單體C反應(yīng)蛋白、整體面積應(yīng)變與行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的STEMI患者短期預(yù)后的相關(guān)性

邵啟文 逯瑩 劉長(zhǎng)梅 牟強(qiáng)強(qiáng) 王敏 徐會(huì)圃

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血流中斷，阻塞下游心肌產(chǎn)生急性缺血，導(dǎo)致局部心肌壞死，研究表明炎癥反應(yīng)也是該過程重要環(huán)節(jié)〔1，2〕。Ridker等〔3〕一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)可能在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，并直接參與了STEMI炎癥反應(yīng)過程，可作為心血管疾病強(qiáng)有力的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示因子。研究發(fā)現(xiàn)單體CRP(mCRP)比五聚體CRP(pCRP)具有更強(qiáng)的生物學(xué)活性，解離得到的mCRP是CRP發(fā)揮功能的最好形式，而pCRP無(wú)促炎作用。但血漿mCRP水平是否與STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變程度具有相關(guān)性鮮有報(bào)道。三維整體面積應(yīng)變(GAS)能敏感地反映左心室心肌收縮功能，可用以早期評(píng)價(jià)STEMI患者心功能和提示預(yù)后。本研究探討血漿mCRP水平、GAS與行急診PCI的STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，并作為預(yù)測(cè)短期預(yù)后的非侵入性檢查。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2015年3月至2016年10月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)接受急診PCI治療的STEMI患者142例隨訪，依據(jù)是否出現(xiàn)主要心血管事件(MACE)分為：MACE組34例，無(wú)MACE組108例。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC/AHA)2012版指南〔4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心功能不全〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)≥3級(jí)〕、慢性腎功能不全(腎小球?yàn)V過率≤60 ml/min)、肺部疾病、血壓未得到控制的高血壓、腦血管疾病急性期、惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1血清指標(biāo)檢測(cè) 所有入組患者入院24 h內(nèi)采集靜脈血5 ml，離心機(jī)分離(3 000 r/min，10 min)，取上清液于-80℃冰箱靜置存放待測(cè)。檢測(cè)mCRP濃度采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒購(gòu)買自卡邁舒上海生物科技股份有限公司，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書操作。

1.2.2急診PCI術(shù) 患者通過CCU進(jìn)入心臟導(dǎo)管室。所有患者術(shù)前簽署“手術(shù)知情同意書”，PCI術(shù)前常規(guī)服用拜阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，同時(shí)低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射。至少2名高年資介入心臟病醫(yī)師進(jìn)行急診PCI、完成冠狀動(dòng)脈造影及行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，要精確評(píng)估手術(shù)過程中的冠狀動(dòng)脈疾病程度，需要進(jìn)行多體位投影，確定AMI罪犯動(dòng)脈，并選擇最佳的血運(yùn)重建方法。急診PTCA僅干預(yù)梗死相關(guān)血管(IRA)，要求病變處支架釋放后的殘余狹窄<10%，梗死血管前向血流分級(jí)達(dá)到TIMI 3級(jí)。計(jì)算冠狀動(dòng)脈血流評(píng)分及心肌灌注評(píng)分，并根據(jù)Gensini積分系統(tǒng)定量分析病變冠狀動(dòng)脈狹窄程度〔5〕。

1.2.3心臟彩色多普勒檢查 選擇GE Vivid E9彩色多普勒超聲儀，選擇M5S-D成人心臟探頭(2.0～5.0 MHz)及4V-D探頭(1.7～3.5 MHz)?；颊哽o息狀態(tài)下連接心電圖，左側(cè)臥位檢查，選擇M5S-D成人探頭，采集常規(guī)的二維超聲心動(dòng)圖圖像，分別測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。選取4D模式，更換4V-D探頭，獲取心尖四腔心標(biāo)準(zhǔn)切面，獲取心尖兩腔心及三腔心切面，適當(dāng)調(diào)整扇角寬度及圖像深度，取得最佳幀頻，圖像盡量包裹全部左心室心肌。選擇全容積模式，讓患者屏住呼吸，并連續(xù)采集動(dòng)態(tài)三維灰度圖像(由6個(gè)心動(dòng)周期組成)。GAS的計(jì)算采用Echo Pac脫機(jī)工作站軟件，繪制GAS曲線，計(jì)算GAS。

1.2.4隨訪 對(duì)納入研究的142例接受急診PCI治療的STEMI患者住院期間及出院后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，主要隨訪方式包括：住院、門診及電話隨訪。記錄隨訪期間MACE。MACE包括新發(fā)AMI、新發(fā)難治性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、新發(fā)急性血運(yùn)重建、新發(fā)心源性休克、心源性死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)、單因素及多因素Cox回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組年齡、男性比例、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組mCRP水平、GAS、Gensini積分、LVEF比較 兩組血漿mCRP水平、GAS、Gensini積分、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組mCRP水平、GAS、Gensini積分及LVEF比較

2.3急診PCI術(shù)后預(yù)后 Cox回歸模型預(yù)測(cè)不同mCRP水平STEMI患者的預(yù)后。預(yù)測(cè)MACE是否發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用單因素和多因素Cox回歸模型。結(jié)果表明，mCRP、GAS和LVEF是危險(xiǎn)因素，mCRP是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血脂未包括在多因素分析方程中，見表3。

表3 預(yù)測(cè)MACE危險(xiǎn)因素的Cox模型分析

3 討 論

CRP可作為心血管疾病的生物標(biāo)志物，但其參與炎癥反應(yīng)整個(gè)過程的具體機(jī)制目前爭(zhēng)論較為激烈。Rodionov等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展過程可能受CRP影響。Albuquerque等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊處mCRP呈現(xiàn)高聚集狀態(tài)，促進(jìn)斑塊破裂，導(dǎo)致大出血，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)mCRP對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均具有很強(qiáng)的促激活作用〔8〕，mCRP在心肌梗死炎癥反應(yīng)中有促炎作用。mCRP在冠狀動(dòng)脈內(nèi)通過促進(jìn)血小板黏附導(dǎo)致血栓形成〔9，10〕，mCRP可能會(huì)通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子促進(jìn)血栓形成〔11〕。mCRP通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子，mCRP可促進(jìn)梗死區(qū)心肌組織白細(xì)胞浸潤(rùn)，并促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞黏附，并延長(zhǎng)其在心肌梗死組織存在時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)，mCRP可通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞衍生的趨化因子合成以增強(qiáng)單核細(xì)胞整合素表達(dá)〔8〕，單核細(xì)胞整合素可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞黏附〔12〕，從而使心肌梗死后炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)〔13〕，mCRP可促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡及增加基質(zhì)降解活性，增強(qiáng)心肌梗死后心臟的重構(gòu)。Thiele等〔14〕研究pCRP沒有促炎作用，pCRP只有分解成mCRP才能具有促進(jìn)炎癥的作用。pCRP解離為mCRP的過程取決于細(xì)胞膜脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2的激活。

三維GAS主要描述心肌面積變化率，它與心肌的縱向及環(huán)向運(yùn)動(dòng)均相關(guān)，可通過計(jì)算心內(nèi)膜表面積變形的百分比得出〔15〕。GAS是一個(gè)敏感的指標(biāo)，能早期發(fā)現(xiàn)輕微的左心室收縮功能不全，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變程度更準(zhǔn)確。Sebastiaan等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，GAS可評(píng)價(jià)左心室整體及局部收縮功能，結(jié)果更加準(zhǔn)確，并且重復(fù)性較高，同時(shí)發(fā)現(xiàn)GAS可評(píng)價(jià)左心室功能發(fā)生的微小改變，當(dāng)左心室的縱向和周向應(yīng)變沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著變化時(shí)，GAS可通過加權(quán)兩者來顯示統(tǒng)計(jì)差異，可更早、更敏感地檢測(cè)STEMI后左心室心肌收縮功能的細(xì)微改變。研究發(fā)現(xiàn)，GAS被認(rèn)為在預(yù)測(cè)心肌梗死的冠狀動(dòng)脈疾病程度方面具有優(yōu)勢(shì)，可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AMI患者的冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度和短期預(yù)后，從而指導(dǎo)臨床決策。

本研究發(fā)現(xiàn)在急性心肌缺血和壞死的早期，通過超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室GAS并測(cè)定血漿mCRP水平，對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度及急診PCI治療后短期預(yù)后可能具有積極的意義。由于本研究的樣本量較小，因此尚需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證mCRP作為一種潛在的危險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)短期預(yù)后生物標(biāo)志物的可能性。