NT增厚胎兒的妊娠結(jié)局分析

馬玉紅 韓瑾 陸萍 彭?yè)砘?陸軍燕 程靈 劉玉娟

產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是預(yù)防重度出生缺陷胎兒出生的最后一道防線,胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency,NT)是指胎兒頸后皮下淋巴液由于積聚在超聲圖像上表現(xiàn)為頸后無(wú)回聲區(qū),早孕(11～13+6周)NT增厚與胎兒染色體異常、多器官的畸形等多種疾病的發(fā)生相關(guān)［1］。由于國(guó)內(nèi)已將胎兒NT的超聲測(cè)量納入常規(guī)的妊娠早期唐氏篩查中,但由于對(duì)該類(lèi)病例在產(chǎn)前診斷處理策略方面尚無(wú)達(dá)成共識(shí)［2］,為深入了解NT增厚與妊娠結(jié)局的關(guān)系,本研究對(duì)本院110例胎兒NT增厚孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行系統(tǒng)回顧性與分析,以期為臨床咨詢、產(chǎn)前診斷策略、預(yù)后評(píng)估及再生育指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年6月在本院產(chǎn)科和產(chǎn)前診斷中心門(mén)診就診的117例孕婦的臨床資料,均在妊娠11～13+6周超聲測(cè)量胎兒NT≥3.0 mm,其中7例失訪,最終納入110例作為研究對(duì)象。孕婦年齡19～46歲,平均年齡30.3歲；孕周11～13+6周,平均孕周12+6周；胎兒頭臀徑45～80 mm,平均胎兒頭臀徑65.4 mm。

1.2 方法

1.2.1 胎兒NT測(cè)量方法及厚度標(biāo)準(zhǔn) 超聲檢查采用美國(guó)GE Voluson Expert 730、Voluson GE E8、Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭頻率2.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位,經(jīng)腹部系統(tǒng)超聲對(duì)胎兒進(jìn)行檢查。參照中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)《產(chǎn)前超聲檢查指南(2012)》 及按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)(FMF)的NT質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查NT,胎兒頭臀徑在45～84 mm,測(cè)量NT時(shí)胎兒頭部及上胸部盡可能放大圖像占整個(gè)屏幕2/3,獲取胎兒頭部正中矢狀面,切面中可見(jiàn)胎兒鼻骨、長(zhǎng)方形的上腭及頸項(xiàng)透明層,胎兒處于自然微曲體位,需仔細(xì)分辨胎兒皮膚及羊膜,在NT最寬處測(cè)量,每個(gè)檢查孕婦需要重復(fù)測(cè)量3次,取最大NT測(cè)量值［6］,同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查,包括神經(jīng)、循環(huán)、泌尿、消化、骨骼等系統(tǒng)等情況。選擇對(duì)NT增厚的胎兒進(jìn)行組別,NT≥3.0 mm定義為NT增厚,根據(jù)NT厚度分為A組(NT為3.0～3.4 mm,47例)、B組(NT為3.5～4.4 mm,34例)、C組(NT為4.5～5.4 mm,9例)和D組(NT≥5.5 mm,20例)。對(duì)所有NT增厚的孕婦建議行介入性產(chǎn)前診斷。

1.2.2 介入性產(chǎn)前診斷方法 在知情同意的基礎(chǔ)上,117例孕婦中91例在接受介入性產(chǎn)前診斷,使用18G、22G穿刺針,在超聲引導(dǎo)下抽取胎兒(11～13+6周)絨毛,羊水(16～24周)或臍帶血(24周以后)培養(yǎng)、處理、制片、G顯帶后進(jìn)行染色體核型分析,檢查20個(gè)核型,分析3～5個(gè)核型,部分病例行全基因組微陣列分析(CMA)。

1.2.3 隨訪 對(duì)于染色體以及CMA結(jié)果正常的繼續(xù)妊娠的孕婦在18～24周進(jìn)行系統(tǒng)性超聲檢查,診斷是否合并胎兒結(jié)構(gòu)畸形；對(duì)于結(jié)果均正常在本院分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行電話與病歷資料隨訪,對(duì)于外院分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行電話隨訪,隨訪內(nèi)容包括：介入性產(chǎn)前診斷情況、后續(xù)超聲篩查情況、孕期進(jìn)展、胎兒出生時(shí)及出生后3個(gè)月發(fā)育、生長(zhǎng)評(píng)估情況。

2 結(jié)果

110例孕婦中活產(chǎn)75例,活產(chǎn)率為68.2%(75/110),終止妊娠35例(其中4例結(jié)構(gòu)異常要求終止妊娠,23例染色體異常)。見(jiàn)表1。A組無(wú)自行引產(chǎn)的胎兒,1例孕中期自然流產(chǎn),染色體異常6例,胎兒心臟異常1例,胎兒α-重型地中海貧血1例。B組無(wú)自行引產(chǎn)的胎兒,1例孕中期自然流產(chǎn),染色體異常6例,心臟異常1例,其他結(jié)構(gòu)異常1例。C組無(wú)自行引產(chǎn)的胎兒,染色體異常3例,胎兒心臟異常1例,其他結(jié)構(gòu)異常1例,死胎1例。D組自行引產(chǎn)1例,染色體異常8例,心臟異常41例,其他結(jié)構(gòu)異常2例。110例孕婦自然流產(chǎn)率為1.8%(2/110),死胎率為0.9%(1/110),染色體異常率為20.9%(23/110),結(jié)構(gòu)異常率和心臟異常率均為3.6%(4/110)。見(jiàn)表2。

表1 110例孕婦隨訪情況

表2 四組胎兒的妊娠結(jié)局分析(n)

3 討論

本研究中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),染色體異常23例,染色體異常率為20.9%(23/110),略低于文獻(xiàn)報(bào)道［3］,可能與本次總的研究病例較少、部分病例沒(méi)有行介入性產(chǎn)前診斷及部分病例失訪相關(guān),微陣列芯片的臨床應(yīng)用可以將產(chǎn)前診斷陽(yáng)性率提高3.6%(4/110),充分證明該技術(shù)在NT增厚的臨床應(yīng)用意義較大,因此推薦在產(chǎn)前診斷中應(yīng)做常規(guī)使用［4］。

NT增厚與胎兒的結(jié)構(gòu)異常相關(guān),3.6%(4/110)心臟畸形多見(jiàn)。由于NT增厚的病理生理原因?yàn)樾呐K異常、貧血、感染,心房鈉尿肽表達(dá)異常引起心力衰竭,使淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和回流異常,同時(shí)導(dǎo)致淋巴液在胸導(dǎo)管聚積,胸導(dǎo)管擴(kuò)大可能壓迫心臟最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異?；虬l(fā)育不良,如主動(dòng)脈狹窄、左心發(fā)育不良等［5］。本研究中共發(fā)現(xiàn)4例的心臟異常,其中主要臨床表現(xiàn)為室間隔缺損、右心發(fā)育不良、左心發(fā)育不良、主動(dòng)脈狹窄及復(fù)雜性心臟畸形等,臨床表現(xiàn)和文獻(xiàn)報(bào)道的類(lèi)型較為類(lèi)似,因此,對(duì)NT增厚的產(chǎn)前診斷結(jié)果正常的病例必須在中期行詳細(xì)的心臟彩超檢查。

本次研究結(jié)果顯示,胎兒活產(chǎn)率為68.2%,因此當(dāng)臨床檢查發(fā)現(xiàn)NT增厚時(shí)應(yīng)如何為患者及家屬提供恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)前遺傳咨詢。2004年souka報(bào)道：當(dāng)NT在3.0～3.4 mm健康存活率93%,NT在3.5～4.4 mm健康存活率70%,NT在4.5～5.4 mm健康存活率50%,NT≥5.5 mm健康存活率≤30%。本文研究結(jié)果中,當(dāng)NT增厚各組的染色體異常率分別為：A組12.8%(6/47),B組17.6%(6/34),C組33.3%(3/9),D組40.0%(8/20),與Souka的結(jié)果類(lèi)似,臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者及家屬,NT增厚不是胎兒染色體異常的唯一指征,但預(yù)后不良的可能性會(huì)隨著NT增厚的程度增加而有關(guān)。NT檢查是早期篩查的一個(gè)重要指標(biāo),NT厚度≥5.5 mm 40%(8/20)胎兒染色體異常,但NT增厚不一定就預(yù)示胎兒不良結(jié)局。本研究結(jié)果顯示,如果胎兒染色體、微陣列未見(jiàn)異常,系統(tǒng)性超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒微小的結(jié)構(gòu)異常及生長(zhǎng)遲緩的,則獲得良好妊娠結(jié)局的可能性＞95%。

對(duì)于頸部水囊瘤的胎兒應(yīng)告知患者可能發(fā)生的一些嚴(yán)重不良預(yù)后,建議其介入性產(chǎn)前診斷并定期產(chǎn)檢及胎兒出生后的全面檢查。

NT增厚與α-重型地中海貧血相關(guān),地中海貧血在廣東廣西地區(qū)較為普遍,夫妻雙方均為α-地中海貧血攜帶者,胎兒25%α-重型地中海貧血,胎兒表現(xiàn)為水腫胎,NT增厚為胎兒全身水腫的一部分或者是最初的表現(xiàn),本次發(fā)現(xiàn)1例α-重型地中海貧血,也表現(xiàn)為NT增厚,但有文獻(xiàn)報(bào)道20%α-重型地中海貧血兒NT增厚。本研究因病例研究數(shù)有關(guān)。

總之,當(dāng)NT≥3.5 mm時(shí),胎兒染色體異常或結(jié)構(gòu)異常率增加,咨詢中需要患者及家屬詳細(xì)了解NT增厚的臨床意義,并提示其不良預(yù)后的幾率增加,提供遺傳咨詢及個(gè)體化監(jiān)測(cè),告知大部分胎兒發(fā)育異?？稍诋a(chǎn)前得到診斷。NT篩查是早期胎兒畸形篩查的重要指標(biāo)之一,本研究也有很多的局限性,樣本數(shù)量較少,導(dǎo)致每組的病例數(shù)更少,因此有待于擴(kuò)大樣本量獲得更好的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù),有必要進(jìn)行大樣本研究制定NT篩查的產(chǎn)前遺傳咨詢策略。