三維陰道超聲對(duì)子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶的觀察在不孕不育及婦科疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值

楊潔

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展,近年來應(yīng)用越來越廣泛,婦科疾病的影像學(xué)檢查手段越來越多,宮腔三維陰道超聲檢查特別是陰道超聲檢查因?yàn)槠湓趮D科疾病診斷中的敏感性、特異性較高,方便、快捷、無創(chuàng)、無射線以及價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn),目前仍然是婦科疾病診斷中一線的影像學(xué)檢查方法［1-3］。本研究的目的在借鑒磁共振檢查對(duì)JZ的觀察概念引入到陰道超聲檢查,特別是三維陰道超聲檢查中,旨在研究引入這項(xiàng)觀察能否提高陰道超聲檢查在不孕癥診斷中的準(zhǔn)確性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月本院生殖中心擬行體外受精臨床懷疑或是常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查懷疑子宮內(nèi)膜息肉的患者152例,年齡21～43歲,平均年齡33.2歲。

1.2 方法 應(yīng)用美國GE Voluson E8超聲診斷儀,配備腔內(nèi)探頭以及實(shí)時(shí)四維探頭RIC5-9-D,頻率：5.0～6.5 MHz,患者取仰臥截石位,常規(guī)檢查全面掃查盆腔,觀察子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、肌層回聲以及雙側(cè)附件區(qū)情況,最后行宮腔三維成像,觀察子宮內(nèi)膜結(jié)合帶厚度以及病灶與宮腔關(guān)系,將診斷結(jié)果與不孕不育進(jìn)行分析,常規(guī)檢查腔內(nèi)超聲由2名固定的具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn),訓(xùn)練有素的超聲醫(yī)生,在固定兩臺(tái)GE Voluson E8超聲儀器上進(jìn)行陰道超聲檢查。①對(duì)懷疑子宮內(nèi)膜息肉的患者先進(jìn)行普通陰道超聲,再進(jìn)行普通陰道超聲加上三維陰道超聲觀察JZ是否規(guī)則、是否中斷、是否已經(jīng)侵犯到該結(jié)構(gòu)層等。②對(duì)臨床癥狀懷疑或常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查懷疑子宮腺肌病的患者先行普通陰道超聲檢查,歸納該患者二維以及彩色多普勒超聲下的特點(diǎn),并對(duì)該類患者和本院擬行體外受精和胚胎移植的不孕癥患者行三維陰道超聲檢查。用三維陰道超聲進(jìn)行容積成像,獲取A、B、C平面,在C平面進(jìn)行JZ的觀察和測(cè)量,見圖1。

圖1 箭頭所示子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶,標(biāo)尺所示測(cè)量方法

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在子宮肌層中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞,子宮內(nèi)膜至少浸潤肌層2.5 mm,或者使用低倍鏡觀察組織切片時(shí)只能看到一半的結(jié)合帶。事實(shí)上,在子宮腺肌病發(fā)生之前,結(jié)合帶已經(jīng)表現(xiàn)為彌漫性的增厚。提出這一理論是基于即使內(nèi)膜僅有很小的部分滲透進(jìn)肌層,甚至是在沒有滲透進(jìn)肌層的情況下,結(jié)合帶的廣泛增厚也已經(jīng)存在。雖然內(nèi)膜嵌入肌層往往是局部的、不協(xié)調(diào)的,但是肌層的增生改變通常發(fā)生在整個(gè)結(jié)合帶,即表現(xiàn)為磁共振成像(MRI)下結(jié)合帶的彌漫性的增厚。但只有當(dāng)結(jié)合帶的厚度＞12 mm 時(shí),子宮內(nèi)膜異位到結(jié)合帶以下2.5 mm 或者更深的位置,才對(duì)子宮腺肌病的診斷有陽性預(yù)測(cè)作用［4,5］。此外,子宮腺肌病表現(xiàn)的月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及繼發(fā)加重的痛經(jīng),可能是由于增厚的結(jié)合帶在月經(jīng)期宮底-宮頸方向的蠕動(dòng)消失引起的。

1.4 觀察指標(biāo) 比較152例體外受精后不同妊娠結(jié)果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度。比較不同AJZ閥值7 mm(AJZ＜7 mm/AJZ≥7 mm)、MJZ閥值10 mm(MJZ＜10 mm/MJZ≥10 mm)、AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm及所有其他AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果。統(tǒng)計(jì)152例不孕癥的亞型分布(子宮內(nèi)膜異位癥、男性不育癥、輸卵管、排卵障礙、原因不明等)及不同不孕癥的亞型患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AJZ的閾值7 mm的ROC曲線 ROC曲線下的面積0.664,標(biāo)準(zhǔn)誤差0.044,95%CI=(0.583,0.739)。敏感性為40.0%,95%CI=(29.3,53.2)；特異性為86.6%,95%CI=(78.5,93.9)。特異性達(dá)到100.0%的AJZ閾值為11.83 mm。

2.2 MJZ的閾值10 mm的ROC曲線 ROC曲線下的面積0.676,標(biāo)準(zhǔn)誤差0.046,95%CI=(0.595,0.750)。敏感性為35.7%,95%CI=(24.2,47.5)；特異性為95.1%,95%CI=(87.8,98.6)。特異性達(dá)到100.0%的MJZ閾值為13.00 mm。

2.3 不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果比較82例懷孕患者AJZ、MJZ小于未孕患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果比較,見表2,表3,表4。152例患者胚胎移植255次,平均胚胎移植1.68次,總懷孕率為53.9%(82/152)。接合區(qū)厚度增加與夫精人工授精失敗相關(guān)：AJZ≥7 mm和MJZ≥10 mm的患者植入失敗率95.8%高于而其他AJZ、MJZ閥值組合患者的36.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。152例不孕癥的亞型分布：子宮內(nèi)膜異位癥54例(35.5%)、男性不育癥36例(23.7%)、輸卵管23例(15.1%)、排卵障礙11例(7.2%)、原因不明28例(18.4%)。不同亞型不孕癥患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。典型宮腔三維陰道超聲圖,見圖2,圖3,圖4。

表1 152例體外受精后不同妊娠結(jié)果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度比較(,mm)

表1 152例體外受精后不同妊娠結(jié)果患者交界區(qū)AJZ、MJZ厚度比較(,mm)

注：與未孕比較,aP＜0.05

表2 152例患者采用AJZ閥值7 mm檢查的妊娠結(jié)果比較［n(%)］

表3 152例患者采用MJZ閥值10 mm檢查的妊娠結(jié)果比較［n(%)］

表4 152例患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果比較［n(%)］

表5 不同亞型不孕癥患者采用不同AJZ、MJZ閥值組合檢查的妊娠結(jié)果比較［n(%)］

圖2 宮腔粘連

圖3 子宮肌瘤

圖4 子宮內(nèi)膜息肉

3 討論

隨著二胎政策的放開,有大量高齡不孕經(jīng)產(chǎn)婦女有再次生育需求。不孕癥以及輔助生殖技術(shù)的研究成為了近幾年研究的熱點(diǎn)。目前大部分研究都集中在子宮內(nèi)膜方面,但對(duì)與內(nèi)膜聯(lián)系及其緊密的結(jié)合帶的研究甚少。有研究發(fā)現(xiàn)［4,5］,體外受精胚胎移植失敗與子宮結(jié)合帶增厚有關(guān),結(jié)合帶的增厚是胚胎種植最具負(fù)面的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,并建議移植前先進(jìn)行超聲檢查評(píng)估子宮結(jié)合帶的厚度檢出失敗率極高的患者,讓其移植前先進(jìn)行相應(yīng)治療,從而提高移植的成功率,減輕患者因反復(fù)移植失敗造成的經(jīng)濟(jì)及精神損失。

子宮腺肌癥和子宮內(nèi)膜異位癥的特征在于子宮內(nèi)膜增生,組織的異位生長(zhǎng),可能是因果關(guān)系［6-8］。通過宮腔三維超聲可以很容易地看到JZ。內(nèi)部子宮肌層或JZ的異常擴(kuò)大(彌漫性或局灶性)是與子宮腺肌病相關(guān)的宮腔三維特征之一,不協(xié)調(diào)的內(nèi)部肌細(xì)胞增殖的結(jié)果,稱為JZ增生［9］。JZ增生和伴隨的破壞可以引起子宮內(nèi)膜黏膜穿透子宮內(nèi)膜腺體進(jìn)入子宮肌層［10-13］。

子宮內(nèi)膜異位癥的明確診斷。深度浸潤的子宮內(nèi)膜異位癥被定義為子宮內(nèi)膜異位癥侵入下層組織超過5 mm。超聲檢查中,內(nèi)部子宮肌層被描述為圍繞子宮內(nèi)膜的常規(guī)低回聲帶或“暈圈”［14-17］。雖然該區(qū)域與子宮內(nèi)膜和子宮外膜不同,但是子宮區(qū)域解剖的描繪在超聲檢查中不如在MRI上清晰。然而,超聲具有非常清楚地可視化基底子宮內(nèi)膜層的能力,其形成內(nèi)子宮肌層和子宮內(nèi)膜之間的實(shí)際界面。在二維超聲波中,JZ在縱向截面中看到,這使得能夠檢查其前部和后部方面。在這種觀點(diǎn)中,JZ被視為由兩個(gè)獨(dú)特的結(jié)構(gòu)組成：基底子宮內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜。在正常子宮中,基底子宮內(nèi)膜被視為連續(xù)不間斷的高回聲線,實(shí)際上它代表子宮內(nèi)膜-子宮肌層界面。

內(nèi)部和外部子宮肌層超聲表現(xiàn)的差異部分取決于當(dāng)時(shí)存在的卵巢性類固醇激素水平［18,19］。在青春期前,當(dāng)卵巢性類固醇的水平較低時(shí),內(nèi)部和外部子宮肌層在超聲和MRI上都不明顯。三維陰道超聲是一種相對(duì)較新的診斷模式,其允許通過收集一系列連續(xù)的超聲圖像并將它們轉(zhuǎn)換成超聲體積來詳細(xì)評(píng)估骨盆器官。該信息被數(shù)字地存儲(chǔ)為數(shù)據(jù)集,該數(shù)據(jù)集以允許從任何選擇的角度和任意平面中觀察器官的方式重建［20］。在婦產(chǎn)科領(lǐng)域,三維超聲對(duì)子宮異常的診斷影響最大。在評(píng)估子宮腔和子宮底外部輪廓的同時(shí)獲得冠狀子宮平面的能力已經(jīng)顯著改善了先天性子宮異常的超聲診斷［21］。這些異常的三維超聲診斷比二維超聲診斷準(zhǔn)確得多。與之前的宮腔鏡檢查和腹腔鏡檢查金標(biāo)準(zhǔn)相比,它具有更高的可重復(fù)性和更低的侵入性。因此,三維陰道超聲已被越來越多地接受為診斷先天性子宮異常的最佳方法。

在冠狀平面中的子宮解剖結(jié)構(gòu)的三維超聲重建提供了JZ的新的和無與倫比的視圖。通過獲得子宮腔的全景,可以評(píng)估JZ的橫向和基底方面,這在標(biāo)準(zhǔn)二維超聲成像中是不可能清楚看到的。能夠在單一視圖中查看JZ的整個(gè)側(cè)邊界的能力極大地增加了識(shí)別微小變化的能力,這些變化對(duì)于診斷微小異常(如腔狹窄和早期子宮腺肌病)是必不可少的。三維超聲的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是低回聲內(nèi)部子宮肌層更清晰可見。

在某些情況下,子宮的內(nèi)部邊界被看作具有“不規(guī)則和毛茸茸”的外觀。這些特征中的大多數(shù),包括子宮的T形構(gòu)造以及粘連和不規(guī)則和粗糙的外觀,在二維超聲上都不可見,并且即使在宮腔鏡檢查中也很難評(píng)估。通過使用三維超聲來創(chuàng)建子宮的重建冠狀面,可以清楚地記錄子宮的T形構(gòu)造。此外,三維超聲能夠診斷子宮腔的突出和狹窄,這可視為JZ的不規(guī)則性［22,23］。

二維B模式超聲的一個(gè)難點(diǎn)是JZ只能在一個(gè)平面上進(jìn)行評(píng)估。Ahmed等［24］進(jìn)行研究評(píng)估了在子宮三維冠狀面上存在朦朧或不明確和不規(guī)則JZ的診斷準(zhǔn)確性,報(bào)告在診斷子宮腺肌病中這一發(fā)現(xiàn)的陽性預(yù)測(cè)值為95.2%,準(zhǔn)確度為80%。

子宮內(nèi)膜組織向子宮肌層的遷移,說明子宮腺肌病發(fā)展的早期階段,還表明子宮腺肌病更可能是由穿過JZ和進(jìn)入子宮肌層的子宮內(nèi)膜組織的“侵襲”引起的,而不是子宮內(nèi)膜組織在子宮內(nèi)膜中發(fā)生的。Verma等［25］報(bào)道了一種新的特征——在宮腔水造影對(duì)比子宮超聲檢查中觀察到的子宮腺肌病,證實(shí)了子宮腺肌病作為一種“侵入性”疾病的理論,夠?qū)Z的破壞視為存在“從子宮腔延伸到子宮肌層中的不明確的液體滲透區(qū)域”,流體軌道代表了基底子宮內(nèi)膜穿過JZ直接侵入子宮肌層。

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜組織的局灶性上皮過度生長(zhǎng),通常是無癥狀、很常見,一般女性患病率約為8%,可能導(dǎo)致子宮異常出血,并且與低生育力有關(guān)。在超聲檢查中,子宮內(nèi)膜息肉被視為宮內(nèi),高回聲病變,破壞中線子宮內(nèi)膜回聲。它們不會(huì)破壞或破壞JZ,因?yàn)樗鼈兪亲訉m內(nèi)膜結(jié)構(gòu);然而在大多數(shù)情況下,在經(jīng)陰道超聲時(shí)可見的喂食血管可以通過多普勒檢查看到穿過JZ［26］。

子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤。根據(jù)FIGO分類系統(tǒng)［27,28］,任何Ⅰb階段或更高階段的子宮內(nèi)膜癌將涉及JZ的破壞,該階段被定義為侵入小于子宮肌層厚度的一半的子宮內(nèi)膜癌。在發(fā)生肌層浸潤的地方,可以看到JZ定義的喪失。對(duì)于子宮肌層浸潤深度的準(zhǔn)確術(shù)前知識(shí)在臨床上是有用的,因?yàn)樗鼈兌伎梢钥吹筋A(yù)后并確定所需手術(shù)的程度。對(duì)比MRI目前是最可靠的方法,據(jù)報(bào)道靈敏度為80%～91%［29-31］。然而,MRI價(jià)格昂貴,可用性有限,對(duì)一些患者來說不合適。相關(guān)研究報(bào)告,經(jīng)陰道二維超聲預(yù)測(cè)子宮肌層浸潤的準(zhǔn)確度為73%。二維超聲的局限性包括難以可視化所有正交平面,以及操作者對(duì)成像質(zhì)量的依賴程度。這些限制與三維超聲相關(guān)性較低,并且相關(guān)研究認(rèn)為這種方式可能會(huì)改善子宮內(nèi)膜癌的超聲診斷［32］。對(duì)二維超聲仔細(xì)檢查JZ可能特別有助于檢測(cè)早期侵入性子宮內(nèi)膜癌。早期Ⅰb期癌癥,其特征在于JZ的異常外觀。多普勒檢查有助于顯示穿透JZ的多個(gè)血管,而不是單個(gè)支架血管,這是典型的良性息肉。子宮肌層內(nèi)囊腫的存在是子宮腺肌病的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

目前,MRI顯示的JZ厚度增加已被視為子宮腺肌病的指征,但它仍然是一個(gè)難以診斷,需要統(tǒng)一的術(shù)語和共識(shí)分類［33］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究?jī)A向于證明子宮腺肌病可以；當(dāng)MRI測(cè)量MJZ≥12 mm時(shí),強(qiáng)烈懷疑是子宮腺肌病。在某些MJZ值＜12 mm的情況下,可能會(huì)診斷為子宮腺肌癥。如果存在其他MRI征象,如高信號(hào)點(diǎn)或不規(guī)則有界JZ,則可以做出。2000年Kunz等［34］評(píng)估了子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)子宮腺肌病的生育能力,并建議確定子宮腺肌病診斷的閾值10 mm。目前,還未明確解釋增調(diào)JZ在降低植入率方面的標(biāo)準(zhǔn),可能是在激素影響下的異位子宮內(nèi)膜腺體引發(fā)由細(xì)胞因子和(或)前列腺素和(或)其他成分介導(dǎo)的“炎癥”反應(yīng),該反應(yīng)將決定平滑肌增殖,進(jìn)而會(huì)改變子宮收縮,JZ增厚只會(huì)是可見的“冰山頂”,有成像模式證明這一點(diǎn),但植入失敗的真正原因仍然是難以捉摸的。

綜上所述,三維陰道超聲診斷子宮異常的效果顯著,大多數(shù)先天性子宮異常在子宮解剖結(jié)構(gòu)的三維重建冠狀面中能夠得出確鑿且可靠的診斷,子宮腔的全景也改善了JZ的可視化,能顯著改善早期子宮腺肌病的診斷,并可能有助于引入治療措施來阻止早期子宮腺肌病。