案例激勵(lì)教育聯(lián)合肢體運(yùn)動(dòng)療法對缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)平衡功能及自我效能的影響

易瑜華 樂碧芳 李芳 顧新彩 張曉霞

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1-2],我國每年新增缺血性腦卒中250—300萬例,約15%的急性期因自理能力低需照看,且該疾病復(fù)發(fā)率高達(dá)12.9%～21.8%,10年生存率約為35%。數(shù)據(jù)顯示[3],約75%的缺血性腦卒中患者伴有肢體功能障礙,導(dǎo)致獨(dú)立生活能力低,且康復(fù)自我效能水平顯著降低。張娟娟等[4]研究顯示,以股四頭肌訓(xùn)練、四肢聯(lián)動(dòng)為主的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練操作復(fù)雜,且應(yīng)用效果較差。鑒于以上原因,本研究在缺血性腦卒中患者中應(yīng)用案例激勵(lì)教育聯(lián)合肢體運(yùn)動(dòng)療法,探討其對運(yùn)動(dòng)平衡功能及自我效能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月至2019年10月收治的缺血性腦卒中患者160例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CT等檢查確診；病情穩(wěn)定,且意識清醒、認(rèn)知及溝通正常；伴有運(yùn)動(dòng)、平衡功能障礙；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無其他心腦血管疾病；無重要臟器功能異常；無免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；非腫瘤卒中。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男53例,女27例；平均年齡(58.34±2.69)歲；發(fā)病至救治平均耗時(shí)(2.04±0.63)h；房顫病史：有16例,無64例；腦卒中病史：首次卒中45例,有卒中史35例。觀察組中男51例,女29例；平均年齡(58.08±2.71)歲；發(fā)病至救治平均耗時(shí)(2.00±0.65)h；房顫病史：有17例,無63例；腦卒中病史：首次卒中42例,有卒中史38例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至救治耗時(shí)、房顫病史、腦卒中病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理,包括遵醫(yī)囑服藥、被動(dòng)訓(xùn)練、床邊訓(xùn)練、步移訓(xùn)練、常規(guī)健康教育、心理干預(yù)。觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上予以案例激勵(lì)教育聯(lián)合肢體運(yùn)動(dòng)療法,具體如下：

1.2.1 案例激勵(lì)教育 從我院2017年收治的缺血性腦卒中患者中選取1～3例作為激勵(lì)教育案例,以伴有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙且無認(rèn)知、溝通障礙為宜,整理案例臨床數(shù)據(jù),包括發(fā)病至救治耗時(shí)、血壓水平(動(dòng)脈壓、收縮壓)、卒中急性期護(hù)理干預(yù)前后的Berg平衡量表評價(jià)、Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評分、姿態(tài)穩(wěn)定度,結(jié)合護(hù)理干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)平衡數(shù)據(jù)繪制折線圖,以黃色折線標(biāo)識干預(yù)前數(shù)據(jù)、綠色折線標(biāo)識干預(yù)后數(shù)據(jù),引導(dǎo)觀察圖表數(shù)據(jù),比較護(hù)理干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)、平衡功能變化,據(jù)此說明臨床護(hù)理干預(yù)效果,以增強(qiáng)康復(fù)信心；同時(shí),護(hù)理人員現(xiàn)場演示腦卒中常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目,如被動(dòng)訓(xùn)練、床邊訓(xùn)練、步移訓(xùn)練等,明確訓(xùn)練配合要求,教育時(shí)長20 min,分2次實(shí)施[5]。

1.2.2 肢體運(yùn)動(dòng)療法

1.2.2.1 功能性電刺激同步節(jié)奏性步行 采用P2-9632型多功能電療綜合治療儀進(jìn)行治療,選擇患者患側(cè)下肢腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌、腘繩肌,使用醫(yī)用酒精清潔選擇處皮膚,待干后粘貼電極片,佩戴足底觸發(fā)開關(guān),測試、確定最大耐受度；隨身攜帶電子節(jié)拍器,在寬敞、人少的走廊中開展步行訓(xùn)練,對步行時(shí)間、步數(shù)予以記錄,并調(diào)節(jié)步頻,確保步頻與電子節(jié)拍器節(jié)奏頻率一致,根據(jù)電子節(jié)拍提示邁步,結(jié)合步行狀況調(diào)節(jié)節(jié)拍器頻率,每次20～30 min,每天1次,每周5 d,連續(xù)訓(xùn)練2周[6]。

1.2.2.2 鏡像運(yùn)動(dòng)療法 患者端坐桌前,將鏡像運(yùn)動(dòng)盒垂直放于雙上肢之間,指導(dǎo)患者觀看鏡中健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)鏡像,所涉動(dòng)作有肩關(guān)節(jié)前屈、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、手指握拳張開、握勺送食,想象患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng),并嘗試練習(xí),每動(dòng)作重復(fù)2.5 min,速度為每次3 s,組間休息1 min,訓(xùn)練時(shí)注意力集中于鏡像,體會身體感覺,每天2次,每次20 min,每周3 d[7]。

1.2.2.3 Thera-Band抗阻訓(xùn)練 借助Thera-Band彈力帶開展抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,選用拉伸率200%的彈力帶監(jiān)測患者患側(cè)拉伸強(qiáng)度,據(jù)此確定相應(yīng)顏色的彈力帶,包括茶、黃、紅、綠、藍(lán)、黑、銀及金色,當(dāng)彈力帶拉伸率為100%時(shí),則對應(yīng)彈力重量為1.1,1.4,1.7,2.1,2.6,3.3,4.6,6.4 kg,選擇合適的彈力帶開展訓(xùn)練,包括：(1)臀中肌訓(xùn)練?；颊呷≌玖⑽换蜓雠P位,患側(cè)腿套上彈力帶,并對另一端進(jìn)行固定,引導(dǎo)其開展髖外展訓(xùn)練,每次6組。(2)髂腰肌訓(xùn)練?；颊呷≌玖⑽换蜓雠P位,患側(cè)腿套上彈力帶,并對另一端進(jìn)行固定,引導(dǎo)其開展伸膝屈髖訓(xùn)練,每次4組。(3)股四頭肌訓(xùn)練。患者取端坐位,彈力帶套于患側(cè)踝關(guān)節(jié),對另一端實(shí)施固定,大腿保持不動(dòng),指導(dǎo)開展伸膝訓(xùn)練,每次6組。(4)腘繩肌訓(xùn)練?；颊呷「┡P位,患側(cè)踝關(guān)節(jié)套上彈力帶,對另一端實(shí)施固定,引導(dǎo)其開展屈膝訓(xùn)練,每次6～8組。(5)脛前肌訓(xùn)練。患者取坐臥位,患側(cè)前腳掌套上彈力帶,對另一端實(shí)施固定,指導(dǎo)其開展踝背屈訓(xùn)練,每次8組。Thera-Band抗阻訓(xùn)練每天1次,每周訓(xùn)練4 d[8]。

1.2.2.4 平衡儀反饋訓(xùn)練 采用BIODEX950-302型動(dòng)靜態(tài)平衡訓(xùn)練儀開展訓(xùn)練,選擇視覺生物反饋訓(xùn)練模式,引導(dǎo)患者站立于訓(xùn)練儀平臺,雙上肢保持下垂且不接觸其他支持物,觀察顯示屏內(nèi)容以了解軀體重心平衡情況,測試姿態(tài)穩(wěn)定度百分?jǐn)?shù),根據(jù)視覺反饋指令對自身中心位置進(jìn)行調(diào)整,直至顯示屏光標(biāo)移動(dòng)至目標(biāo)位置；動(dòng)態(tài)面訓(xùn)練下,站立于平臺上前、后、左、后4向搖動(dòng),并保持身體平衡,家屬或護(hù)理人員站立兩側(cè)以防跌倒,每次15 min,每天1次,每周訓(xùn)練5 d,連續(xù)干預(yù)2周[9]。

1.3 評價(jià)指標(biāo) (1)運(yùn)動(dòng)平衡功能。護(hù)理干預(yù)2周后采用FAC功能性步行能力量表評價(jià)運(yùn)動(dòng)功能,將步行能力分為0～5級：0級需2人以上協(xié)助方能行走；1級需1人持續(xù)有力協(xié)助方能行走；2級需1人間歇性協(xié)助以維持軀體平衡；3級需1人口頭管理或伴行且無身體接觸,可實(shí)現(xiàn)行走；4級平面上可獨(dú)立行走,但臺階、斜面行走需協(xié)助完成；5級可完全獨(dú)立行走,統(tǒng)計(jì)各級例數(shù)[10]。選用Berg平衡量表評價(jià)平衡功能,量表共14個(gè)條目,每個(gè)條目對應(yīng)5級,分值范圍0～4分,總分56分,0～20分平衡能力差,21～40分平衡能力一般或較好,41～56分平衡能力良好,如評分<40分存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)[11]。(2)自我效能。護(hù)理干預(yù)2周后采用慢性病自我效能量表(CDSES)實(shí)施評價(jià),內(nèi)容包括合理休息、情緒管控、疼痛管理、自我護(hù)理、遵醫(yī)用藥、健康管理6個(gè)維度,每維度對應(yīng)10級評價(jià),分值為1～10分,總分60分,根據(jù)評分實(shí)施分級,<36分自我效能低水平,36～48分自我效能中等水平,49～60分自我效能高水平,評分越高自我效能水平越高[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)平衡功能比較(表1)

表1 兩組患者運(yùn)動(dòng)平衡功能比較(例)

2.2 兩組患者自我效能水平比較(表2)

表2 兩組患者自我效能水平比較(例)

3 討 論

缺血性腦卒中患者因腦血液循環(huán)受阻極易誘發(fā)肢體活動(dòng)障礙,導(dǎo)致生活自理能力下降,預(yù)后效果差。潘金夢研究顯示[13],腦卒中溶栓后7 d是康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)間,因溶栓后腦細(xì)胞尚未完全壞死,通過康復(fù)訓(xùn)練能有效重塑或恢復(fù)腦細(xì)胞,但常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容簡單、形式單一,臨床效果較差,運(yùn)動(dòng)平衡功能康復(fù)處于滯留水平。

本研究結(jié)果顯示,觀察組Berg平衡量表 、FAC功能性步行能力量表均優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組自我效能水平高于對照組(P<0.05)。案例激勵(lì)教育選取既往臨床缺血性腦卒中案例,介紹案例基礎(chǔ)情況,比較康復(fù)護(hù)理干預(yù)前后的數(shù)據(jù)信息,突顯護(hù)理干預(yù)效果,強(qiáng)化對康復(fù)護(hù)理必要性、有效性的認(rèn)識,可顯著增強(qiáng)其康復(fù)信心,提升自我效能水平[14]。功能性電刺激同步節(jié)奏性步行,對患側(cè)下肢4組關(guān)鍵肌群實(shí)施電刺激,能促進(jìn)患側(cè)關(guān)節(jié)、肌肉產(chǎn)生協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng),改善下肢功能性活動(dòng),達(dá)到刺激脛前肌、糾正足下垂內(nèi)翻、提升步行穩(wěn)定性的目的；而規(guī)律、持續(xù)的外部聽覺刺激,可給予規(guī)律性提示,使兩側(cè)肢體產(chǎn)生節(jié)奏性運(yùn)動(dòng),顯著提升步速、患側(cè)負(fù)重比,改善肢體平衡。鏡像運(yùn)動(dòng)療法通過激活腦內(nèi)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),構(gòu)建神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系,有助于腦半球功能代償,顯著改善運(yùn)動(dòng)功能,防止肌肉萎縮或關(guān)節(jié)痙攣。Thera-Band抗阻訓(xùn)練根據(jù)患者實(shí)際情況選擇訓(xùn)練彈力帶,通過對機(jī)體站立相關(guān)肌群實(shí)施持續(xù)性訓(xùn)練,促進(jìn)肌肉產(chǎn)生向心、離心收縮,以增強(qiáng)肌力。同時(shí),還能誘發(fā)脊髓、大腦皮層發(fā)出傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng),對中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)施刺激,進(jìn)而促進(jìn)步態(tài)功能康復(fù)。平衡儀反饋訓(xùn)練根據(jù)患者姿態(tài)穩(wěn)定度確定合適的訓(xùn)練模式,且顯示屏光標(biāo)能給予有效視覺反饋,協(xié)助調(diào)節(jié)軀體以維持平衡,有助于改善失衡狀態(tài),促進(jìn)平衡功能恢復(fù)。

綜上所述,案例激勵(lì)教育聯(lián)合肢體運(yùn)動(dòng)療法在缺血性腦卒中患者中應(yīng)用,可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)平衡功能恢復(fù),增強(qiáng)康復(fù)自我效能。