髓內(nèi)針加鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)股骨干陳舊性骨折畸形愈合的矯正療效觀察

許固軍 王曉濱 田喜忠

股骨干骨折為創(chuàng)傷骨科常見骨折之一,多為高能量損傷導(dǎo)致,股骨周圍肌肉較多,多伴隨著骨折成角或短縮移位,治療不及時(shí)或方法不當(dāng)往往導(dǎo)致下肢畸形并下肢功能障礙,進(jìn)而嚴(yán)重影響日常工作和生活［1］。股骨干骨折畸形愈合多是由于治療手段選擇不當(dāng),外固定復(fù)位不佳或開放復(fù)位內(nèi)固定失效隨訪不及時(shí)所致。股骨干陳舊性骨折畸形愈合改變了股骨正常力線,易出現(xiàn)膝內(nèi)外側(cè)受力失衡,加速軟骨磨損。治療上一般采用截骨矯正,同時(shí)髓內(nèi)針固定,或鎖定鋼板固定,同時(shí)行缺損區(qū)植骨［2］,但單純一種固定方式穩(wěn)定性差,需要長期臥床,負(fù)重晚,影響臨近關(guān)節(jié)功能。基于此,對(duì)本院于2015年3月～2017年12月收治2例股骨干陳舊性骨折畸形愈合患者,采用髓內(nèi)針加鎖定鋼板內(nèi)固定并取髂骨植骨治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2017年12月本院收治的2例股骨干陳舊性骨折畸形愈合患者。其中男1例,年齡55歲,5年前高處墜落致顱腦損傷、股骨干骨折,當(dāng)時(shí)予以牽引治療,致股骨干畸形愈合,下地行走后開始出現(xiàn)大腿弧形改變,伴跛行,且逐漸加重,并于入院半年前開始出現(xiàn)患側(cè)大腿外側(cè)疼痛,程度重,不能忍受。女1例,年齡62歲,40年前車禍致股骨干骨折,拒絕手術(shù),行中醫(yī)治療,患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹,膝周壓痛,活動(dòng)受限,本次入院為傷后＞40年,以疼痛為主訴就診。查體均可見跛行、雙下肢不等長,患側(cè)大腿明顯弧形改變,大腿中段外側(cè)深壓痛明顯,入院后經(jīng)完善術(shù)前常規(guī)檢查及化驗(yàn),均無手術(shù)禁忌證?；紓?cè)股骨正側(cè)位直接數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)(DR片)均提示股骨干弧形改變,女患同側(cè)膝關(guān)節(jié)DR片提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙明顯變窄、骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)退行性改變。

1.2 方法 股骨干骨折畸形愈合,弧形改變處局部肌肉力線重建,手術(shù)目的是力求糾正股骨力線,減輕大腿外側(cè)張力,緩解疼痛。術(shù)中應(yīng)行骨折弧形改變處截骨,糾正內(nèi)翻成角,骨質(zhì)缺損處行髂骨植骨,并使用內(nèi)固定物固定截骨兩端,內(nèi)固定物采用髓內(nèi)針加鎖定鋼板。手術(shù)方法：患者仰臥于牽引床上,先于髂前取塊狀松質(zhì)骨備用,術(shù)中定位畸形愈合處弧形最高點(diǎn),以此位置分別上下延伸切口為手術(shù)入路,取前外側(cè)切口,逐層切開顯露畸形愈合處,截骨,修整骨斷端,維持患肢牽引張力,再取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上5 cm切口,導(dǎo)針置入,經(jīng)C臂機(jī)及于斷端直視下確認(rèn)導(dǎo)針進(jìn)入髓腔中央,擴(kuò)髓,保留骨髓屑,旋入合適直徑和長度髓內(nèi)針,矯正斷端成角畸形,鎖定遠(yuǎn)近端螺釘,此時(shí)可見斷端內(nèi)側(cè)較大缺損,將備用松質(zhì)骨及骨髓屑植入斷端,充分填塞,再選用合適寬度直行鎖定鋼板置入股骨干斷端前偏外側(cè),避免鉆孔時(shí)干擾髓內(nèi)針,逐個(gè)鉆孔、測(cè)深,遠(yuǎn)近端分別擰入鎖定螺釘,透視檢查骨折力線恢復(fù),內(nèi)固定物位置滿意,縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)前后疼痛癥狀緩解程度及髖膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)情況(參照J(rèn)ohner-wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］和Womac評(píng)分量表),2例患者分別隨訪1.0年及1.5年,觀察矯正截骨斷端愈合情況。

2 結(jié)果

2例患者Johner-wruhs評(píng)分均為優(yōu),術(shù)后女患者手膝關(guān)節(jié)Womac評(píng)分指數(shù)67分低于術(shù)前的103分,術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)程度、僵硬程度均低于術(shù)前。術(shù)后1、1.5年復(fù)查X線片可見截骨植骨處愈合,骨折對(duì)位對(duì)線良好,大腿外形基本恢復(fù),行走時(shí)無明顯跛行、疼痛。女性患者治療術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1,圖2,圖3。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片示截骨處股骨干力線恢復(fù)

圖3 術(shù)后1.5年X線片示截骨處愈合

3 討論

股骨是人體內(nèi)最長、最粗的管狀骨,是下肢肢體主要負(fù)重骨之一,主要作用是負(fù)重和直立行走。由于附著于股骨上的肌肉異常發(fā)達(dá),在肌肉的收縮作用下,骨折多伴有折端移位和短縮重疊。因此非手術(shù)治療通常難以獲得較好的復(fù)位,多數(shù)存在成角和前后移位傾向。股骨干骨折之所以會(huì)“弧形”愈合,是因?yàn)楣钦鄱藦?fù)位位置不良導(dǎo)致,存在側(cè)方成角移位,骨折非解剖復(fù)位,于畸形處愈合,Johner-wruhs評(píng)價(jià)長骨骨干對(duì)位對(duì)線的標(biāo)準(zhǔn)是：內(nèi)、外翻≤5°,內(nèi)外旋＜15°,前或后屈＜10°,短縮≤2 cm［3］?；斡系呐R床表現(xiàn)多種多樣,其中短縮或(和)成角愈合而至外觀改變最常見,愈合后股骨力線平衡失調(diào),骨折處于非正常位置愈合后,臨近關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)受力失衡,導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)功能受限,長期負(fù)重行走后會(huì)導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)的退行性改變,進(jìn)而形成骨性關(guān)節(jié)炎,且這一過程是漸進(jìn)性的,隨著年齡增長,日益加重,該女患就有較嚴(yán)重的膝骨性關(guān)節(jié)炎。疼痛多由弧形改變張力側(cè)肌肉張力及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)所引起,恢復(fù)下肢力線,使內(nèi)外受力均衡,可以緩解疼痛癥狀。另一個(gè)常見的表現(xiàn)就是異常步態(tài),主要是因?yàn)橄轮坏乳L,部分病患可通過脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜代償。在X線片上,?？梢姽钦塾趥?cè)方成角、短縮愈合［4］。本病例女患者病程較長,左大腿外側(cè)弧形改變明顯,手術(shù)不僅要矯正骨折畸形,同時(shí)需恢復(fù)大腿力線并能維持堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。因患者為中老年女性,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎較重,若延期下地極有可能引發(fā)臥床并發(fā)癥,難以實(shí)現(xiàn)手術(shù)初衷,因此必須以手術(shù)后能夠?qū)崿F(xiàn)早期下地為目的,避免長期臥床并發(fā)癥發(fā)生及髖膝關(guān)節(jié)功能障礙。

由于股骨干的解剖生理特點(diǎn)及股骨干陳舊性骨折截骨后骨接觸面少,且截骨處弧形改變,骨折端易移位,骨折處有剪力作用,是骨折不愈合的潛在因素,單獨(dú)使用加壓鋼板螺釘固定,屬于偏心固定,存在應(yīng)力遮擋現(xiàn)象,承受身體強(qiáng)大應(yīng)力,無法實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重功能鍛煉、早期下地,同時(shí)易導(dǎo)致鋼板斷裂固定失?。?-7］。根據(jù)股骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),外側(cè)為張力側(cè),如單獨(dú)采用彈性髓內(nèi)針固定,一般情況下所產(chǎn)生彎曲應(yīng)力為零,但本病例中骨折處畸形愈合時(shí)間較長,內(nèi)側(cè)肌肉力量不一致,致髓內(nèi)針承受內(nèi)外張力失衡,若早期下地負(fù)重后有較大斷釘風(fēng)險(xiǎn),因此本研究選用髓內(nèi)針加鎖定鋼板固定,能有效對(duì)抗張力失衡,減少發(fā)生斷釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn),髓內(nèi)針加鋼板固定可以取得相對(duì)較高的骨折愈合率［8］。為進(jìn)一步防止骨折不愈合,可以進(jìn)行植骨,植骨可以補(bǔ)充成骨基質(zhì)、刺激新骨形成。植骨要圍繞斷端,充分填塞骨缺損,不使髓內(nèi)針外露。同時(shí)擴(kuò)髓相當(dāng)于內(nèi)植骨,過程中產(chǎn)生的髓腔碎屑可以植入缺損處,促進(jìn)骨折在更短時(shí)間內(nèi)愈合。術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)是治療過程中的重要部分,早期下地行走提供骨折端的縱向應(yīng)力作用,刺激骨折端的生長,配合進(jìn)行下肢肌肉的主被動(dòng)功能鍛煉,恢復(fù)肌肉張力,以維持下肢肌力及促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

綜上所述,采用髓內(nèi)針加鎖定鋼板內(nèi)固定并取髂骨植骨對(duì)矯正陳舊性股骨干骨折畸形有效,此種固定方式有利于實(shí)現(xiàn)畸形截骨處髓內(nèi)髓外牢固的固定,能夠?qū)崿F(xiàn)患者早期下地、避免臥床并發(fā)癥同時(shí)矯正畸形的目的。當(dāng)然因病例數(shù)較少,治療過程可能出現(xiàn)的一些特殊情況,如何確保雙下肢等長、手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)時(shí)較長及費(fèi)用高昂等,有待在日后的工作中進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)及改進(jìn)。