術(shù)前推薦喉罩麻醉訪視對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期認(rèn)知功能及依從性的影響

呂洪紅

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等特點(diǎn),尤其是老年患者術(shù)后容易產(chǎn)生認(rèn)知功能下降[1]。而老年人認(rèn)知功能降低會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究統(tǒng)計(jì),喉罩全身麻醉有助于避免老年患者穿刺疼痛及緊張?jiān)斐裳鲃恿W(xué)指標(biāo)異常波動,降低機(jī)體應(yīng)激指標(biāo),降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。氣管插管和喉罩麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要全麻方式。老年患者對喉罩的優(yōu)勢存在誤解,在麻醉誘導(dǎo)期會存在部分患者配合不良,嚴(yán)重影響患者的麻醉效果。嚴(yán)重者甚至?xí)πg(shù)后短期的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的術(shù)前訪視,是以書面或口頭簡要告知患者自身所適用的麻醉方式為特點(diǎn),由患者自主選擇。本院結(jié)合臨床實(shí)際采用術(shù)前推薦喉罩麻醉方式配合術(shù)前訪視,以期改善老年患者圍術(shù)期認(rèn)知功能,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年6月本院擬實(shí)施喉罩麻醉的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例作為研究對象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議并通過,患者對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡60～75歲；行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；適合采用喉罩麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):存在反流誤吸和呼吸道梗阻及其它喉罩麻醉禁忌癥患者；BMI>30 kg/m2；困難氣道患者；術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙。對照組中男28例,女12例；年齡60～75歲,平均(72.34±2.49)歲；體重48～69 kg,平均(54.28±10.38)kg；ASA分級Ⅰ級8例,Ⅱ級32例；觀察組中男29例,女11例；年齡60～75歲,平均(72.44±2.52)歲；體重48～69 kg,平均(54.42±11.09)kg；ASA分級Ⅰ級9例,Ⅱ級31例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)術(shù)前訪視,于患者手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行,即查閱患者入院情況、核對病史、用藥史等,告知患者手術(shù)室樓層、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)流程和圍術(shù)期注意事項(xiàng)等術(shù)前訪視內(nèi)容。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前推薦喉罩麻醉訪視,于患者手術(shù)前1 d進(jìn)行,由圖片演示、視頻觀看、模擬喉罩操作、喉罩麻醉的注意事項(xiàng)4個(gè)部分組成。圖片演示內(nèi)容包括:喉罩放置位置、患者所需配合體位、喉罩的麻醉優(yōu)勢、三代喉罩與傳統(tǒng)喉罩的差異；視頻觀看,錄制本院內(nèi)某位(已獲得患者同意)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備階段佩戴喉罩的操作視頻,配合簡要講解,指導(dǎo)患者術(shù)前充分了解喉罩麻醉的應(yīng)用特點(diǎn),了解喉罩麻醉與氣管插管下麻醉應(yīng)用效果差異；模擬喉罩操作,為患者提供消毒的演示用喉罩,指導(dǎo)患者感受正確佩戴喉罩的方式,進(jìn)行模擬佩戴訓(xùn)練,指導(dǎo)患者確定適合的喉罩型號,為次日手術(shù)順利完成提供幫助。于模擬喉罩操作后,告知患者通常在術(shù)后6 h內(nèi)就會蘇醒,會有護(hù)理人員幫助患者進(jìn)行生活自理,這一期間注意避免口咽部的痰液進(jìn)入食道或氣管,如果受喉罩影響產(chǎn)生痰液,應(yīng)進(jìn)行清理,避免感染。

1.3 麻醉方式 兩組均結(jié)合依據(jù)患者個(gè)人意愿選擇全身麻醉方式(喉罩麻醉或氣管插管復(fù)合麻醉)。兩組患者麻醉誘導(dǎo)期均采用靜脈注射咪唑安定0.03 mg/kg、芬太尼3～4μg/kg、丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。然后行氣管插管后機(jī)械通氣,麻醉維持:丙泊酚靜脈泵注、七氟烷吸入、芬太尼靜脈間斷注射每次25 μg、順式阿曲庫銨2 mg。選擇氣管插管復(fù)合麻醉患者行氣管插管下全身麻醉,選擇喉罩麻醉患者于入手術(shù)室開始鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min、麻醉誘導(dǎo)后,放置喉罩(型號以患者佩戴合適型號為依據(jù)),連接呼吸機(jī),常規(guī)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉維持。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者進(jìn)行喉罩麻醉例數(shù)、喉罩置入失敗例數(shù)(選擇喉罩麻醉患者置入失敗改為氣管插管者)、手術(shù)中麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。采用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)[3]對患者術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià),詢問患者時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力等方面情況進(jìn)行評估,以總分進(jìn)行評價(jià)比較,分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知功能越好。麻醉依從性,由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師于手術(shù)完成時(shí)對患者的麻醉依從性進(jìn)行評價(jià),分為依從、一般、不依從3類,依從以患者能夠配合麻醉所需各個(gè)環(huán)節(jié)的體位、一般以患者能夠部分配合麻醉所需體位、不依從患者無法配合麻醉體位,完全需要醫(yī)護(hù)人員輔助下才能完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn),等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié) 果

2.1 患者麻醉方式選擇情況比較 對照組15例患者采用氣管切開下全身麻醉、25例采用喉罩麻醉下全身麻醉；采用喉罩麻醉者中有4例患者置入喉罩失敗改為氣管插管,喉罩置入失敗率為16.00%(4/25)；觀察組中39例選擇喉罩麻醉,1例患者實(shí)施氣管切開下全身麻醉,無喉罩置入失敗患者。

2.2 兩組患者麻醉時(shí)間及認(rèn)知功能比較 觀察組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后MMSE評分明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持時(shí)間及認(rèn)知功能評分比較

2.3 兩組患者麻醉依從性比較 觀察組患者的麻醉依從性明顯高于對照組(P<0.05)(見表2)

表2 患者麻醉依從性比較

2 討 論

喉罩是介于氣管插管和氧氣面罩間的吸氧器具,通常放置在舌根、下咽部及上食管括約肌間[4]。研究顯示,老年患者與青年患者比較,應(yīng)用喉罩麻醉首次置入成功率較低,置入時(shí)間更長,主要原因與老年患者的咽部氣道的體積、截面積及長度增加,導(dǎo)致放置喉罩的潛在空間擴(kuò)大,而且老年患者的上食管擴(kuò)約肌的靜息壓力較低,高壓區(qū)域長度短,影響喉罩置入至上食管括約肌的深度[5]。上述解剖學(xué)原因造成老年患者喉罩置入難度高于青年患者。老年患者由于對喉罩的知識掌握較少,或?qū)碚执嬖谡`解,致使臨床上喉罩麻醉的應(yīng)用率較低。

隨著我國人口老齡化社會進(jìn)程加劇,老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者逐年增加。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要全麻下進(jìn)行,而氣管插管下全麻受插管器影響,對咽后壁、氣管黏膜等產(chǎn)生刺激,致使交感-腎上腺素能系統(tǒng)活性增加,誘發(fā)老年患者體內(nèi)的兒茶酚胺釋放,影響血流動力學(xué)指標(biāo)異常波動[6]。喉罩麻醉對于老年全身麻醉患者而言,無疑是一種可替代氣管插管的方式[7]。其既能夠有效避免對會厭、氣管內(nèi)膜、咽喉等處的感受器的刺激,也能夠有效保證髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的順利進(jìn)行,但臨床上仍存在部分患者置入喉罩困難而轉(zhuǎn)為氣管插管的情況[8]。因此,本院結(jié)合臨床實(shí)際,將術(shù)前訪視內(nèi)容中增加術(shù)前主動推薦喉罩麻醉步驟,為改善喉罩麻醉的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀提供幫助。

本研究結(jié)果顯示,采用術(shù)前推薦喉罩麻醉的患者選擇術(shù)中應(yīng)用喉罩麻醉的例數(shù)明顯增加,且術(shù)中喉罩置入成功率高。由于常規(guī)訪視,不會對麻醉方式進(jìn)行主動推薦,通常一語概括,患者對麻醉方式的選擇權(quán)被忽視的同時(shí),造成喉罩麻醉的應(yīng)用量降低[9]。而術(shù)前將喉罩推薦給患者,讓患者通過自身感受,了解喉罩麻醉的特點(diǎn),有助于提高次日患者在麻醉過程的配合度,同時(shí),本研究讓患者試戴演示喉罩,也能夠?yàn)榛颊叩拇稳者x擇合適的喉罩型號提供幫助,患者麻醉依從性更好。有效地避免喉罩型號問題所產(chǎn)生的置入失敗情況[10]。本研究結(jié)果顯示,采用術(shù)前推薦喉罩麻醉的患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短。研究證實(shí),老年患者手術(shù)后的認(rèn)知功能與患者的手術(shù)時(shí)間及麻醉方式有關(guān)[11]。而喉罩麻醉較氣管插管下全麻對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響更低[12]。因此,術(shù)前推薦喉罩麻醉能夠有效避免術(shù)后認(rèn)知功能下降問題,患者術(shù)后的認(rèn)知功能水平高。綜上所述,術(shù)前推薦喉罩麻醉用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,能夠有效促進(jìn)患者選擇喉罩麻醉,避免喉罩置入失敗風(fēng)險(xiǎn),降低麻醉誘導(dǎo)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間,改善患者術(shù)后認(rèn)知功能,提高麻醉依從性。