惡性腫瘤患兒化療期營(yíng)養(yǎng)狀況及影響因素分析

管惠捷 伍柳紅 吳素云 蔡瑞卿

有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2],惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為31%～87%,全球約200萬(wàn)腫瘤患者因嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良死亡。外科手術(shù)、放化療是目前惡性腫瘤主要治療方式[3-4]。我國(guó)有關(guān)腫瘤營(yíng)養(yǎng)匱乏評(píng)估缺乏統(tǒng)一指標(biāo)[5],而營(yíng)養(yǎng)缺乏或不足會(huì)嚴(yán)重縮短患兒生存期、降低治療耐受性,加重化療毒副作用,影響生活質(zhì)量及預(yù)后。本研究通過(guò)了解惡性腫瘤患兒化療期的營(yíng)養(yǎng)狀況,探討其相關(guān)影響因素,為臨床提升營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理提供理論支持。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣法選擇2018年1月至2019年7月我院惡性腫瘤化療期患兒120例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為惡性腫瘤；年齡9～15歲；無(wú)認(rèn)知障礙或精神疾??；化療次數(shù)≥3次；生存時(shí)長(zhǎng)≥6個(gè)月；患兒和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸水、腹水、凹陷性水腫等癥狀[6]；患兒或家屬治療護(hù)理配合度低；存在閱讀或溝通障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病。其中男76例,女44例；年齡6～13歲, 平均 (8.93±2.05) 歲；住院時(shí)間1～9年,平均(4.78±3.30)年；腫瘤部位：呼吸系統(tǒng)20例,消化系統(tǒng)45例, 頭頸部6例, 乳腺癌6例, 生殖系統(tǒng)10例, 血液淋巴系統(tǒng)10例, 其他23例；接受手術(shù)7例,非手術(shù)113例；臨床分期:II期58例,III期43例,IV期19例。

1.2 方法 由2名受過(guò)專門培訓(xùn)的護(hù)理人員完成本調(diào)查,內(nèi)容包括：年齡、病程、是否接受手術(shù)治療、血清ALB水平、血清Hb水平、腫瘤部位、病例類型、疾病分期、化療次數(shù)、同步放療、家長(zhǎng)知信行狀況、飲食依從性、是否滴注氨基酸、激素類化療藥物應(yīng)用、化療期有無(wú)并發(fā)癥、癌因性疲乏程度、癥狀總得分等17項(xiàng)相關(guān)因素。獲得患兒與家屬同意后,耐心講述此次研究目的、意義、步驟,現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,說(shuō)明填寫方法后,由家屬或監(jiān)護(hù)者陪同填寫問(wèn)卷并當(dāng)場(chǎng)收回。發(fā)放問(wèn)卷120份,收回120份,有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 化療期患兒營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)3個(gè)月內(nèi)BMI減輕10%以上或1周內(nèi)BMI減輕6%以上。(2)BMI低于正常值80%。(3)白蛋白指標(biāo)測(cè)定≤3.0 g/dL。(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白指標(biāo)測(cè)定<150 mg/dL。(5)血前清蛋白指標(biāo)測(cè)定<10 mg/dL,符合以上5項(xiàng)中任意1項(xiàng)則判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 家長(zhǎng)相關(guān)健康知信行狀況評(píng)估、飲食依從性評(píng)估、癌因性疲乏程度以及其他評(píng)估 參考衛(wèi)生部頒發(fā)惡性腫瘤診治標(biāo)準(zhǔn)[8]制定調(diào)查問(wèn)卷對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)健康知信行狀況評(píng)估,得分越高表明家屬知信行狀況越好；根據(jù)患兒醫(yī)囑遵循情況,如：是否愿意按時(shí)按量進(jìn)餐、飲食搭配度、合理飲食認(rèn)識(shí)程度等維度,進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分,得分高低與依從性高低成正相關(guān)；采取患兒癌因性疲乏程度家屬評(píng)定量表,對(duì)患兒1個(gè)月內(nèi)疲乏狀況進(jìn)行評(píng)分,包括：一般疲乏、睡眠/休息疲乏和認(rèn)知疲乏共3個(gè)方面[9],18項(xiàng)條目,各條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分法,累積評(píng)分,得分越高表明疲乏程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取 SPSS 19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,影響惡性腫瘤化療期患兒營(yíng)養(yǎng)不良因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本組惡性腫瘤患兒中,營(yíng)養(yǎng)正常41例,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良79例,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為65.83%。以是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良為因變量, 將可能影響患兒化療期營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)因素作為自變量, 進(jìn)行多因素logistic回歸分析,篩選結(jié)果顯示,家長(zhǎng)知信行狀況、飲食依從性、是否滴注氨基酸、激素類化療藥物應(yīng)用、化療期有無(wú)并發(fā)癥、癌因性疲乏程度均為患兒化療期營(yíng)養(yǎng)狀況的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 影響惡性腫瘤化療期患兒營(yíng)養(yǎng)不良多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 家長(zhǎng)知信行狀況和患兒飲食依從性對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 家長(zhǎng)知信行狀況會(huì)對(duì)惡性腫瘤患兒化療期營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生重要影響,該結(jié)果與姚克青等[10]研究結(jié)果相似。分析原因：一方面患兒不良生活習(xí)慣與行為方式具有一定自限性,更多受家屬影響,但調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅55%家長(zhǎng)醫(yī)囑依從性為優(yōu)良,做到定時(shí)復(fù)診、定量用藥、不濫服用營(yíng)養(yǎng)保健品,相較于低認(rèn)知行為評(píng)分家長(zhǎng),知信行狀況良好家屬可有效提升患兒治療與飲食依從性,促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)與排氣,利于癌癥本身機(jī)體高消耗、代謝紊亂的改善；另一方面患兒負(fù)面情緒與家長(zhǎng)發(fā)生焦慮不安、恐懼擔(dān)憂等密切相關(guān),認(rèn)知偏低家長(zhǎng)更易恐慌,導(dǎo)致患兒食欲下降、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如前白蛋白、白蛋白等異常,患兒機(jī)體消瘦,加重系統(tǒng)炎癥,導(dǎo)致惡性循壞,營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題發(fā)生頻繁。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視改善患兒家長(zhǎng)的知信行狀況,及時(shí)融入網(wǎng)絡(luò)技術(shù),如設(shè)計(jì)健康知識(shí)學(xué)習(xí)軟件、微信平臺(tái)等幫助家屬學(xué)習(xí)、養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,提醒并糾正其不良生活方式。此外,化療本身為高體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要求的治療手段,患兒飲食依從性越高,營(yíng)養(yǎng)狀況越好,劉麗穎等[11]指出,惡性腫瘤患兒化療期多伴隨惡心、嘔吐等癥狀,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,極易發(fā)生水、電解質(zhì)失衡,不及時(shí)糾正會(huì)導(dǎo)致器官衰竭等惡性循環(huán),而提升患兒高蛋白、高熱、低脂飲食依從性[12],可有效增強(qiáng)其自身免疫、減輕藥物侵襲或感染等并發(fā)癥,使其處于良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)飲食依從性較高往往克服化療期常見的厭食、味覺(jué)改變,可配合家長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)體化飲食咨詢與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充護(hù)理措施。因此,基于平衡膳食理念下,可通過(guò)改變?nèi)忸?、蛋類等高蛋白質(zhì)攝入食物的形狀、顏色,提高患兒食欲,并關(guān)注飲食和口腔衛(wèi)生,必要時(shí)利用同伴激勵(lì)等手段改善患兒飲食依從性。

3.2 是否滴注氨基酸和激素類化療藥物應(yīng)用對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 相較于接受靜脈滴注氨基酸患兒,未滴注氨基酸患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)反而更低,分析原因可能為當(dāng)化療患兒無(wú)法進(jìn)食或日攝入能力低于日消耗能力的65%時(shí)且連續(xù)7 d以上,或體質(zhì)量下降時(shí)需進(jìn)行靜脈滴注氨基酸等腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療,接受靜脈滴注氨基酸患兒本身營(yíng)養(yǎng)狀況不佳,臨床療效不明顯,同時(shí)相較于未滴注氨基酸和部分靜脈滴注氨基酸患兒心理素質(zhì)更差,加上滴注過(guò)程容易出現(xiàn)靜脈炎、脫管、堵塞、藥物不良反應(yīng)等,無(wú)法達(dá)到良好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充干預(yù),這與鄭燕平等[13]調(diào)查結(jié)果相近。此外,祁文清等[14]調(diào)查顯示,使用激素類化療藥物患兒其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相較于未使用者為2倍以上,這與本研究結(jié)果中激素類化療藥物應(yīng)用對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況影響顯著相符,原因可能為激素類化療藥物使激素水平波動(dòng)異常,引發(fā)惡心、嘔吐、食欲不振、倦怠乏力、腹瀉等系列毒副反應(yīng),使機(jī)體消化功能發(fā)生可逆性功能障礙,誘導(dǎo)炎癥抑制抗腫瘤免疫產(chǎn)生,導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題出現(xiàn)[15]。因此,醫(yī)護(hù)人員使用激素類化療藥物對(duì)患兒進(jìn)行治療前應(yīng)合理評(píng)估患兒身體情況,采取小劑量逐步增加方式,合理配合應(yīng)用化療藥物。

3.3 化療期有無(wú)并發(fā)癥和癌因性疲乏程度對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 本研究結(jié)果顯示,化療期有無(wú)并發(fā)癥和癌因性疲乏程度是患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響因素。相關(guān)文獻(xiàn)指出,血栓、機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染等是化療患兒極易出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀,同時(shí)發(fā)生導(dǎo)管脫管、堵塞,藥物不良反應(yīng)后,誘發(fā)胃腸道反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)毒性或骨髓抑制等現(xiàn)象,若不及時(shí)處理,則不僅加重癌癥患兒機(jī)體消耗、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常,并且機(jī)體內(nèi)炎性細(xì)胞因子受誘導(dǎo)分泌,大量糖酵解,乳酸堆積,致使碳水化合物及氨基酸吸收率降低[16],明顯降低患兒飲食依從性,加劇營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。因此,護(hù)理人員需提升化療期相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防管理,每日定時(shí)檢查、監(jiān)督導(dǎo)管和化療用藥等情況,密切監(jiān)測(cè)并反復(fù)評(píng)估患兒潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。李丹露等[17]認(rèn)為化療期患兒持續(xù)無(wú)力與無(wú)助感等負(fù)面表現(xiàn),與近期體力活動(dòng)無(wú)關(guān)的持續(xù)性主觀疲乏感的癌因性疲乏營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān),分析原因不僅在于高水平癌因性疲乏患兒厭食、異味感、腹瀉、口干、咽喉炎等不良反應(yīng)更強(qiáng)烈,伴隨發(fā)熱、機(jī)體代謝分解加速等,逐漸產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良等。廖婧等[18]分析認(rèn)為,消化道反應(yīng)與癌因性疲乏密切相關(guān),嚴(yán)重者可出現(xiàn)代謝性堿中毒、脫水、體重減輕甚至衰竭,導(dǎo)致化療期間患兒生活質(zhì)量迅速降低,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增大,可采取中醫(yī)情志調(diào)理,結(jié)合維生素注射、穴位按摩、口嚼生姜等方式改善化療心理與生理不良反應(yīng),提升戰(zhàn)勝疾病信心,以減輕癌因性疲乏風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,本研究調(diào)查顯示,影響惡性腫瘤患兒化療期營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素諸多,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)制訂針對(duì)性、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,提高其生活質(zhì)量水平。