。坐骨神經(jīng)麻醉則采用經(jīng)典的Labat入路，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線約中點處位置，尋找高回聲坐骨及上方稍高回聲坐骨神經(jīng)影像，以腓腸肌收縮和足背伸、跖屈為標(biāo)志，將10 ml濃度為1%利多卡因注入，觀察麻醉藥液擴散。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)。記錄4組患者入室時(T1)、神經(jīng)阻滯前(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)30 min時(T4)、術(shù)畢時(T5)的HR、平均動脈壓(MAP)。(2)鎮(zhèn)靜程度。記錄連接腦電雙頻譜指數(shù)檢測儀中患者T1～T5時間點的BIS值。(3)應(yīng)激指標(biāo)，分別抽取患者T1～T5時間點肘靜脈血3 ml，離心處理后，采用羅氏Cobas E601電化學(xué)發(fā)光儀檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗、單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué) 4組T1時間點MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組、C組、D組T4、T5時間點MAP均低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B及D組各時間點MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組T2、T3、T4、T5 HR均低于A組、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；4組T2、T3、T4、T5 HR均低于T1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

2.2鎮(zhèn)痛程度及應(yīng)激反應(yīng) 4組T1時間點BIS及Cor比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組T2、T3、T4、T5 BIS及Cor值均顯著低于A組、C組及D組(P<0.05)；4組T2、T3、T4、T5 BIS及Cor均顯著低于T1(P<0.05)。見表3。

表3 4組不同時間點BIS值對比

3 討 論

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有鎮(zhèn)痛效果好、對循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)點，此外該麻醉方式能夠避免全麻及椎管內(nèi)麻醉誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥弊端，因此被逐漸廣泛應(yīng)用于臨床老年下肢骨折手術(shù)治療中〔9,10〕。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有刺激大、手術(shù)位置高、應(yīng)激損傷大等特點，因此臨床中選擇適宜的麻醉方案，以保證麻醉效果的同時，維持患者術(shù)中各項指標(biāo)的穩(wěn)定，保障手術(shù)順利完成尤為關(guān)鍵〔11〕。

本研究結(jié)果說明0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5 μg/kg瑞芬太尼麻醉利于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，具有良好維持鎮(zhèn)靜的作用。分析其原因為右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)興奮，減少內(nèi)源性阿片物質(zhì)的釋放，起到良好鎮(zhèn)靜作用，且該藥對患者呼吸功能影響較小〔12,13〕。

瑞芬太尼屬于一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，能夠在短時間內(nèi)迅速起效，是臨床中常見麻醉藥物〔14〕。研究中采用的0.2 μg/kg劑量用于麻醉，劑量較小，降低術(shù)中麻醉效果，導(dǎo)致患者術(shù)中血流動力學(xué)變化不穩(wěn)定，而隨著麻醉藥物劑量增加至高劑量如0.8、1.0 μg/kg時會在一定程度上會增加患者呼吸抑制，影響患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且易增加不良反應(yīng)風(fēng)險，而0.5 μg/kg劑量右美托咪定可在達(dá)到一定的麻醉效果的同時，降低呼吸抑制，更利于維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保證手術(shù)的順利完成〔15〕。

BIS是目前臨床中公認(rèn)的用于評價麻醉鎮(zhèn)靜深度的重要指標(biāo)，其水平與鎮(zhèn)靜程度呈正相關(guān)〔16〕。Cor主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌，其水平常受到機體外部及內(nèi)部不良刺激影響，且與機體的刺激時間及強度呈正相關(guān)；且Cor是應(yīng)激反應(yīng)中唯一的抑制反饋調(diào)節(jié)的因子，在一定程度上能夠反映機體應(yīng)激水平及敏感指標(biāo)〔17〕。

本研究表明0.5 μg/kg右美托咪定復(fù)合0.5瑞芬太尼更利于維持老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者鎮(zhèn)靜，降低應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因為右美托咪定可通過刺激脊髓及腦干斑的交感神經(jīng)元突觸前膜的腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電繼而產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜作用，并通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)兒茶酚胺及Cor水平，繼而降低Cor釋放，降低機體應(yīng)激反應(yīng)〔18〕。

瑞芬太尼具有強效鎮(zhèn)痛作用，可通過抑制機體疼痛程度，減少對機體的刺激，繼而抑制Cor分泌。本研究仍具有一定局限性，如研究樣本量較少，導(dǎo)致結(jié)果數(shù)據(jù)在一定程度上存在一定誤差，且本研究復(fù)合的瑞芬太尼均為0.5 μg/kg，未對不同劑量瑞芬太尼進(jìn)行對比分析，日后可應(yīng)增加研究樣本，進(jìn)一步對復(fù)合不同劑量瑞芬太尼麻醉的影響效果進(jìn)行深入研究。

綜上所述，0.5 μg/kg劑量右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼麻醉更利于維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，且具有良好鎮(zhèn)靜效果，能夠在一定程度抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，是一種較為有效的麻醉方案。