多途徑吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理在腦損傷后昏迷流涎患者中的應(yīng)用

黃煥容 黃梅 劉慈花

流涎指唾液不自覺地自口內(nèi)流溢而出浸漬于口周的病癥[1],其成因與機(jī)體所處姿勢(shì)、合唇及下頜骨閉合能力以及口腔感知覺等密切相關(guān)[2],腦損傷后昏迷者常因口唇閉合與舌部運(yùn)動(dòng)障礙而導(dǎo)致口腔難以有效控制唾液引發(fā)流涎癥狀[3],流涎嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)諸多不良后果,如吞咽困難與口角炎、刺激性嗆咳與吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)攝取與總體液量減少等[4-5],對(duì)患者舒適度與安全性負(fù)面影響較大。本研究采用多途徑吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理對(duì)腦損傷后昏迷流涎者進(jìn)行干預(yù),效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8至2019年8月收治于我院的腦損傷昏迷流涎患者88例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):有腦外傷明確體征與病史符合腦卒中確診標(biāo)準(zhǔn),格拉斯哥昏迷評(píng)分8分以下,超過(guò)2周的流涎癥狀,吞咽障礙,家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn):家屬拒絕參與本研究。88例患者中男47例,女41例。平均年齡(47.84±13.22)歲。腦外傷患者48例,腦卒中患者40例。平均格拉斯哥昏迷評(píng)分(5.47 ±1.22)分。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,兩組腦損傷昏迷流涎患者在年齡性別、昏迷評(píng)分、病種比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組接受腦損傷昏迷常規(guī)護(hù)理,包括:床單位整潔,口腔護(hù)理,人工氣道管理,營(yíng)養(yǎng)管理,痰液與口鼻腔分泌物及時(shí)吸引清理等,對(duì)于流涎癥狀的干預(yù)主要為浸漬皮膚的保護(hù)及體位的合理安置,試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上,以個(gè)體化病情為依據(jù)加用多途徑唾液吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下:

1.2.1 多途徑唾液吸引 (1)持續(xù)口腔內(nèi)吸引途徑。唾液內(nèi)蛋白質(zhì)及酶含量豐富,如唾液于口腔內(nèi)大量積聚,則細(xì)菌增殖易致口腔甚至肺部感染,故有必要及時(shí)吸引口腔內(nèi)積聚唾液,維持口腔清潔度與口氣清新度。方式:每日以復(fù)方氯已定溶液行4次口腔沖洗,每次溶液注入量為10 ml,邊注入邊抽吸直至清潔為止,以各類棉球(鹽水、糖、酸味、復(fù)方氯己定等)完成口腔味覺刺激后,用生理鹽水沖洗干凈,以免殘留液引起細(xì)菌繁殖,流涎嚴(yán)重者以一次性吸痰管(10號(hào))固定于患者頰部并連接60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的負(fù)壓行口腔內(nèi)持續(xù)吸引操作,嚴(yán)密觀察吸痰管位置,注意嚴(yán)防負(fù)壓過(guò)大致口腔黏膜受損。(2)持續(xù)聲門下吸引途徑。 腦卒中后患者多昏迷較長(zhǎng)時(shí)間,早期建立與應(yīng)用人工氣道有助于早期急救的順利實(shí)施,需提供優(yōu)質(zhì)的氣管切開護(hù)理服務(wù)。方式:持續(xù)聲門下吸引與間斷聲門下灌洗聯(lián)合進(jìn)行時(shí)可以一次性氣管套管為工具,選擇可沖洗式氣管導(dǎo)管持續(xù)性聲門下吸引法,減少附著于氣囊上的分泌物借由氣管壁縫隙侵入呼吸道的機(jī)會(huì),氣囊壓力控制25～30 cmH2O以降低氣囊并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),氣囊壓力測(cè)量每8 h 1次；實(shí)施單純持續(xù)式聲門下吸引時(shí)壓力維持60～80 mmHg,以確保吸引效果并降低黏膜受損度。每8 h以生理鹽水(共20 ml,分4次進(jìn)行)實(shí)施聲門下低壓灌洗1次,灌洗前先將氣囊壓力調(diào)至于40 cmH2O水平,將持續(xù)吸引接口斷開并行5 ml生理鹽水緩慢注入,然后將吸引接口連好行混合物(生理鹽水與分泌物)之吸引,反復(fù)完成灌洗4次后再連接持續(xù)吸引接口與沖洗導(dǎo)管,然后調(diào)整氣囊壓力至20～30 cmH2O,如有唾液自氣管切開口周圍直接溢出情況,則改用具備較強(qiáng)吸水性能之泡沫材質(zhì)的敷料并行聲門下持續(xù)吸引,氣管切開口涂擦紅霉素軟膏用于皮膚黏膜保護(hù)以防局部皮膚感染與紅腫、糜爛與皮疹。(3)氣管切開(小導(dǎo)管)導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)吸引途徑。氣管切開者拔管前因金屬套管的改用行為而導(dǎo)致氣道黏膜失去氣囊阻斷,增加了口腔內(nèi)唾液混合物氣道內(nèi)誤吸入的風(fēng)險(xiǎn)并引發(fā)刺激性嗆咳,故有必要以持續(xù)式小導(dǎo)管氣管套管內(nèi)吸引方式來(lái)降低口腔內(nèi)唾液混合物的呼吸道誤入風(fēng)險(xiǎn)。方式:將一根小導(dǎo)管置于患者氣管套管之中,以無(wú)菌剪刀將一次性輸液針頭(七號(hào))鋼針端剪去,保留7～10 cm導(dǎo)管行負(fù)壓連接持續(xù)吸引,控制壓力150 mmHg之下,注意無(wú)菌操作,每4 h更換1次,小導(dǎo)管阻塞則隨時(shí)實(shí)施更換,持續(xù)行氣道濕化控制氣道內(nèi)分泌物粘稠度于Ⅱ 度水平。(4)咽后壁吸痰管(10號(hào))留置間斷吸引途徑。未建立人工氣道的患者,流涎流涕量增漲情況下,其處于自我氣道清潔能力缺失狀態(tài),口鼻腔分泌物極易入氣道而引發(fā)明顯嗆咳反應(yīng),有必要通過(guò)咽后壁吸痰管(10號(hào))留置間斷吸引途徑加以改善。方式:選擇一次性吸痰管(10號(hào))留置于患者咽后壁處,吸痰管通過(guò)鼻腔置管10～15 cm處探至下咽腔位置,以蝶形膠布將吸痰管固定于護(hù)理對(duì)象面頰部,負(fù)壓維持于50 mmHg行間斷式吸引以便使誤入氣道之唾液得以引流出來(lái),吸痰管放置時(shí)注意防止位置過(guò)深而引發(fā)患者惡心、反流、誤吸等問(wèn)題,同時(shí)嚴(yán)密觀察是否有血性液體吸出,及時(shí)合理調(diào)整吸引位置。

1.2.2 癥因康復(fù)護(hù)理 針對(duì)昏迷導(dǎo)致流涎的原因及口腔感知覺、吞咽功能障礙導(dǎo)致流涎的癥狀開展同步康復(fù)護(hù)理。(1)昏迷促醒康復(fù)。包括聽視觸嗅四感聯(lián)合促醒刺激,抓住腦損傷患者大腦細(xì)胞尚未完全凋亡的時(shí)機(jī),以多元化系列性的外界刺激源促成腦損傷者腦細(xì)胞突觸間新生聯(lián)系的形成過(guò)程,助力于傷者腦中樞功能之恢復(fù),解除昏迷所致的口腔唾液控制能力下滑效應(yīng)。(2)口腔感知覺與吞咽功能康復(fù)。護(hù)理人員與康復(fù)治療師協(xié)作完成腦損傷昏迷者的口腔感知覺之訓(xùn)練活動(dòng)與吞咽肌群之刺激活動(dòng),指導(dǎo)督促家屬以其手指對(duì)腦損傷者口周及口內(nèi)肌肉、皮膚黏膜等加以按摩,以安撫奶嘴為工具行舌面碰觸,努力促進(jìn)腦損傷昏迷者本能性吸吮咀嚼吞咽及進(jìn)食等動(dòng)作的出現(xiàn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)比較兩組腦損傷昏迷流涎者干預(yù)1周內(nèi)的流涎相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,包括皮膚損傷、呼吸道黏膜損傷及刺激性咳嗽等。(2)比較干預(yù)1周內(nèi)兩組腦損傷昏迷流涎者的相關(guān)護(hù)理工作量,包括常規(guī)吸痰次數(shù),擦拭口水次數(shù),床單枕套更換次數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t或t’檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)1周內(nèi)流涎并發(fā)癥發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)1周內(nèi)流涎并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 試驗(yàn)組患者干預(yù)1周內(nèi)流涎相關(guān)護(hù)理工作量比較(表2)

表2 兩組干預(yù)一周內(nèi)流涎相關(guān)護(hù)理工作量比較(次,

3 討 論

3.1 流涎癥狀對(duì)腦損傷后昏迷患者負(fù)面影響 嚴(yán)重腦損傷者會(huì)出現(xiàn)多種功能障礙,其中舌部運(yùn)動(dòng)與口唇閉合等功能障礙,使其口腔原有的唾液控制能力處于減弱甚至喪失狀態(tài),進(jìn)而引發(fā)流涎問(wèn)題[6-7]。如昏迷流涎持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),則大量涎液長(zhǎng)時(shí)間浸漬口周并向口面頸部蔓延,導(dǎo)致口臭、口腔炎及口面頸部皮膚發(fā)炎[8],如問(wèn)題未獲有效解決,甚至?xí)l(fā)生脫水、誤吸及吸入性肺炎等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10],在致昏迷流涎者痛苦的同時(shí)亦會(huì)大幅度增加護(hù)理難度與工作量。

3.2 多途徑吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理有助于降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),減輕護(hù)理難度與護(hù)理消耗 本研究采用多途徑吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理對(duì)腦損傷后昏迷流涎者進(jìn)行干預(yù),關(guān)注流涎癥狀對(duì)腦損傷昏迷者所造成的現(xiàn)實(shí)性生理困擾與潛在威脅風(fēng)險(xiǎn),針對(duì)患者因流涎所致的不良事件風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了個(gè)體化分析,發(fā)現(xiàn)持續(xù)式口腔內(nèi)吸引、持續(xù)式聲門下吸引、氣管切開(小導(dǎo)管)導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)式吸引及咽后壁吸痰管(10號(hào))留置間斷吸引4種吸引途徑分別可解決與控制腦損傷后昏迷流涎者與流涎相關(guān)的不同安全問(wèn)題,故依患者不同情況、不同治療聯(lián)合應(yīng)用上述4種吸引途徑,實(shí)現(xiàn)了較好的唾液混合物控制清除與管理效應(yīng),有效降低腦損傷昏迷流涎者上呼吸道唾液積聚量,在此基礎(chǔ)上,本研究本著解決流涎問(wèn)題根源性因素的理念,對(duì)患者實(shí)施了癥因康復(fù)護(hù)理,以聯(lián)合刺激法推動(dòng)昏迷者促醒,以針對(duì)性功能訓(xùn)練促進(jìn)患者口腔感知覺與吞咽功能康復(fù),解決因昏迷所致相關(guān)功能障礙而引發(fā)唾液控制無(wú)力問(wèn)題,降低流涎量?？傊?多途徑吸引聯(lián)合癥因康復(fù)護(hù)理可同時(shí)解決患者流涎產(chǎn)生問(wèn)題與流涎清除控制問(wèn)題,從而降低流涎所致各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),節(jié)省護(hù)理人員用于流涎相關(guān)護(hù)理的時(shí)間和人力成本,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組干預(yù)1周內(nèi)流涎并發(fā)癥發(fā)生率和流涎相關(guān)護(hù)理工作量明顯低于對(duì)照組,具有較高推廣價(jià)值。