老年急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素調(diào)查及其預(yù)防護(hù)理對(duì)策

孫瑜

急性心肌梗死是指因心肌出現(xiàn)持續(xù)性、嚴(yán)重性缺血、缺氧而引起的心肌急性壞死,患者多伴有強(qiáng)烈且持久的胸骨后疼痛[1]。數(shù)據(jù)顯示[2],我國(guó)每年新增急性心肌梗死病例超過了50萬,且多發(fā)于中老年人群。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI術(shù))是臨床治療急性心肌梗死的重要手段,其基于心導(dǎo)管技術(shù)疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔,以改善心肌缺血、缺氧癥狀[3]。研究顯示[4],約40%的急性心肌梗死經(jīng)PCI術(shù)患者治療后心功能恢復(fù)不良,極易引發(fā)心血管不良事件,導(dǎo)致再發(fā)心肌梗死。為明確老年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,改善老年急性心肌梗死PCI術(shù)預(yù)后效果,本研究選擇我院2017年8月至2019年8月收治的老年急性心肌梗死PCI術(shù)患者100例為研究對(duì)象,確定老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并制定預(yù)防護(hù)理對(duì)策,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇患者100例,納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖檢查、血液檢查等確診為急性心肌梗死；年齡≥60歲；發(fā)病至入院<12 h；首次發(fā)病、PCI術(shù)進(jìn)展順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重性心、肺等重要臟器功能損傷；損傷性心肌梗死；術(shù)后存在認(rèn)知、溝通障礙。收集患者的一般資料,100例患者中復(fù)發(fā)18例,其中男10例,女8例；年齡：60～70歲5例,>70歲13例；合并基礎(chǔ)疾病,包括糖尿病、高血壓等：是14例,否4例；吸煙史：是12例,否6例；Killp分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例,II～I(xiàn)V級(jí)16例；術(shù)前LVEF：<40%5例,≥40%13例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽?例,多支病變12例；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分：<4分7例,≥4分11例；服藥情況：依從3例,不依從15例；負(fù)性情緒：有10例,無8例。未多發(fā)82例,其中男51例,女31例；年齡：60～70歲61例,>70歲21例；合并基礎(chǔ)疾病,包括糖尿病、高血壓等：是32例,否50例；吸煙史：是56例,否26例；Killp分級(jí)：Ⅰ級(jí)60例,II～I(xiàn)V級(jí)22例；術(shù)前LVEF：<40%56例,≥40%26例；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽?9例,多支病變23例；術(shù)后疼痛評(píng)分VAS：<4分54例,≥4分28例；服藥情況：依從54例,不依從28例；負(fù)性情緒：有24例,無 58例。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 術(shù)前Killp分級(jí) Killp分級(jí)是對(duì)因急性心肌梗死所引起的心力衰竭的臨床分級(jí),包括Ⅰ～Ⅳ級(jí)。(1)Ⅰ級(jí)。無心力衰竭征象。(2)Ⅱ級(jí)。伴有輕、中度心力衰竭,肺啰音范圍<50%的兩肺野,存在奔馬律等心律失常。(3)Ⅲ級(jí)。伴有重度心力衰竭,肺啰音范圍>50%的兩肺野,存在急性肺水腫。(4)Ⅳ級(jí)。存在心源性休克,伴有不同程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙[5]。

1.2.2 TIMI血流分級(jí) TIMI血流分級(jí)是對(duì)急性心肌梗死相關(guān)血管血流情況的評(píng)價(jià),將其分為4級(jí),包括0～Ⅲ級(jí)。(1)TIMI 0級(jí)。無灌流,即冠脈阻塞且無血流。(2)TIMIⅠ級(jí)。微灌流,即有部分血流通過,但未能抵達(dá)冠脈遠(yuǎn)端。(3)TIMI Ⅱ級(jí)。部分灌流,即有部分血流通過且抵達(dá)冠脈遠(yuǎn)端,但相較于正常血管,其充盈速度較慢。(4)TIMI Ⅲ級(jí)。完全灌流,即血流能抵達(dá)冠脈遠(yuǎn)端,且能快速、完全充盈[6]。

1.2.3 術(shù)后VAS疼痛評(píng)分 采用VAS疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度,劃一條10 cm長(zhǎng)橫線,標(biāo)識(shí)0～10 11個(gè)數(shù)字,其中0表示無疼痛感覺,1～3分表示輕微疼痛感,且睡眠、飲食未受影響,4～6分表示中度疼痛感,且睡眠受到影響,7～10分表示重度疼痛感,失眠、飲食均受到影響,患者根據(jù)自身感受給出疼痛程度評(píng)分[7]。

1.2.4 負(fù)性情緒評(píng)估 本研究采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估術(shù)后情緒,SDS量表標(biāo)準(zhǔn)分≥50分則為抑郁,SAS量表標(biāo)準(zhǔn)≥53分則為焦慮,如SDS評(píng)分≥50分或SAS評(píng)分≥53分,患者則存在負(fù)性情緒[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,采用多因素logistic回歸分析,確定老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后患者復(fù)發(fā)的影響因素。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值(表1)

表1 自變量賦值表

2.2 老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic回歸分析 老年急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、VAS≥4分、Killp II～I(xiàn)V級(jí)、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、服藥不依從。見表2。

表2 老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 本研究多因素logistic回歸分析顯示,老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、VAS≥4分、Killp II～I(xiàn)V級(jí)、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、服藥不依從。其中,合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史為老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死的重要因素。持續(xù)保持高血糖狀態(tài),極易造成血管內(nèi)皮損傷,隨著糖尿病病程延長(zhǎng),機(jī)體環(huán)境也隨之發(fā)生變化,包括血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗等,內(nèi)環(huán)境平衡遭受破壞,且心血管系統(tǒng)屬于內(nèi)分泌器官,其所分泌的激素、化學(xué)物質(zhì)等對(duì)內(nèi)環(huán)境平衡具有干預(yù)作用,兩者相互促進(jìn)作用,易引起心血管系統(tǒng)器質(zhì)性病變[10]；而煙草燃燒所形成的煙霧中包含有CO、尼古丁,吸入后極易造成機(jī)體或組織缺氧,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、血液粘度增大,加劇膽固醇類物質(zhì)沉著,對(duì)冠脈硬化、冠心病具有促進(jìn)作用[11]。研究顯示,Killp II～I(xiàn)V級(jí)、術(shù)前LVEF≥40%屬于老年急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素；Killp分級(jí)是對(duì)心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià),且分級(jí)越高則心功能表現(xiàn)越差,而LVEF是對(duì)血管血流情況的評(píng)價(jià),如Killp分級(jí)為II～I(xiàn)V、LVEF≥40%,則表示心力衰竭嚴(yán)重,冠狀動(dòng)脈存在部分阻塞或嚴(yán)重阻塞,且血管壁遭受嚴(yán)重?fù)p傷,術(shù)后極易發(fā)生支架內(nèi)血栓,導(dǎo)致再發(fā)心肌梗死[12]。PCI術(shù)治療是對(duì)犯罪血管或血管犯罪部位處理,而缺乏對(duì)其他梗死血管關(guān)注,故多支病變難以得到徹底治療,仍存在梗死風(fēng)險(xiǎn),且研究顯示,多支病變的急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死,以左主干閉塞、左前降脂近端部堵塞為主[13]。PCI術(shù)是基于心導(dǎo)管技術(shù)疏通閉塞或狹窄的冠狀動(dòng)脈管腔,而冠脈粥樣硬化改善還依賴于術(shù)后藥物治療,服藥不依從會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)效果；如術(shù)后VAS≥4分,則患者睡眠、飲食將受到影響,心理、生理應(yīng)激反應(yīng)加劇,導(dǎo)致血壓增大,極易引發(fā)心力衰竭,使再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增大。

3.2 老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)防控護(hù)理對(duì)策

3.2.1 PCI術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)警評(píng)估 根據(jù)“老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死的危險(xiǎn)因素”編制AMPCI術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警量表,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.801,包括7個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目,分別為合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、VAS評(píng)分、Killp分級(jí)、術(shù)前LVEF、病變支數(shù)、服藥依從性。合并基礎(chǔ)疾?。喊ㄌ悄虿?、高血壓、高血脂癥等,每合并1種基礎(chǔ)疾病,則加1分；吸煙史：無0分,有1分；VAS評(píng)分：<4分0分,4～6分1分,≥7分計(jì)2分；Killp分級(jí)：II級(jí)0分,Ⅲ級(jí)1分,Ⅳ級(jí)2分；LVEF：<40%0分,每增加10%加1分；病變支數(shù)：?jiǎn)沃Р∽儎t0分,每增加1支加1分；服藥依從性：依從則0分,不依從則1分。護(hù)理人員據(jù)量表得分實(shí)施評(píng)價(jià),如評(píng)分越高,則風(fēng)險(xiǎn)越大,需加大術(shù)后監(jiān)測(cè)力度。護(hù)理人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分劃分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別,0分為低風(fēng)險(xiǎn)級(jí),采取“綠色標(biāo)記”,1～3分為中度風(fēng)險(xiǎn)級(jí),采取“黃色標(biāo)記”,≥4分為高風(fēng)險(xiǎn)級(jí),采取“紅色標(biāo)記”?！暗惋L(fēng)險(xiǎn)級(jí)”對(duì)應(yīng)護(hù)士或護(hù)師級(jí)別護(hù)士,“中度風(fēng)險(xiǎn)級(jí)”對(duì)應(yīng)高年資護(hù)師(≥5年),“高風(fēng)險(xiǎn)級(jí)”對(duì)應(yīng)主管護(hù)師級(jí)別及以上護(hù)士[14]。

3.2.2 術(shù)后案例警示教育聯(lián)合思維導(dǎo)圖引導(dǎo) (1)術(shù)后案例警示教育。護(hù)理人員選2～4例“老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死案例”,介紹案例情況,包括再發(fā)心肌梗死時(shí)間、再發(fā)心肌梗死癥狀、再發(fā)心肌梗死治療等,通過比較首發(fā)與再發(fā)對(duì)應(yīng)治療費(fèi)用、預(yù)后效果、恢復(fù)時(shí)間等,明確急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死的治療難度,強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí),時(shí)長(zhǎng)30 min。(2)思維導(dǎo)圖引導(dǎo)教育。護(hù)理人員以“急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)防控”為1級(jí)主題,再發(fā)心肌梗死危險(xiǎn)因素、再發(fā)心肌梗死防控護(hù)理為2級(jí)主題繪制思維導(dǎo)圖,引導(dǎo)結(jié)合臨床案例分析急性心肌梗死PCI術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素,分析其作用機(jī)制,據(jù)此確定臨床護(hù)理對(duì)策,包括“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估”“心功能恢復(fù)訓(xùn)練”“術(shù)后鎮(zhèn)痛管理”“用藥生活管理”等,并現(xiàn)場(chǎng)演示相關(guān)護(hù)理操作,明確護(hù)理配合要求,時(shí)長(zhǎng)20～30 min[15]。

綜上所述,老年急性心肌梗死PCI術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有合并基礎(chǔ)疾病、吸煙史、VAS≥4分、Killp II～I(xiàn)V級(jí)、術(shù)前LVEF≥40%、多支病變、服藥不依從,需強(qiáng)化臨床護(hù)理干預(yù),采取相應(yīng)防控措施以降低PCI術(shù)后復(fù)發(fā)率。