綜合護理在兒童經(jīng)股動脈介入治療術(shù)患兒中的應(yīng)用

高妹花 張帥權(quán) 高陽 朱瑞芬

隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展和新型治療方法的不斷出現(xiàn),血管介入治療以其安全、方便、快捷、損傷小的特點越來越贏得醫(yī)療界及患兒和家屬的關(guān)注[1]。盡管血管介入方式已在兒科普及和完善,但介入治療過程中仍然有一些并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。本研究探討綜合護理在經(jīng)股動脈介入治療患兒中的應(yīng)用效果及在預(yù)防或降低患兒并發(fā)癥中的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年12月我院成功經(jīng)血管介入治療的患兒3000例為研究對象,其中男1247例,女1753例；年齡1個月～12歲。其中先天性心臟病介入封堵術(shù)、血管狹窄球囊擴張術(shù)、復(fù)雜先天性心臟病造影術(shù)計2289例；脈管畸形711例,包括靜脈畸形、動靜脈畸形、KT綜合癥、KM綜合癥、PW綜合癥、混合畸形、血管瘤患兒。按住院時間將患兒等分為試驗組和對照組,將2016年1月至2017年12月收治的患兒作為對照組,將2018年1月至2019年12月收治的患兒作為試驗組,兩組性別、年齡、疾病類型比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 在全身麻醉下應(yīng)用Seldinger技術(shù)[2]經(jīng)腹股動脈(多選右側(cè))穿刺置鞘,將引導(dǎo)管送至目標(biāo)血管造影,導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管進入病變部位行檢查術(shù)或者治療術(shù)。術(shù)畢穿刺處加壓包扎回病房。

1.3 護理方法 對照組給予常規(guī)外科手術(shù)后護理,如口腔護理、定時翻身、預(yù)防傷口敷料污染等護理；術(shù)后保證患兒合理作息,能保證患兒身體機能的正常狀態(tài),從而加速患兒的預(yù)后康復(fù)[3]。麻醉術(shù)后3 ～ 4 h內(nèi)仍需禁食水,其目的是麻醉后患兒未完全清醒,意識模糊,容易造成嗆咳,胃內(nèi)容物反流,預(yù)防肺部并發(fā)癥[4]。術(shù)前患兒禁食引起饑餓,而兒童一般難耐饑餓,同時術(shù)后需要臥床制動,麻醉剛清醒的患兒容易煩躁、哭鬧,需要醫(yī)務(wù)人員耐心細致地關(guān)愛與講解,采用講故事等方法轉(zhuǎn)移患兒注意力；首次喝少量溫水時要在護士現(xiàn)場指導(dǎo)下進行,觀察患兒吞咽是否協(xié)調(diào),有無嗆咳；由于術(shù)前禁食水和麻醉對消化系統(tǒng)的影響[5],因此食物要從少量流質(zhì)開始[6],逐步過渡到正常飲食,多食新鮮蔬菜、水果,并囑其進食易消化有營養(yǎng)的食物；因造影劑粘稠度高[7],患兒可以正常飲食后囑其多飲水,促進造影劑排出。試驗組給予綜合護理干預(yù),具體措施如下：

1.3.1 心理護理 臨床觀察,接受手術(shù)的患兒約90%存在恐懼、焦慮心理[8],過度的焦慮、抑郁可影響其生命體征,給手術(shù)后康復(fù)增加困難。較小年齡患兒由于環(huán)境改變以及父母焦慮情緒的傳導(dǎo)也易出現(xiàn)哭鬧煩躁,極易出現(xiàn)體溫升高,消化不良等癥狀,易造成術(shù)后住院時間延長,不僅增加患兒的痛苦,還易造成過度用藥,增加社會和家庭負(fù)擔(dān)?；純杭凹覍儆尚g(shù)前對疾病的恐懼和緊張等不良情緒,到對術(shù)后效果的不確定性的忐忑,都會影響患兒心理狀態(tài),醫(yī)務(wù)人員需觀察患兒的病情,了解患兒及家屬的訴求,做到有針對性溝通和交流。如給患兒及家屬講解具體病情,以往同種手術(shù)成功率,提高其術(shù)后醫(yī)從性,減輕其焦慮情緒。

1.3.2 做好人文關(guān)懷 護理人員主動親近患兒,向患兒、家屬做好術(shù)前健康教育,介紹股動脈介入治療的意義、作用以及注意事項,取得家屬配合,與患兒溝通包括語言和身體交流。根據(jù)患兒年齡和疾病特點營造溫馨快樂的氛圍,如玩玩具、講故事、做游戲,使患兒敞開心扉,消除患兒拒絕、恐懼心理。

1.3.3 穿刺部位的選擇 股動脈因其管徑較粗,位置表淺,背側(cè)有骨盆支撐便于壓迫止血,少變異,且周圍無重要的組織、器官,所以是血管內(nèi)介入治療最常用的穿刺部位[9]。股動脈穿刺點是經(jīng)血管介入治療手術(shù)唯一皮膚創(chuàng)傷點,根據(jù)患兒的具體年齡情況選擇管徑粗細合適的穿刺針,因?qū)Ч芄鼙诘暮癖〔煌?相同F(xiàn)數(shù)的導(dǎo)管內(nèi)徑也不一定相同,選擇動脈鞘管型號過大、穿刺位置過高時易損傷血管壁、壓迫時位置偏低、壓迫時間不夠、多次穿刺均增加出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生,因此,穿刺部位和穿刺針的選擇至關(guān)重要。

1.3.4 發(fā)熱護理 由于穿刺和治療原發(fā)病,在不同程度上對組織有損傷可能出現(xiàn)發(fā)熱,每天測體溫4次并詳細記錄,一般體溫保持38 ℃以下,當(dāng)腋溫超過38.5 ℃時,要積極降溫處理同時保證患兒休息,保持室內(nèi)空氣清新,給與清淡易消化、高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素流食或半流食,多飲水、湯、果汁,大汗及時更換衣服,遵醫(yī)囑對癥治療。

1.3.5 疼痛護理 穿刺部位或原發(fā)病治療后可能出現(xiàn)疼痛癥狀,會造成患兒精神緊張,影響患兒的依從性。通過患兒接受的溝通方式告訴患兒,術(shù)后疼痛是暫時的,很快就會恢復(fù)正常。與此同時嚴(yán)密觀察疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀以及誘發(fā)因素,判斷疼痛與治療方式和原發(fā)病的關(guān)系,及時發(fā)現(xiàn)異常,詳細記錄,及時匯報。

1.3.6 其他不適癥狀的護理 有些患兒原發(fā)病和一些用藥可能會出現(xiàn)胃腸道癥狀,如惡心、便秘、呃逆等癥狀,輕者1～3 d基本消失,給予易消化飲食外,每天3次給予腹部順時針和逆時針適度按摩,促進消化；呃逆患兒囑其深吸氣,然后在慢慢呼出,反復(fù)多次。癥狀嚴(yán)重時要遵醫(yī)囑藥物治療。

1.3.7 術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及處理 術(shù)后常見并發(fā)癥有麻醉意外、出血與血腫、下肢深靜脈血栓形成、動靜脈瘺和假性動脈瘤?；夭》亢竺芮凶⒁馍w征變化,并且隨時做好用藥準(zhǔn)備,若患者出現(xiàn)異常狀況立刻通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑安全用藥,及時客觀記錄。具體方法:(1)麻醉意外。術(shù)后通常呼喚患兒姓名能睜眼[10]回病房,回病房后要注意觀察患兒意識,以防陷入昏睡狀態(tài),超過1 h未徹底清醒要及時報告醫(yī)師處理,避免麻醉意外[11]。(2)出血與血腫。術(shù)后穿刺側(cè)腹股溝處彈力繃帶加壓包扎24 h,穿刺側(cè)下肢稍外展伸直,穿刺部位局部沙袋壓迫、制動3～6 h,根據(jù)具體情況限制患兒臥床時間,預(yù)防穿刺處出血及血腫形成,觀察腹股溝動脈穿刺處敷料有無被血液浸濕,穿刺局部有無進行性滲血,局部有無腫脹,發(fā)硬、增粗,雙側(cè)肢體是否對稱,張力是否增加。發(fā)現(xiàn)血腫則應(yīng)提前拔管,擠壓血腫使血腫吸收后加壓包扎。對已拔管者,拆除彈性繃帶,重新徒手壓迫至無出血后繃帶加壓包扎。對于已形成血腫,輕者抬高肢體30°～40°,嚴(yán)重者擠壓血腫使血腫吸收后給予彈力繃帶加壓包扎24～48 h。包扎過程中注意松緊適當(dāng),應(yīng)以血腫處為中心,并適時松解彈力繃帶,注意觀察患肢遠端的血運狀況。 早期可給予冰袋冷敷,冰袋應(yīng)避免直接接觸皮膚組織,防止造成局部組織凍傷,可酌情使用硫酸鎂熱敷或頻普儀局部照射,允許下床活動仍盡量避免劇烈運動,以防穿刺處再次出血,血腫一般可在2～4周吸收[12]。(3) 股動脈穿刺側(cè)肢體血栓形成 其典型表現(xiàn)為肢體疼痛 、蒼白 、脈搏消失 、感覺異常和癱瘓[13],在術(shù)前足背動脈搏動明顯位置標(biāo)記處觸摸搏動,對比術(shù)前、術(shù)后搏動情況是否異常；通過血氧探頭測穿刺側(cè)肢體遠端經(jīng)皮氧和袖帶測穿刺側(cè)下肢血壓來判斷是否有動脈血供；觀察下肢皮溫及顏色是否正常,與對側(cè)比較；按摩保暖預(yù)防靜脈血栓。特別是患兒主訴術(shù)側(cè)肢體疼痛或不適時應(yīng)及時通知醫(yī)師,及早發(fā)現(xiàn)是否有血栓形成,及時處理。(4)動靜脈瘺。穿刺局部形成血腫,血腫機化后形成動靜脈瘺。可在穿刺后后立即出現(xiàn),或是在動靜脈交通外填塞血塊溶解后出現(xiàn),如穿刺局部有血腫,絕大多數(shù)有震顫和雜音。也可表現(xiàn)為患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力,受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高,高流速,動靜脈瘺較遠的部位皮溫可能正?；蚱汀Ｋ孕g(shù)后需嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度,做到早發(fā)現(xiàn)早處理。(5)假性動脈瘤。創(chuàng)傷性假性動脈瘤在血管外科常見,其發(fā)生機理為動脈壁損傷后,動脈血經(jīng)損傷的動脈壁裂口進入裂口周圍的組織間隙,在組織間形成血腫[14]。由于此血腫與動脈血流相通,故血腫呈搏動性。在動脈壓力的作用下血腫可不斷增大。因為包裹血腫的周圍的瘤壁組織為纖維性組織,不含組成正常血管壁的三層組織,故稱為假性動脈瘤。假性動脈瘤形成不斷增大,可壓迫周圍組織和器官造成疼痛和器官功能障礙；可破裂造成失血性休克；血腫感染可導(dǎo)致感染性休克及敗血癥；瘤腔內(nèi)的血栓可能由于血流的沖刷而脫落,造成遠端組織器官的急性動脈栓塞和缺血。因此,在手術(shù)過程中避免動作粗暴,要輕柔、細致,有耐心。假性動脈瘤的診斷一旦確定,應(yīng)盡快治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況并進行比較。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討 論

兒童作為病患中的特殊群體,經(jīng)股動脈介入手術(shù)治療時,醫(yī)護人員不僅僅面對疾病,同時面對的是無完全自我管理能力的患兒,還包括病兒的親屬,為確保手術(shù)效果,術(shù)后護理管理非常重要。手術(shù)作為強烈的應(yīng)激反應(yīng)源[15],患兒會出現(xiàn)各種各樣的心理問題,陪同的家屬同樣也有看法和質(zhì)疑,這些問題不利于疾病治療和護理。給予接受血管介入治療術(shù)后患兒綜合護理,護理人員在做好常規(guī)護理的同時告知患兒及家長手術(shù)對疾病的幫助和作用,以及手術(shù)的途徑、方式、方法,積極與患兒、家屬溝通,告知患兒及家屬手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥,能保證手術(shù)順利進行,可以把危險降到最低。盡可能消除患兒和家屬的心理負(fù)擔(dān),鼓勵其積極和醫(yī)務(wù)人員協(xié)同面對疾病,保持穩(wěn)定的情緒,增強接受治療的信心。同時心理護理要個性化,有針對性地解決特殊患兒和家屬關(guān)于疾病的憂慮。術(shù)后病情觀察,要有針對性,術(shù)后清醒患兒對食物非?？释?飲食管理要科學(xué)細致,根據(jù)具體情況指導(dǎo)患兒術(shù)后初次飲水時間和量,現(xiàn)場觀察患兒吞咽是否協(xié)調(diào),有無嗆咳,食后有無嘔吐,從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食。血管介入治療的患兒腹股溝股動脈穿刺點的護理也是重點,肢體制動及臥床時間,足背動脈搏動監(jiān)測,觀察穿刺側(cè)肢體溫度、濕度、顏色,穿刺點有無出血、血腫等非常重要。

總之,全方位科學(xué)細致的綜合護理管理,能提高監(jiān)護人、患兒對醫(yī)護工作的依從性,可以有效預(yù)防、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,可確保經(jīng)血管介入治療的成功率,有利疾病的康復(fù)。