利用磁共振成像判斷神經(jīng)損傷因果關(guān)系2例

（1.南華大學(xué)司法鑒定中心，湖南 衡陽 421001；2.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室 司法部司法鑒定重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡要案情

焦某，男，29歲，2018年11月7日被他人致傷。派出所情況說明顯示：焦某被他人用石頭砸在左胳膊和左膝蓋上，焦某倒地后又被他人多次用腳踹胸部?，F(xiàn)委托單位要求對焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷的致傷方式（石塊砸傷能否形成）、左側(cè)尺神經(jīng)損傷與本次外傷的因果關(guān)系及其損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.1.2 病史摘要

2018年11月7日，焦某因“左上肢麻木，左側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限”至A醫(yī)院就診。查體：左側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹，左側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚擦傷，胸前區(qū)部分皮膚青紫。治療期間患者訴“左上肢活動不利，伴有麻木”。

2018年11月9日，焦某至B醫(yī)院繼續(xù)就診。查體：左肘外側(cè)壓痛、腫脹，伸直、旋轉(zhuǎn)功能受限，左手小指、環(huán)指尺側(cè)感覺減退。11月24日查體：左肘部可見中度腫脹，左肘關(guān)節(jié)活動輕度受限；左手環(huán)指、小指尺側(cè)皮膚感覺減退，左手骨間背側(cè)肌、左拇短展肌明顯萎縮，左手拇指外展明顯受限；左手環(huán)指、小指夾紙試驗陽性，神經(jīng)干叩擊實驗（Tinel test）陽性，拇示指捏夾試驗（Froment test）陽性；指端血運良好。診斷：肘管綜合征（左肘部）。于11月26日行左側(cè)尺神經(jīng)松解前置術(shù)，術(shù)中見神經(jīng)于尺神經(jīng)溝處粘連明顯，水腫、增粗、變性，分解粘連，并向近端進一步游離至正常神經(jīng)組織，將游離的尺神經(jīng)前置于屈肌總腱淺面。2018年12月10日行肌電圖檢查提示：左側(cè)尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅較右側(cè)降低43.28%。

2019年6月26日，焦某至C醫(yī)院繼續(xù)就診。診斷：左肘部尺神經(jīng)損傷。于2019年6月27日再次切開探查行尺神經(jīng)松解前置術(shù)，術(shù)中見左肘部尺神經(jīng)大量瘢痕組織包裹，切開神經(jīng)外膜，切除尺神經(jīng)遠、近端腱性組織，將尺神經(jīng)置于肘前。

1.1.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：步入檢查室，神清，對答切題。左肘內(nèi)側(cè)見一長20.1 cm條狀手術(shù)瘢痕。雙前臂周徑（肘橫紋以下10cm處）為左側(cè)29.0cm，右側(cè)30.0cm。左手小魚際肌、骨間肌較右側(cè)萎縮，左手稍呈爪形手畸形改變。左腕尺偏肌力正常，左手環(huán)指、小指的屈曲、內(nèi)收、外展肌力較右側(cè)降低，肌力4級。左前臂中下段尺側(cè)針刺覺減弱，左手小魚際區(qū)、手背尺側(cè)及左手環(huán)指、小指針刺覺明顯減退。

實驗室檢查：2020年4月8日行肌電圖檢查。針極肌電圖檢查結(jié)果顯示左上肢所檢尺神經(jīng)支配肌未見自發(fā)電活動，運動單位電位形態(tài)可，主動募集反應(yīng)偏弱。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測結(jié)果顯示左側(cè)肘以下尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，小指感覺神經(jīng)動作電位波幅下降。上述檢查提示左側(cè)尺神經(jīng)肘部部分損害，累及感覺支為主。

法醫(yī)學(xué)閱片：2018年11月7日X線片示左肘關(guān)節(jié)和左膝關(guān)節(jié)諸組成骨未見確切骨折和關(guān)節(jié)脫位征象，左肱骨內(nèi)側(cè)髁和尺骨近端均未見骨贅形成等異常征象。2018年11月9日MRI示左肘關(guān)節(jié)背側(cè)和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，T2抑脂序列可見片狀高信號，提示左肘關(guān)節(jié)背側(cè)和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉挫傷（圖1），左肘關(guān)節(jié)腔少量積液。

圖1 MRI示左肘部損傷Fig.1 MRI showed left elbow injury

1.1.4 鑒定意見

焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合石塊砸傷所致，與2018年11月7日所受損傷之間存在直接因果關(guān)系，其左側(cè)尺神經(jīng)損傷、左肘部皮膚瘢痕已構(gòu)成輕傷二級。

1.2 案例2

1.2.1 簡要案情

潘某，女，37歲，2019年5月18日被他人用刀刺傷全身多處?，F(xiàn)委托單位要求對潘某的左側(cè)腋神經(jīng)損傷與本次外傷的因果關(guān)系及其損傷程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2.2 病史摘要

2019年5月18日，潘某因“全身多處刀刺傷3 h余”至A醫(yī)院就診。查體：神志清，精神欠佳，痛苦貌，全身可見多處血跡，以后背部明顯；后背部、左肩部、左上臂可見4處創(chuàng)口，長度3～5 cm，因疼痛未探及創(chuàng)口深度，創(chuàng)口滲血明顯。治療經(jīng)過：予清創(chuàng)縫合處理，患者訴左上肢疼痛明顯，活動受限，請骨科會診，考慮腋神經(jīng)損傷、腋部閉合性損傷，必要時行神經(jīng)探查術(shù)，現(xiàn)暫予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，3個月后評估神經(jīng)恢復(fù)情況。診斷：全身多處軟組織挫傷，后胸背部刀刺傷，左上臂刀刺傷，雙側(cè)胸腔少量積液，左上縱隔少量積氣，左側(cè)腋神經(jīng)損傷，左側(cè)腋部閉合性損傷。潘某于2019年6月17日、7月19日、8月20日在A醫(yī)院多次行肌電圖檢查提示：左側(cè)腋神經(jīng)運動誘發(fā)電位的潛伏期未見明顯延長，其波幅較右側(cè)腋神經(jīng)明顯下降，其余被檢神經(jīng)運動、感覺傳導(dǎo)未見明顯異常。

2019年9月19日，潘某至B醫(yī)院繼續(xù)就診。肌電圖檢查提示：左側(cè)腋神經(jīng)軸索型損害。10月24日查體：左上肢肌力4級，針刺覺減退，伴有肌肉萎縮。診斷：肢體無力，神經(jīng)損傷，陳舊性肌腱損傷。

2019年10月30日，潘某至C醫(yī)院就診。查體：左肩三角肌萎縮，前屈、外展明顯受限。11月15日肌電圖檢查提示：左側(cè)腋神經(jīng)嚴重損害電生理表現(xiàn)。

1.2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：步入檢查室，神清，對答切題。頸部左側(cè)見一處皮膚瘢痕，長度為2.4cm；左上臂近端后外側(cè)可見一處皮膚瘢痕（刺創(chuàng)入口，圖2A），長度為1.7cm；背部左側(cè)和腰背部左側(cè)各見一處皮膚瘢痕，長度分別為1.6、2.0cm。左肩部三角肌較右側(cè)明顯萎縮。左肩關(guān)節(jié)被動活動度為前屈上舉140°、后伸40°、外展上舉130°、內(nèi)收40°、水平位外旋90°、水平位內(nèi)旋70°；右肩關(guān)節(jié)被動活動度為前屈上舉170°、后伸45°、外展上舉180°、內(nèi)收40°、水平位外旋90°、水平位內(nèi)旋70°。左肩關(guān)節(jié)外展肌力4級，前屈上舉、后伸肌力5級，內(nèi)旋、外旋肌力5級。左肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直肌力5級。左腕關(guān)節(jié)背伸肌力5級。左肩部（三角肌區(qū)）、左上臂后外側(cè)上段皮膚針刺覺明顯減退。

法醫(yī)學(xué)閱片：2019年5月29日MRI示左肩周圍軟組織水腫，左肩三角肌及左側(cè)腋囊內(nèi)見前后斜形走向的斑片狀異常信號，符合左肩三角肌損傷（圖2B～C）及左側(cè)腋囊損傷（圖3）伴血腫形成，左肩關(guān)節(jié)腔少量積液。2019年7月19日MRI示左肩三角肌及左側(cè)腋囊損傷后改變，血腫較前吸收。2019年10月19日MRI示左肩三角肌及左側(cè)腋囊損傷后改變，血腫基本吸收。

圖2 左上臂刀刺創(chuàng)Fig.2 The stab injury in the left upper arm

圖3 創(chuàng)道和腋神經(jīng)的位置關(guān)系Fig.3 Relationship between the wound track and the axillary nerve

1.2.4 鑒定意見

潘某的左側(cè)腋神經(jīng)損傷與2019年5月18日被他人刀刺傷之間存在直接因果關(guān)系，其左側(cè)腋神經(jīng)損傷并遺留左肩關(guān)節(jié)功能部分喪失，已構(gòu)成輕傷二級。

2 討 論

四肢周圍神經(jīng)損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中比較常見，一般周圍神經(jīng)損傷的定位判斷主要根據(jù)原發(fā)損傷的部位、成傷機制并結(jié)合臨床手術(shù)探查中直視下所見，即可確定神經(jīng)損傷的大致部位及其與原發(fā)損傷之間的關(guān)系。傳統(tǒng)的神經(jīng)肌電圖檢查具有公認的良好的神經(jīng)損傷定位價值，能根據(jù)神經(jīng)的解剖特點，結(jié)合神經(jīng)肌電圖證實損傷的分支、肌支來判斷神經(jīng)損傷部位[1]。但是電生理檢查有一定的局限性，不能提供周圍神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)的準確空間信息，所以在個別特殊案例中需要能夠精確判定神經(jīng)損傷部位的檢查方法。

MRI是利用人體原子核在磁場內(nèi)共振所產(chǎn)生的信號經(jīng)計算機重建成像的一種技術(shù)，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重要組成部分。MRI具有高分辨率及對水腫、出血的高敏感性等特點，法醫(yī)學(xué)鑒定中關(guān)于損傷時間、損傷與外力的因果關(guān)系等問題可以通過MRI的檢查進行分辨[2]。

2.1 案例1分析

在案例1中，傷者在傷后半個月即被臨床診斷為肘管綜合征。該綜合征是指尺神經(jīng)在通過肘管時，由于某種原因受到壓迫而產(chǎn)生一系列的尺神經(jīng)卡壓癥狀。尺神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)是爪形手畸形，手指屈曲畸形以環(huán)指、小指為著，手指分開、合并動作受限制。感覺喪失區(qū)主要在手背尺側(cè)，小魚際、小指全部和環(huán)指尺側(cè)。肘部外傷可引起肘管處局部出血、水腫、機化，若合并骨折及骨折斷端移位等，可使肘管進一步狹窄，從而使尺神經(jīng)受壓、牽拉、粘連，以致出現(xiàn)神經(jīng)變性、損傷[3]。

本例中，根據(jù)臨床病史記載，外傷當日（2018年11月7日）及傷后2d，焦某即已出現(xiàn)左側(cè)尺神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，2018年11月24日焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷癥狀進一步加重。2018年11月26日在B醫(yī)院手術(shù)直視下見“左側(cè)尺神經(jīng)于尺神經(jīng)溝處粘連明顯，水腫、增粗、變性”，提示左側(cè)尺神經(jīng)近期損傷。經(jīng)治療后，焦某左側(cè)尺神經(jīng)功能有一定改善。因此，分析認為焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合新鮮損傷表現(xiàn)。

根據(jù)焦某受傷當日的病史記錄及MRI所見，說明焦某左肘部有明確的鈍性外力直接作用史。同時，B醫(yī)院手術(shù)記錄及肌電圖檢查結(jié)果提示其左側(cè)尺神經(jīng)為軸索損傷。因此，綜合焦某左側(cè)尺神經(jīng)損傷后的病理改變和神經(jīng)電生理特點，以及其左肘部鈍性外力直接作用史，認為焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷成傷機制符合鈍性外力作用特點。通常情況下，肢體被鈍性物體打砸或在摔跌后均可能造成肢體周圍神經(jīng)損傷，僅就委托人送檢材料中提到的致傷方式而言，石塊砸傷屬于鈍性外力作用，可以形成本例中左側(cè)尺神經(jīng)損傷。

根據(jù)前文所述，焦某左肘部曾遭受明確的外力作用，詳閱MRI顯示左肘關(guān)節(jié)背側(cè)和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉腫脹，T2抑脂序列可見片狀高信號，提示左肘關(guān)節(jié)背側(cè)和尺側(cè)（肱骨內(nèi)側(cè)髁處）皮下軟組織及肌肉挫傷。結(jié)合尺神經(jīng)走行的解剖特點，焦某左肘部損傷與其左側(cè)尺神經(jīng)損傷在解剖部位上高度吻合。另外，焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷符合新鮮損傷，且受傷當日和傷后2d均已出現(xiàn)左側(cè)尺神經(jīng)損傷癥狀，說明其左側(cè)尺神經(jīng)損傷與本次外傷在時間上存在緊密連續(xù)性。綜上分析認為，焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷與2018年11月7日所受外傷之間存在直接因果關(guān)系。

根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》鑒定原則、鑒定時機及涉及神經(jīng)損傷的相關(guān)條款[4]，焦某的左側(cè)尺神經(jīng)損傷與其2018年11月7日遭受的左肘部外傷之間存在直接因果關(guān)系；根據(jù)鑒定時的體格檢查和神經(jīng)肌電圖檢查所見，焦某目前左側(cè)尺神經(jīng)損傷仍遺留一定程度的運動功能障礙（肌力4級），因此只能依據(jù)第5.9.4 b）條評定為輕傷二級。根據(jù)焦某傷后尺神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，已經(jīng)具備實施手術(shù)治療的適應(yīng)證[5]，故焦某左肘部內(nèi)側(cè)遺留手術(shù)瘢痕系因治療神經(jīng)損傷所必需，亦與其2018年11月7日左肘部外傷之間存在直接因果關(guān)系，其左肘部瘢痕單條長度達到10.0cm以上（未達45.0cm），依據(jù)第5.9.4 l）條評定為輕傷二級。

2.2 案例2分析

腋神經(jīng)起于臂叢后束，是臂叢神經(jīng)后束兩個終支中較小的一支，其纖維由第5、6頸神經(jīng)根纖維組成。腋神經(jīng)自后束發(fā)出后，位于橈神經(jīng)的外側(cè)、腋動脈的后側(cè)、肩胛下肌的前側(cè)，繼與旋肱后動脈伴行，神經(jīng)繞肱骨外科頸穿出四邊孔向后，位于三角肌的深面，其上為小圓肌、下為大圓肌，在此神經(jīng)分為上、下兩支，支配三角肌和小圓肌[6]。由于腋神經(jīng)在腋窩的解剖特點，該部的深部刺傷有傷及腋神經(jīng)的可能。

本例中，潘某外傷后1～6個月多次行神經(jīng)肌電圖檢查，結(jié)合臨床查體所見，其左側(cè)腋神經(jīng)損傷可以明確。潘某傷后住院期間即出現(xiàn)“左上肢活動受限”的臨床表現(xiàn)，說明潘某左側(cè)腋神經(jīng)損傷與本次外傷在時間上具有緊密連續(xù)性。根據(jù)傷后左肩MRI顯示“左肩三角肌及左側(cè)腋囊內(nèi)見前后斜形走向的斑片狀異常信號”以及法醫(yī)學(xué)體格檢查所見，潘某左上臂近端后外側(cè)有一處銳器創(chuàng)，該創(chuàng)自后向前直至左側(cè)腋囊處，刺創(chuàng)創(chuàng)道位置與左側(cè)腋神經(jīng)解剖走行位置高度吻合，故認為潘某左上臂近端后外側(cè)銳器創(chuàng)可造成其左側(cè)腋神經(jīng)損傷。

腋神經(jīng)屬于臂叢神經(jīng)的重要分支，支配重要的上肢運動功能，故必須對肩關(guān)節(jié)活動功能進行檢查與評估。潘某近期臨床神經(jīng)肌電圖檢查提示其左側(cè)腋神經(jīng)仍呈嚴重損害的電生理表現(xiàn)，因此具有造成左肩關(guān)節(jié)主動外展上舉受限的損傷基礎(chǔ)。另外，根據(jù)臨床病史記載和閱片所見，潘某的左肩周圍軟組織水腫，左肩三角肌及左側(cè)腋囊損傷伴血腫形成，損傷愈合過程中可因瘢痕組織形成、粘連、牽拉造成左肩關(guān)節(jié)被動活動受限。綜上所述，結(jié)合鑒定時法醫(yī)學(xué)體格檢查，其左肩部三角肌較右側(cè)明顯萎縮，左肩關(guān)節(jié)主動外展肌力下降（肌力4級），左肩關(guān)節(jié)被動活動部分受限，經(jīng)查表計算可得潘某左肩關(guān)節(jié)功能喪失10%以上（未達25%）。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.9.4 a）條、5.9.4 b）條之規(guī)定，潘某的左側(cè)腋神經(jīng)損傷并遺留左肩關(guān)節(jié)功能部分喪失評定為輕傷二級。

周圍神經(jīng)損傷后，主要臨床特點為受損傷神經(jīng)支配的運動、感覺、交感及反射等功能出現(xiàn)不同程度的障礙[7]。周圍神經(jīng)在不同部位損傷所引起的功能障礙也不同，損傷平面越靠近近端，對神經(jīng)功能的影響越大，損傷平面越靠近遠端，對神經(jīng)功能的影響相對越小，行神經(jīng)修復(fù)術(shù)后效果也較好。因此，不同肢體周圍神經(jīng)在不同節(jié)段損傷，具有各自獨特的神經(jīng)損傷定位體征。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，神經(jīng)肌電圖檢查和體格檢查不僅是對神經(jīng)損傷進行定性和定位，更是對患者目前存在的肌力、關(guān)節(jié)活動功能等后遺癥的綜合評估，然后依據(jù)相關(guān)鑒定標準的具體條款，即可針對損傷程度出具準確的鑒定意見。

2.3 小結(jié)

本文介紹的兩個案例中，患者均存在多處損傷部位，按照常規(guī)鑒定方法，僅根據(jù)臨床病史記錄和神經(jīng)肌電圖檢查無法準確判斷神經(jīng)損傷與原發(fā)損傷的因果關(guān)系。兩個案例均在傷后早期（分別是傷后3d和傷后11d）進行了MRI檢查。由于MRI可以全方位展現(xiàn)人體成像，包括橫斷面、矢狀面和冠狀面的組織圖像細節(jié)，因此可以通過MRI將損傷部位與受損神經(jīng)鄰近組織結(jié)構(gòu)更加直觀、精確地表現(xiàn)出來[8]。筆者認為，鑒定實踐中若能充分采用MRI這種直觀的圖像證據(jù)，則能從解剖學(xué)角度證實原發(fā)損傷與損傷神經(jīng)的位置關(guān)系，這樣出具的鑒定意見就更加令人信服。另外，目前國內(nèi)部分醫(yī)院司法鑒定機構(gòu)，在人身損害案件發(fā)生早期就已參與案件的鑒定工作，因此，如果鑒定人在損傷早期就能根據(jù)潛在爭議焦點進行及時的MRI檢查，也將大大有利于此類案件的順利解決。