HFNC與NPPV對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣拔管后低氧血癥的療效對(duì)比

孫振康 劉成 李東風(fēng) 邵敏

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230032；2阜陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科)

急性呼吸衰竭為老年患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房的重要原因之一。造成呼吸衰竭的原發(fā)病有各科全麻術(shù)后、胸部外傷、骨折、顱腦外傷等，內(nèi)科常見疾病有肺炎、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等〔1～4〕，共同點(diǎn)是此類患者都因?yàn)橐陨显l(fā)病并發(fā)呼吸衰竭需要呼吸機(jī)支持，當(dāng)患者原發(fā)性疾病未得到控制前常采用氣管插管及機(jī)械通氣以維持患者正常的通氣及氧合作用〔5,6〕。當(dāng)治療一段時(shí)間后，原發(fā)病緩解呼吸功能改善，可以實(shí)施脫機(jī)拔管，過去常規(guī)的治療手段是拔管后行面罩吸氧或拔管后呼吸不佳者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，仍無好轉(zhuǎn)者需要再次插管采用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣〔7,8〕。近年來研究顯示經(jīng)鼻高流量吸氧(HFNC)技術(shù)可替代拔管后面罩吸氧，療效明顯優(yōu)于面罩吸氧〔9〕，但對(duì)于該療法與無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)效果對(duì)比方面尚存在爭(zhēng)議，本研究旨在對(duì)比HFNC與NPPV對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣拔管后低氧血癥的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月至2019年5月在阜陽市人民醫(yī)院接受治療的老年呼吸衰竭機(jī)械通氣拔管后低氧血癥患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社第8版《內(nèi)科學(xué)》〔10〕中急性呼吸衰竭的相關(guān)診斷；②機(jī)械通氣48 h以上；③原發(fā)病癥狀得到控制且符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)頒布的《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南(2006)》〔11〕中的脫機(jī)拔管條件；④患者家屬已獲知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重癥腦卒中的患者；②嚴(yán)重肺大皰者；③神志昏迷無法配合者；④氣管切開的患者。隨機(jī)分為兩組各43例。其中對(duì)照組男24例，女19例；年齡61～82歲，平均(68.19±5.22)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ)〔12〕16～20分，平均(18.65±3.71)分；呼吸衰竭原因：術(shù)后呼吸衰竭11例，肺炎8例，重癥急性胰腺炎6例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)4例，急性肺損傷8例，心力衰竭6例。觀察組男22例，女21例；年齡63～81歲，平均(68.38±5.17)歲；APACHE-Ⅱ 17～20分，平均(18.91±3.80)分；呼吸衰竭原因：術(shù)后呼吸衰竭10例，肺炎9例，重癥急性胰腺炎8例，AECOPD 6例，急性肺損傷6例，心力衰竭4例。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度及病因?qū)Ρ炔町惥鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)脫機(jī)方案：患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員采用美郭力柯惠泰科PB840型呼吸機(jī)，具體參數(shù)：自主通氣模式，壓力7～10 cmH2O、氧濃度(FiO2)40%、呼氣末端正壓通氣(PEEP)3～5 cmH2O?；颊邿o下列標(biāo)準(zhǔn)中的任1項(xiàng)則可脫機(jī)拔管：①呼吸頻率(RR)在35次/min以上或8次/min以下，持續(xù)5 min及以上；②動(dòng)脈血氧飽和度不足90%，持續(xù)5 min及以上；③急性心律失常；④意識(shí)迅速改變；⑤呼吸窘迫體征：心率在130次/min以上或60次/min以下、呼吸輔助機(jī)參與呼吸、胸腹矛盾呼吸或明顯的呼吸困難。(2)脫機(jī)后呼吸支持，對(duì)照組采用飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機(jī)連接口鼻罩行正壓通氣，參數(shù)如下：S/T模式，初始吸氣壓10～12 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，呼吸比1:1.5～2.0，壓力上升時(shí)間0.5～1.0 s，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標(biāo)血氧飽和度在90%以上，治療過程中視患者情況對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，24 h后停止NPPV，還需吸氧者進(jìn)行常規(guī)氧療。觀察組采用斯百瑞OH系列經(jīng)鼻高流量吸氧儀及鼻塞導(dǎo)管進(jìn)行治療，參數(shù)如下：氧流量40 L/min，氣道濕化溫度調(diào)節(jié)至34～37℃，F(xiàn)iO2視患者氧合情況調(diào)整至目標(biāo)血氧飽和度在90%以上。治療過程中視患者情況對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，24 h后停止HFNC，還需吸氧者進(jìn)行常規(guī)氧療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生率。①呼吸循環(huán)指標(biāo)：對(duì)比兩組患者拔管前1 h、拔管后1、6、12、24 h氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、乳酸值、氧合指數(shù)、心率、呼吸率；②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)〔13〕：患者行機(jī)械通氣48 h后新出現(xiàn)的肺部感染，同時(shí)出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：膿性分泌物增加、發(fā)燒、白細(xì)胞水平升高，肺部感染評(píng)分(CPIS)在7分及以上；③記錄治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件(拔管后72 h內(nèi)再次插管)、腹脹、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)對(duì)比 兩組拔管前后PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血pH及乳酸水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組拔管后24 h PaO2明顯高于拔管前1 h(P<0.05)，觀察組拔管后12、24 h氧合指數(shù)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)，且兩組拔管后12 h明顯低于拔管前1 h(P<0.05)，觀察組拔管后24 h氧合指數(shù)明顯高于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)。觀察組拔管后1 h心率較拔管前明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，兩組拔管后6、12、24 h心率均明顯低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，且兩組拔管后1、6、12、24 h心率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組拔管后6、12 h呼吸率明顯低于拔管后1 h，拔管后24 h呼吸率明顯低于拔管前1 h、拔管后1 h(P<0.05)，對(duì)照組拔管后6 h呼吸率明顯高于拔管前(P<0.05)，兩組拔管后6、12、24 h呼吸率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)對(duì)比

續(xù)表1 兩組呼吸循環(huán)指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件、并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)，n=43〕

3 討 論

急性呼吸衰竭的患者對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行積極治療后達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)時(shí)盡快拔除氣管插管已被大部分學(xué)者所認(rèn)可。拔管后增加氧合的無創(chuàng)方法有三種：常規(guī)氧療、高流量條件氧療和無創(chuàng)通氣〔14～16〕。與常規(guī)氧療相比，高流量條件氧療提高了拔管后的氧合和舒適度，可預(yù)防危重病人拔管后呼吸衰竭和再插管的發(fā)生〔17,18〕。但對(duì)于高流量條件氧療與無創(chuàng)通氣對(duì)呼吸衰竭拔管后老年患者的療效對(duì)比方面的研究較少。本研究結(jié)果提示患者拔管后均可順利過渡，取得滿意的效果。HFNC是一種可為患者提供高流量、高吸入氧濃度同時(shí)兼?zhèn)溆屑訜崤c加濕作用的氧療方法，與其他方法相比其有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)〔19〕：①該方法可提供最高流速達(dá)60 L/min的高流量氧且保持氧濃度的恒定，同時(shí)還具有加熱及保濕的功能；②HFNC還可有效清除鼻咽部解剖死腔殘留的二氧化碳，其清除效率隨氧流量的升高而升高，畫著在吸氣時(shí)可較少重復(fù)吸入呼氣末端的二氧化碳而提高呼吸做功；③HFNC還可產(chǎn)生與NPPV類似的肺泡復(fù)張作用而提高氧合改善氧合指數(shù)，有效減輕右心室后負(fù)荷，使患者的心率趨于平穩(wěn)。另外該方法還可有效增加潮氣量，滿足分鐘通氣量而減少呼吸頻率，以達(dá)到改善呼吸節(jié)律的作用。④HFNC還可避免與面罩相連，提高患者的耐受性及依從性。因而在再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。雖然HFNC有以上種種優(yōu)勢(shì)，但并不意味著該方法無禁忌證，目前大部分學(xué)者認(rèn)為合并高碳酸血癥的呼吸衰竭患者及BMI，30 kg/m2者不宜采用HFNC〔20〕。綜上所述，HFNC與NPPV相比對(duì)老年呼吸衰竭患者機(jī)械通氣拔管后患者善PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血pH及乳酸水平方面效果相當(dāng)，但在氧合指數(shù)、心率及呼吸率改善方面效果更佳，還可明顯降低再次插管率、腹脹、肺不張發(fā)生率。