模擬醫(yī)學教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓中的應用

高 鴻，李點杰 ，潘石蕾 ，彭冬先 ，黃郁馨

（1.中國科學院大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518106；2.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510282）

模擬醫(yī)學教育（Simulation Based Medical Education，SBME）是一種借助多種仿真模型、現(xiàn)代化智能模擬技術，參照臨床模擬病人和相關場景，建立臨床技能培訓中心與醫(yī)學模擬培訓中心，進行各種臨床技能培訓、臨床教學的教育方法[1]。20世紀60年代，出現(xiàn)真正意義上的模擬醫(yī)學教育，到了90年代模擬醫(yī)學教育已經(jīng)滲透在醫(yī)學教育的多個領域[2]。目前，在國內(nèi)各教學醫(yī)院，SBME已被廣泛應用于臨床教學（特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士培養(yǎng)）。眾所周知，產(chǎn)科是一個急危重癥高發(fā)的臨床科室，診療對象為孕產(chǎn)婦，如何讓住院醫(yī)師快速投入到急危重癥的救治當中，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，無疑是教師面臨的新的挑戰(zhàn)，而傳統(tǒng)教學方法[3]（理論教學、操作練習、病例討論、教學查房、臨床實習等），顯然已無法滿足產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)需求。產(chǎn)科急危重癥的發(fā)生無法預測，臨床病例無法使住院醫(yī)師進行有效且系統(tǒng)的訓練，SBME則可以解決這個難題。SBME可以讓住院醫(yī)師身臨其境，通過有計劃、有目的的訓練，模擬急危重癥搶救，提升臨床應急能力。本研究以南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研室的住院醫(yī)師為培訓對象，觀察SBME前后，住院醫(yī)師產(chǎn)科基本技能掌握情況和適宜技術的學習效果，探討模擬醫(yī)學教育在產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科學教研室2017—2019級進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師（含“5+3”專業(yè)型碩士研究生）為研究對象，其中，2017級12人，2018級8人，2019級8人，共28人。

1.2 方法

1.2.1 SBME前 由教師進行產(chǎn)科臨床技能理論教學，每次兩學時。之后，教師提供若干病例，如：（1）妊娠39周孕婦，28歲，G2P1，孕期產(chǎn)檢正常，請為該孕婦測量宮高、腹圍并進行產(chǎn)科四步觸診檢查。（2）妊娠38周孕婦，30歲，G2P0，主訴不規(guī)律下腹痛3小時余，一周前B超檢查估計胎兒體重3.8 kg，請為該孕婦進行骨盆內(nèi)測量，評估孕婦骨盆徑線能否試產(chǎn)。（3）妊娠39周孕婦，32歲，G2P0，行無痛分娩，現(xiàn)宮口開大接近4小時，先露頭，S+1，胎方位LOA，請為該孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)。要求住院醫(yī)師在模擬器上單獨操作，教師觀察并記錄其操作時間，根據(jù)操作時間、人文關懷、無菌操作、操作步驟等進行評分。兩位教師評分的平均值為住院醫(yī)師最終得分，滿分100分。

1.2.2 SBME后 28名住院醫(yī)師分批次進行產(chǎn)科臨床技能模擬培訓，每個培訓內(nèi)容均進行5次訓練，由兩名教師記錄操作時間及該項目得分，評分標準與SBME前一致。

1.2.3 SBME內(nèi)容 依托南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院臨床技能中心開展產(chǎn)科技能操作培訓，內(nèi)容包括產(chǎn)科四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)表示。

2 結果

2.1 產(chǎn)科四步觸診檢查

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查平均用時分別為4.4分鐘、5.7分鐘、7.4分鐘；SBME后，3個年級住院醫(yī)師該項目平均用時分別為4.0分鐘、4.6分鐘、5.3分鐘。SBME前，3個年級住院醫(yī)師該項目平均得分分別為83.4分、71.9分、61.4分；SBME后，平均得分分別為87.4分、81.5分、76.9分，見圖 1。

圖1 SBME前后住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查時間及得分比較

2.2 骨盆內(nèi)測量檢查

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫(yī)師骨盆內(nèi)測量檢查平均用時分別為7.5分鐘、8.9分鐘、10.7分鐘；SBME后，3個年級住院醫(yī)師該項目平均用時分別為6.6分鐘、7.5分鐘、9.1分鐘。SBME前，3個年級住院醫(yī)師該項目平均得分分別為78.6分、72.1分、61.3分；SBME后，平均得分分別為89.3分、85.6分、76.1 分，見圖 2。

圖2 SBME前后住院醫(yī)師骨盆內(nèi)測量檢查時間及得分比較

2.3 產(chǎn)鉗助產(chǎn)

SBME前，2017級、2018級、2019級住院醫(yī)師產(chǎn)鉗助產(chǎn)平均用時分別為19.4分鐘、20.5分鐘、21.9分鐘；SBME后，3個年級住院醫(yī)師該項目平均用時分別為18.3分鐘、19.3分鐘、20.9分鐘。SBME前，3個年級住院醫(yī)師該項目平均得分分別為66.3分、58.6分、51.8分；SBME后，平均得分分別為75.8分、69.5分、61.7 分，見圖 3。

圖3 SBME前后住院醫(yī)師產(chǎn)鉗助產(chǎn)時間及得分比較

3 討論

3.1 SBME有助于提高住院醫(yī)師臨床操作能力

SBME后，3個年級住院醫(yī)師四步觸診檢查、骨盆內(nèi)測量檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)平均用時均縮短，得分均提高。經(jīng)過5次模擬訓練，3個年級住院醫(yī)師產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查用時及得分均顯著提高，由圖1、2、3可以看出，2018級、2019級、住院醫(yī)師第一次模擬訓練后成績提高不明顯，但在5次模擬訓練后用時及得分變化較大。2017級住院醫(yī)師經(jīng)過5次模擬訓練后，檢查時間及得分提高幅度不大，可能與2017級住院醫(yī)師臨床操作機會較多有關。由此可見，產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查臨床可重復性高，難度系數(shù)較低，低年資醫(yī)師易掌握。

另外，對于產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作項目，3個年級住院醫(yī)師用時均縮短，得分略有提升，但提升幅度不大，5輪訓練后平均分有小幅度提高，可能與產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作難度較大，實踐機會少有關。提示針對該基本技能可安排住院醫(yī)師先多次模擬訓練，之后再進行臨床實踐更為穩(wěn)妥。由以上結論可知，將SBME應用于產(chǎn)科四步觸診檢查及骨盆內(nèi)測量檢查培訓，可取得較好教學效果。

3.2 SBME有助于調(diào)動學生學習興趣

不可否認，SBME已經(jīng)成為醫(yī)學教育的必然趨勢。美國梅奧醫(yī)學中心認為醫(yī)師的“第一次”不能在患者身上[4]。模擬醫(yī)學教育讓學生進入臨床前，先在模型上進行技能操作訓練，提高了學生動手能力。有研究指出，在本科生及八年制學生的婦產(chǎn)科教學中，利用模擬醫(yī)學教育進行臨床技能訓練，可明顯提高學生婦科檢查、雙合診、四步觸診、骨盆外測量等操作項目得分。學生問卷調(diào)查結果顯示，與傳統(tǒng)教學方法相比，模擬醫(yī)學教育可明顯提高學生學習興趣及對教師的評價[5-6]?？菰锏睦碚撝R講授已不能滿足當前教學需要，SBME使學生有機會溝通、討論、分享，教師手把手教學，課堂氣氛更加活躍。

3.3 SBME在婦產(chǎn)科教學中的優(yōu)勢

婦產(chǎn)科教學時，由于涉及患者隱私，學生動手機會較少。婦科檢查、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等都屬于陰道或盆腔操作，運用傳統(tǒng)教學方法學生難以理解，教學難度大。模擬醫(yī)學教育可以讓學生通過模型對學習內(nèi)容有一個直觀、全面的認識。本研究結果顯示，每次模擬訓練后，住院醫(yī)師的操作能力都有一定程度的提升。男生在臨床實踐中對女性患者實施檢查的機會少，且普遍不被患者接受，SBME可以為其提供平臺，解決婦產(chǎn)科教學中男女生知識掌握不均衡的問題。

3.4 SBME仍需完善

本研究發(fā)現(xiàn)，住院醫(yī)師產(chǎn)鉗助產(chǎn)操作得分略有提升，但效果不明顯，可能與訓練次數(shù)較少有關。但同時我們也應反思，是否存在模型單一、與臨床差距較大的問題。每個孕婦的骨盆條件都不一樣，產(chǎn)程進展、胎頭徑線等都可能影響產(chǎn)鉗助產(chǎn)的實施。住院醫(yī)師掌握的技術不一定適用于臨床，因此，SBME仍需教育工作者在教學中不斷探索、不斷完善。

雖然SBME是行之有效的教學方法，但傳統(tǒng)理論授課等教學方法仍有其優(yōu)勢，要根據(jù)教學內(nèi)容選擇適合的教學方法，因材施教，這樣才能真正推進醫(yī)學教育發(fā)展，培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才。