宮頸癌放療期間陰道放射性損傷危險(xiǎn)因素及預(yù)防

張寧

放療是早、中期宮頸癌手術(shù)后輔助治療及晚期宮頸癌的姑息治療的重要手段,能起到降低局部復(fù)發(fā)、預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的作用。雖然腔內(nèi)后裝放療、三維適形放療技術(shù)等不斷進(jìn)步,但由于盆腔各組織的放射治療耐受性有所差異,在具體治療過程中仍然會導(dǎo)致正常器官損傷,導(dǎo)致放射性損傷并發(fā)癥[1-2]。既往集中在放射性直腸炎、膀胱炎的防治,針對陰道損傷的護(hù)理研究還較為缺乏[3],相關(guān)報(bào)道,放射線可能導(dǎo)致陰道微血管病變、毛細(xì)血管擴(kuò)張等,造成陰道干燥、黏膜出血、潰瘍等放射性損傷現(xiàn)象[4]。為進(jìn)一步提升宮頸癌放療期間陰道放射性損傷的防治水平,保證放療耐受性,本研究探討陰道放射性損傷危險(xiǎn)因素并討論預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月到2019年5月我院收治的95例宮頸癌放療患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸癌均經(jīng)病例診斷及影像檢查確診；初發(fā)宮頸癌,無其他器官惡性腫瘤；以美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南[5]按標(biāo)準(zhǔn)劑量進(jìn)行體外放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療；未合并盆腔感染、滴蟲性、霉菌性陰道炎等其他嚴(yán)重婦科疾病；所有患者均配合相關(guān)資料調(diào)查及臨床檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌或發(fā)生其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；卡氏評分(KPS)<60分或預(yù)計(jì)存活時間短于3個月；臨床資料不全；既往有盆腔手術(shù)史、外傷史或合并其他嚴(yán)重盆腔疾??；合并嚴(yán)重血液性疾病、腦血管疾病等。年齡32～78歲,平均(55.77±4.08)歲；鱗癌90例,腺癌5例；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期[6]：Ⅰ期9例,Ⅱ期60例,Ⅲa期12例,Ⅲb期8例,Ⅳ期6例；同步化療59例；合并糖尿病12例,合并高血壓9例。

1.2 方法 陰道放射性損傷：評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國癌癥研究所(NCI)的不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)[7]：Ⅰ度：陰道長度超過正常的2/3,但無干燥、出血,僅發(fā)生淺表潰瘍、壞死,體積≤1 cm×1 cm×1 cm,發(fā)生輕度陰道萎縮；Ⅱ度：陰道長度為正常1/3～2/3,無干燥,有接觸性出血,淺表潰瘍、壞死,但體積>1 cm×1 cm×1 cm,出現(xiàn)較嚴(yán)重的陰道萎縮；Ⅲ度：陰道長度低于正常的1/3,干燥、間斷出血,潰瘍體積較大,出現(xiàn)嚴(yán)重陰道萎縮；Ⅳ度：陰道閉鎖,彌漫性萎縮,或有瘺道形成,伴明顯出血。查閱既往宮頸癌放療盆腔器官放射性損傷的潛在危險(xiǎn)因素[8],結(jié)合我院具體情況確定調(diào)查項(xiàng)目,包括同步化療、陰道菌群失調(diào)[9]、血清EGF<600 pg/ml、FIGO分期、營養(yǎng)不良、年齡、合并糖尿病、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。以放療期間是否發(fā)生陰道放射性損傷為因變量,上述臨床資料為自變量,采用多因素logistic回歸分析,確定宮頸癌放療期間陰道放射性損傷的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用多因素logistic回歸分析確定宮頸癌放療期間陰道放射性損傷的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸癌放療期間陰道放射性損傷多因素分析 95例宮頸癌放療患者中,45例發(fā)生陰道放射性損傷,發(fā)生率47.37%,Ⅰ度損傷31例,Ⅱ度損傷10例,Ⅲ度損傷4例。以放療期間是否發(fā)生陰道放射性損傷為因變量(Y),調(diào)查資料為自變量(X)進(jìn)行多因素logistic回歸分析,賦值見表1。

表1 變量賦值情況

2.2 宮頸癌放療期間陰道放射性損傷多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示,同步化療、陰道菌群失調(diào)、血清表皮生長因子(EGF)<600 pg/ml、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期>Ⅲb期是宮頸癌放療期間陰道放射性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表2 宮頸癌放療期間陰道放射性損傷多因素logistic回歸分析

3 討 論

陰道放射性損傷引起的陰道干燥、潰瘍、黏膜萎縮等對患者生理功能帶來嚴(yán)重影響,對于相對低齡患者,其性交困難、疼痛或出血等也是影響生活質(zhì)量的重要原因[10]。本研究結(jié)果顯示,95例宮頸癌放療患者中,有45例發(fā)生陰道放射性損傷,發(fā)生率47.37%,以Ⅰ、Ⅱ度的輕、中度損傷為主,較既往報(bào)道[11]處于較低水平,可能與本研究納入病例較少以及排除盆腔、陰道相關(guān)原發(fā)性疾病有關(guān)。陰道放射性損傷嚴(yán)重者會影響到宮頸癌放療耐受性,甚至部分患者因此停止治療,但對于其臨床預(yù)防由于缺乏充分的證據(jù),目前部分學(xué)者甚至為將陰道列為放療危及器官,也缺少針對性預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示,同步化療是宮頸癌放療期間陰道放射性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道,化療聯(lián)合宮頸癌放療較單純放療者陰道放射性損傷發(fā)生率更高,其原因在于氟尿嘧啶、依托泊苷等化療藥物對陰道黏膜細(xì)胞具有一定的殺滅作用,在面對放射損傷時其防御能力下降,修復(fù)功能低下,因此更易發(fā)生放射性損傷[12]。因此針對化療聯(lián)合放療者,可通過加溫(38～42 ℃)0.2%碘伏溶液對放療全程進(jìn)行沖洗,有效清除因放化療壞死脫落的癌組織、漿液性分泌物以及不規(guī)則陰道出血等,防止感染；更需要減少不必要的化療,或采用單藥化療。陰道菌群穩(wěn)定能夠降低陰道定植、抑制致病菌結(jié)合上皮細(xì)胞,促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞B 防御素及促進(jìn)免疫球蛋白A的分泌,有助于提高陰道黏膜防御能力[13]。陰道菌群失調(diào)對放射性陰道炎的影響是當(dāng)前的新觀點(diǎn),對于陰道菌群失調(diào)者可參考陰道炎患者陰道菌群調(diào)整方案,可將乳酸桿菌、雙歧桿菌膠囊等益生菌置入陰道；監(jiān)測陰道內(nèi)菌群變化以便調(diào)整干預(yù)方案,并減少非必要性的抗生素運(yùn)用。血清EGF水平低于參考值時,EGF的廣泛生物效應(yīng)下降,其靶細(xì)胞DNA合成刺激作用以及細(xì)胞防御及黏膜蛋白分泌的調(diào)節(jié)作用均被削弱[14]。報(bào)道稱EGF可能是黏膜的天然促生長因子,故EGF水平低下陰道黏膜修復(fù)能力下降,潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)激增[15]。因此針對宮頸癌放療患者,可預(yù)防性使用重組人表皮生長因子(rh-EGF)凝膠,促進(jìn)陰道黏膜增生、愈合,提高陰道黏膜防御能力。FIGO分期>Ⅲb期者為晚期的患者,其所需要的照射劑量更大,相應(yīng)地陰道放射損害風(fēng)險(xiǎn)增加；同時晚期腫瘤患者身體情況較差,免疫能力、抵抗能力較弱,在開展體外放療聯(lián)合腔內(nèi)后裝放療時其盆腔器官更易發(fā)生放射性損傷[16]。因此對于晚期患者,需要配合放療醫(yī)師根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)評估靶區(qū)及周圍組織的照射體積與劑量,通過及時調(diào)整體位、根據(jù)CT圖像引導(dǎo)調(diào)整后裝放療位置、依據(jù)Ir192源的特性制作適合的擋鉛塊及固定架提高射線阻擋量等措施減少陰道放射損傷風(fēng)險(xiǎn)。定期進(jìn)行KPS評分、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、監(jiān)測T淋巴細(xì)胞亞群水平等,評估身體狀況,及時給予免疫治療、營養(yǎng)支持等綜合干預(yù)措施。

綜上所述,宮頸癌放療期間易發(fā)生陰道放射性損傷,為輕中度損傷,應(yīng)根據(jù)同步化療、陰道菌群失調(diào)等危險(xiǎn)因素制定針對性預(yù)防措施以降低陰道放射性損傷發(fā)生率。