血管內(nèi)介入治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的臨床研究

杜國(guó)新

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas,DAVF)臨床發(fā)病率不高,占顱內(nèi)血管畸形的10%～15%左右,其為一種獲得性疾病,主要發(fā)生在硬腦膜組織和其附屬物中,屬于一種異常動(dòng)靜脈交通的血管性病變,患者主要供血?jiǎng)用}為硬腦膜動(dòng)脈,流出靜脈為硬腦膜靜脈竇,從而形成動(dòng)靜脈短路情況,其中以海綿竇、橫竇和乙狀竇為主［1,2］。DAVF發(fā)病后基本無法治愈,患者需接受手術(shù)治療,具體治療以閉塞瘺口為主要目的,但目前具體治療方式選擇尚存爭(zhēng)議,其中血管內(nèi)介入治療應(yīng)用較為廣泛,但其治療效果、安全性和作用機(jī)制尚未完全明確,值得進(jìn)一步探究［3］。本研究旨在探究血管內(nèi)介入治療DAVF的臨床效果,為制定切實(shí)有效的治療方案提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月～2019年12月本院收治的172例DAVF患者作為研究對(duì)象,其中男102例,女70例；年齡24～79歲,平均年齡(46.43±11.92)歲；病變部位：海綿竇區(qū)49例,竇匯區(qū)18例,橫竇-乙狀竇區(qū)28例,上矢狀竇32例,顱前窩底19例,左顳部26例；Cognard分級(jí)：Ⅰ級(jí)39例,Ⅱ級(jí)54例,Ⅲ級(jí)51例,Ⅳ級(jí)28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由全腦數(shù)字減影血管造影診斷確診為DAVF患者；②出現(xiàn)結(jié)膜充血、突眼等眼部癥狀患者；③伴有頭暈、頭疼、耳鳴、出血等癥狀患者；④患者或家屬對(duì)研究知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存期＜6個(gè)月患者；②合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者；③既往精神病史患者；④主觀因素影響中途終止治療患者。

1.2 治療方法 患者均接受血管內(nèi)介入治療,其中145例患者經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞,27例患者經(jīng)靜脈途徑栓塞,具體經(jīng)眼上靜脈到達(dá)海綿竇,栓塞治療中使用Onyx膠,在具體治療前后和治療過程中均做好腦血管痙攣預(yù)防工作,可靜脈推注尼莫地平注射液。對(duì)于小腦幕DAVF患者,治療時(shí)采取全身麻醉方式,實(shí)施全腦數(shù)字減影血管造影,顯示小腦幕區(qū)狀況,患者基底動(dòng)脈未參與供血,右側(cè)頸動(dòng)脈-腦膜中動(dòng)脈、右側(cè)頸動(dòng)脈、腦膜垂體干供血,向皮質(zhì)靜脈返流,造影后確定供血支走行,選擇平直且更容易接近瘺口的供血支操作。確定右側(cè)頸外動(dòng)脈,取泥鰍導(dǎo)絲,用其引導(dǎo)6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管,并使用導(dǎo)絲引導(dǎo)漂浮微導(dǎo)管達(dá)到預(yù)防位置,潤(rùn)管后進(jìn)行栓塞,使用Onyx-18膠,觀察患者彌散程度,確定適宜速度,以單支供血支打膠在整個(gè)瘺且鑄形滿意為完成標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于海綿竇區(qū)DAVF患者,患者分支供血,眼靜脈引流后確定右側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈無供血,選擇靜脈途徑栓塞,確定左側(cè)股動(dòng)脈,經(jīng)由其置入5F導(dǎo)鞘,并在左側(cè)頸總動(dòng)脈置入5F造影管,隨后確定右側(cè)股靜脈,置入6F導(dǎo)管鞘,并經(jīng)由6F Envoy引導(dǎo)達(dá)到右側(cè)頸內(nèi)靜脈,取漂浮微導(dǎo)管經(jīng)眼上靜脈達(dá)到海綿竇,隨后注射Onyx-18膠,觀察膠是否沿著瘺口逆行進(jìn)入供血支,若達(dá)到上述效果隨后鑄實(shí),造影觀察確定完全栓塞后撤出微導(dǎo)管,結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療情況：包括栓塞結(jié)果、死亡情況和術(shù)后狀況。②神經(jīng)功能缺損情況：使用NIHSS評(píng)估患者意識(shí)水平、凝視、面癱、上下肢活動(dòng)情況,滿分為42分,分值越高提示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重［4］。③日常生活能力：使用ADL對(duì)患者日常生活行為進(jìn)行評(píng)估,滿分100分,分值越高提示能力越強(qiáng),＞60分為生活可自理［3］。④預(yù)后情況：使用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)［5］,1分為死亡；2分為僅存眼部活動(dòng)和睡眠周期,長(zhǎng)期處于植物人狀態(tài)；3分為嚴(yán)重殘疾,無法自理；4分為尚可獨(dú)立生活,但為中度殘疾；5分為痊愈良好,基本恢復(fù)正常生活。⑤安全性：統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況,以出血和神經(jīng)麻痹為主。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示,全部患者栓塞完全消除,隨訪2個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例,其中海綿竇DAVF患者術(shù)后眼部腫脹情況明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后3～5 d球結(jié)膜充血情況明顯改善。

2.2 治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較 治療后,患者NIHSS評(píng)分低于治療前,ADL評(píng)分高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較(,分,n=172)

表1 治療前后NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分比較(,分,n=172)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.3 預(yù)后情況及安全性 治療后GOS 5分患者為138例,占比80.23%；其中3例術(shù)后出現(xiàn)出血情況,出血率為1.74%,4例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹,發(fā)生率為2.33%,且均為海綿竇區(qū)DAVF患者。

3 討論

DAVF臨床發(fā)病率不高,但目前我國(guó)發(fā)病率存在上升趨勢(shì),具體指硬腦膜動(dòng)脈同靜脈、腦靜脈竇、皮質(zhì)靜脈間出現(xiàn)異常血管吻合情況,常出現(xiàn)在海綿竇、乙狀竇和橫竇等區(qū)域,目前尚無特效治療方式,具體治療以血管介入治療為主,進(jìn)行介入栓塞處理,以此永久且完全地閉合靜脈瘺口,達(dá)到治療效果［6］。但是具體治療操作過程、治療效果及安全性等指標(biāo)尚未完全明確,值得進(jìn)一步探究。

本次研究結(jié)果顯示：術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示,全部患者栓塞完全消除,隨訪2個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)死亡病例,其中海綿竇DAVF患者術(shù)后眼部腫脹情況明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后3～5 d球結(jié)膜充血情況明顯改善。治療后,患者NIHSS評(píng)分低于治療前,ADL評(píng)分高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后GOS 5分患者為138例,占比80.23%；其中3例術(shù)后出現(xiàn)出血情況,出血率為1.74%,4例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹,發(fā)生率為2.33%,且均為海綿竇區(qū)DAVF患者。原因分析如下：針對(duì)DAVF患者,血管介入治療栓塞治療入路不同,其中動(dòng)脈入路較為直觀且操作簡(jiǎn)單,但若控制不當(dāng)容易出現(xiàn)危險(xiǎn)吻合情況,甚至導(dǎo)致椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈重要分支誤栓情況［7］；靜脈入路同動(dòng)脈入路相比在瘺口閉合方面更具優(yōu)勢(shì),能夠直接進(jìn)行閉合,可預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,尤其對(duì)于海綿竇區(qū)病變患者,其竇口廣泛,動(dòng)脈入路無法達(dá)到完全栓塞效果,甚至有的患者會(huì)出現(xiàn)栓塞劑返流情況,使其反流至頸動(dòng)脈,增加治療風(fēng)險(xiǎn),且靜脈入路能夠確保靜脈竇閉塞,并可實(shí)現(xiàn)引流靜脈,治愈率較高［8］；還可選擇聯(lián)合入路,主要針對(duì)復(fù)雜性瘺口情況,利用聯(lián)合入路方式對(duì)部分主流動(dòng)脈進(jìn)行栓塞,隨后開展靜脈栓塞治療,保證瘺口完全被封堵,進(jìn)而提高治愈率。此外治療時(shí)栓塞材料的選擇可以O(shè)nyx膠為主,其為血管內(nèi)非粘附性液體栓塞劑,能夠預(yù)防微導(dǎo)管粘連問題,微導(dǎo)管撤出時(shí)更為容易和安全,并且具有彌散時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì),而有的分支微導(dǎo)管無法到達(dá),在其作用下可迎刃而解,進(jìn)而提高病灶完全栓塞可能性,提高了臨床治療效果［9,10］。

綜上所述,在DAVF患者治療中,血管內(nèi)介入治療效果理想且更為安全,可作為治療首選方式,具體治療時(shí)根據(jù)患者影像學(xué)特點(diǎn),結(jié)合自身機(jī)體狀況,選擇適宜栓塞途徑,為患者提供更為理想的臨床治療。