冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者壓力性損傷形成的影響因素分析

黃豐 龍?zhí)m 王雁

心臟冠脈搭橋術(shù)也稱冠狀動(dòng)脈旁路術(shù),通過(guò)采取橋血管或移植血管,更換梗阻的冠狀動(dòng)脈,以緩解心絞痛,改善促進(jìn)心肌供血。壓力性損傷指的是機(jī)體組織或皮膚血液循環(huán)異常,長(zhǎng)時(shí)間遭受物理壓迫而導(dǎo)致局部皮膚壞死或破損的不良癥狀,影響術(shù)后康復(fù)同時(shí)還可能導(dǎo)致原發(fā)病加重[1-2]。為保障心臟手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量,降低壓力性損傷發(fā)生率,本研究選取我院收治的行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者118例為研究對(duì)象,探討壓力性損傷形成的影響因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2019年11月收治的行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者118例作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：均實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路植入術(shù)；首次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前眼、耳、背、臀、足等部位已存在皮膚組織破損或其它皮膚性疾?。淮嬖诰裰橇φ系K。其中男70例,女48例。年齡46～73歲,平均(58.33±7.42)歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)：22～30 kg/m2,平均(24.8±0.6)kg/m2?；颊呔橥獗狙芯?經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 查閱病歷,收集包括年齡、合并癥(糖尿病、高血壓)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(血紅蛋白值、白蛋白值)、體位(側(cè)臥位/平臥位)、低體溫、術(shù)前感知或活動(dòng)能力、體位循環(huán)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前皮膚情況相關(guān)資料。由護(hù)士在手術(shù)完成后,評(píng)估統(tǒng)計(jì)皮膚受壓、受損情況及壓力性損傷發(fā)生的例數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)壓力性損傷評(píng)估參考美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)制定的壓力性損傷定義標(biāo)準(zhǔn)(2016)[3],壓力性損傷定義臨床分期1期：局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不變白紅斑,深色皮膚表現(xiàn)可能不同；2期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露,傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn),脂肪及深部組織未暴露,無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂；3期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤(rùn),也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂；4期：全層皮膚缺失,常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷,可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異,脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部傷口。另通過(guò)壓力性損傷評(píng)估調(diào)查表,由我院專家經(jīng)過(guò)兩輪咨詢,從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后多階段評(píng)估：術(shù)前分析患者感知能力、年齡、精神情況、活動(dòng)功能、合并癥、血清白蛋白水平、既往病史等；術(shù)中統(tǒng)計(jì)麻醉情況、體位情況、術(shù)中低血壓、低體溫；術(shù)后關(guān)注手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、體外循壞時(shí)長(zhǎng)、輸血量/失血量。壓力性損傷等級(jí)由2名資深護(hù)士共同評(píng)估,如意見不一致,由護(hù)士長(zhǎng)或科室主任協(xié)助判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用多因素Logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者壓力性損傷形成的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 壓力性損傷發(fā)生部位及例數(shù) 118例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷24例(20.34%),發(fā)生部位主要為臀部及尾骶部15例(62.50%)、背部4例(16.67%)、手足耳等部位5例(20.83%),見表1。

表1 壓力性損傷發(fā)生例數(shù)及部位(例)

2.2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,年齡≥65歲、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、低體溫、術(shù)前感知或活動(dòng)能力差、體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)為術(shù)中壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者壓力性損傷形成的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)發(fā)生壓力性損傷分析 心臟手術(shù)中因手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、方式、血流動(dòng)力學(xué)以及心血管活性用藥等方面不同,壓力性損傷發(fā)生率通常較其它類型手術(shù)更高。本研究中118例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中發(fā)生壓力性損傷共計(jì)24例(20.34%),其中,臀部及尾骶部15例(62.50%)、背部4例(16.67%)、手足耳等部位5例(20.83%)。從結(jié)果看壓力性損傷發(fā)生率符合相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)告范圍,而發(fā)生部位多為臀部及尾骶部,原因可能與患者術(shù)時(shí)體位相關(guān)[4-5]。通常體位常采取側(cè)臥或平臥位,麻醉后患者并不能感受到因剪切力及壓力導(dǎo)致的疼痛,受力點(diǎn)較為集中,因此發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性隨之加大[6]。

3.2 患者年齡、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)前感知或活動(dòng)能力等自身因素和壓力性損傷的相關(guān)性 (1)年齡?；颊吣挲g≥65歲發(fā)生壓力性損傷人數(shù)較非壓力性損傷組更高(P<0.05)。隨著年齡不斷增加,皮膚微循環(huán)開始逐漸變化,血液循環(huán)功能也逐步衰退,血流灌注在皮膚組織局部受壓后恢復(fù)困難。加上老年人真皮質(zhì)薄,皮膚彈性差,脂肪及肌肉組織少,從而促使細(xì)胞修復(fù)速度降低,而臨床發(fā)現(xiàn)全身麻醉狀態(tài)下使肌肉調(diào)節(jié)功能以及知覺能力降低。(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(血紅蛋白、前白蛋白)。蔣琪霞等[7]在壓力性損傷研究中顯示,當(dāng)患者術(shù)前血紅蛋白低時(shí),手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率明顯上升,與本研究結(jié)果基本相符。原因?yàn)檠t蛋白低時(shí),紅細(xì)胞因冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的自體血回輸情況導(dǎo)致出現(xiàn)溶血、破壞以及微血栓,致使受壓皮膚處缺氧缺血[8],因此,需保證術(shù)中紅細(xì)胞量的輸入以降低自體血回輸帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。(3)術(shù)前前白蛋白低也是手術(shù)壓力性損傷的一項(xiàng)高危因素,原因可能與其半衰期短有關(guān),該指標(biāo)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的總體評(píng)估更為快捷或靈敏。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者處于低前白蛋白值時(shí)壓力耐受度隨之下降,易誘發(fā)組織水腫[9],提示護(hù)理人員需做好術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,及時(shí)補(bǔ)充前白蛋白或血紅蛋白。(4)術(shù)前感知或活動(dòng)能力?；颊叱霈F(xiàn)感知能力或活動(dòng)能力受限時(shí),機(jī)體對(duì)外界刺激反應(yīng)能力下降,部分患者甚至無(wú)反應(yīng), 無(wú)疑增加壓力性損傷的發(fā)生率。

3.3 壓力性損傷與術(shù)中體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)、低體溫的相關(guān)性 體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)與壓力性損傷存在相關(guān)性。體外循環(huán)由人工心臟、人工肺、儲(chǔ)血裝置和管道組成,該技術(shù)為通過(guò)養(yǎng)合器氧合促使血液繞過(guò)心肺系統(tǒng)[10]。而當(dāng)該裝置運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)可能因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致紅細(xì)胞受到破壞,攜氧功能大大降低,受壓部位也因組織微循環(huán)缺氧增加了壓力性損傷概率,患者術(shù)后也更易出現(xiàn)全身炎性綜合征[10-11]。心血管手術(shù)因難度大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),患者長(zhǎng)期處于低體溫,而一項(xiàng)研究顯示,體溫每降低1.8 ℃時(shí),手術(shù)壓力性損傷概率增加10%～20%[12]。如術(shù)中輸液量大、手術(shù)室溫低、新陳代謝慢等因素下導(dǎo)致患者外周血壓循環(huán)不佳,受壓組織耗氧量加大,易發(fā)生壓力性損傷[13]。臨床手術(shù)中術(shù)后完成時(shí)以復(fù)溫加強(qiáng)心臟復(fù)跳,此時(shí)自由基大量產(chǎn)生,缺血-再灌注受損,皮膚組織受壓處恢復(fù)難度大[14-15],因此,手術(shù)全程也需加強(qiáng)體溫管理,維持恒定體溫,防止出現(xiàn)較大的體溫波動(dòng)。

綜上所述,通過(guò)對(duì)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者分析發(fā)現(xiàn),年齡、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體位、低體溫、術(shù)前感知或活動(dòng)能力、體外循環(huán)時(shí)長(zhǎng)等是壓力性損傷的高危因素,需針對(duì)高危因素及時(shí)給予適當(dāng)干預(yù)措施以減少發(fā)生率。