護理本科實習(xí)生參與醫(yī)療查房對臨床思維的影響研究

陳曉容，袁 薇，郭盛麗

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

臨床實習(xí)是護生職業(yè)化進程中的重要環(huán)節(jié)，護生通過臨床實習(xí)獲得專業(yè)知識、技能和臨床思維[1-3]。有研究證實，護士參與醫(yī)療查房有利于培養(yǎng)疾病專科知識、臨床觀察分析能力及評判性思維，保證護理質(zhì)量與安全[4-5]。但是目前關(guān)于護生在臨床實習(xí)中參與醫(yī)療查房的研究尚少，本研究在常規(guī)臨床帶教基礎(chǔ)上引入護生參與醫(yī)療查房方式，意在探討其對提高臨床思維能力的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2019年3月進入某三級甲等醫(yī)院消化內(nèi)科實習(xí)的52名護理本科生，女生44名，男生8名，年齡19～23歲，均來自同一所學(xué)校，實習(xí)時間、教學(xué)進度和帶教師資相同。

1.2 方法

1.2.1 組建醫(yī)護教學(xué)小組，制訂帶教方案 教學(xué)小組由消化內(nèi)科1名護理教學(xué)組長、4名護理帶教教師和4名醫(yī)療帶教教師組成，小組成員共同制訂護生參與醫(yī)療查房培訓(xùn)內(nèi)容及帶教方案（見表1），護理教學(xué)組長負(fù)責(zé)對小組成員進行培訓(xùn)。

表1 護生參與醫(yī)療查房帶教方案

1.2.2 實施帶教方案 采用常規(guī)護理帶教+參與醫(yī)療查房方式：護生進入科室后，由帶教組長介紹參與醫(yī)療查房方式，每名護生分別對應(yīng)一名護理帶教教師和一名醫(yī)療帶教教師。護生每日參與醫(yī)療查房，醫(yī)療帶教教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)采用多種教學(xué)方式引導(dǎo)其觀察、發(fā)現(xiàn)、判斷，使護生了解患者病情進展及當(dāng)前治療方案，熟悉疾病診療程序，掌握醫(yī)患病情溝通、健康教育內(nèi)容與方法[7]。查房結(jié)束后，護理帶教教師按計劃進行常規(guī)護理帶教。

1.3 評價方法

1.3.1 臨床思維能力 采用宋俊巖[8]編制的醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評價問卷，從評判性思維（6個條目）、系統(tǒng)思維（11個條目）、循證思維（7個條目）3個維度進行評價。按照Likert5級評分法依次賦分1～5分，并按公式（實際分?jǐn)?shù)=總分/120×100%）將總分轉(zhuǎn)換成百分制，總分越高代表臨床思維能力越強?？偡?1～100分表示臨床思維能力非常好，61～80分表示較好，41～60分表示一般，21～40分表示較差，0～20分表示非常差。該問卷內(nèi)容效度為0.84，信度系數(shù)為O.91。研究者在護生入科第一天及出科前一天發(fā)放調(diào)查問卷，回收有效問卷102份，有效回收率為100.0%。

1.3.2 學(xué)習(xí)效果滿意度 運用自編問卷對護生進行學(xué)習(xí)效果滿意度調(diào)查，包括知識維度（3個條目）、技能維度（4個條目）和情感維度（3個條目）。利用問卷星平臺發(fā)放問卷，回收有效問卷52份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，臨床思維能力評價問卷得分為計量資料，用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；護生對學(xué)習(xí)效果滿意度評價用百分率描述。

2 結(jié)果

2.1 實習(xí)前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（見表2）

表2 實習(xí)前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（±s，分）

表2 實習(xí)前后護生臨床思維能力評價問卷得分比較（±s，分）

實習(xí)前t值P評判性思維系統(tǒng)思維循證思維總分維度 實習(xí)后21.43±1.12 41.43±2.18 18.38±1.90 80.84±4.84 12.47±1.68 31.25±1.47 14.28±1.35 57.80±2.65-35.621-24.804-12.529-40.155＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 護生學(xué)習(xí)效果滿意度評價（見表3）

表3 護生對學(xué)習(xí)效果滿意度的評價[n（%）]

3 討論

3.1 參與醫(yī)療查房有利于培養(yǎng)護理本科實習(xí)生臨床思維能力

臨床思維訓(xùn)練可促使護士在面對復(fù)雜的臨床情境時正確采用護理程序，提出各階段存在的不同問題，采取針對性護理措施并評價其成效[8]。本研究中護生入科時臨床思維能力評價問卷總分為（57.80±2.65）分，處于一般水平，實施常規(guī)護理帶教+參與醫(yī)療查房方式后，護生臨床思維能力評價問卷總分為（80.84±4.84）分，表示臨床思維能力非常好，實習(xí)前后得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3.1.1 評判性思維 評判性思維直接影響護生臨床實踐水平[9-10]，是護理人才培養(yǎng)的核心。從表2可以看出，實施常規(guī)護理帶教+參與醫(yī)療查房方式后，護生評判性思維能力提升明顯，與實習(xí)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。參與醫(yī)療查房可促使護生從病理生理、實驗室檢查等方面動態(tài)了解疾病診療，掌握患者病情變化，思考疾病不同階段護理評估、觀察重難點，辨別護理措施的可行性與有效性，避免生搬硬套護理診斷、缺乏針對性護理評估、護理計劃與措施脫節(jié)等[11]。

3.1.2 系統(tǒng)思維 系統(tǒng)思維涉及入院評估、病情觀察、提出護理診斷、健康教育、歸類整理信息資料等綜合能力。參與醫(yī)療查房后，護生系統(tǒng)思維維度得分明顯高于實習(xí)前（P＜0.01），護生在醫(yī)療帶教教師引導(dǎo)下去觀察、發(fā)現(xiàn)、判斷，獲取更多專業(yè)知識，對疾病病因、發(fā)病機制、診療方式等有一定了解，從而對護理評估、病情觀察、護理措施真正“知其所以然”，促進專業(yè)知識水平和技能的提高。另外，醫(yī)療活動也是一個評估、診斷、計劃、實施、評價的動態(tài)過程，通過參與醫(yī)療查房，能促使護生用護理程序的整體觀指導(dǎo)臨床實踐[12]。

3.1.3 循證思維 循證思維有利于臨床決策，包括檢索信息和證據(jù)、評價文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量、整合證據(jù)與實踐等。本研究中實習(xí)前后護生循證思維維度得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這與參與醫(yī)療查房能在一定程度上促進護生主動檢索、查閱知識有關(guān)，但護生在評價、整合、運用證據(jù)方面改善不明顯，可能是因為評價證據(jù)知識薄弱和臨床經(jīng)驗缺乏。因此，護生循證能力培養(yǎng)還需通過全面、系統(tǒng)的循證教學(xué)，并重視臨床實踐與患者意愿，促進證據(jù)與實踐相結(jié)合[11，13]。

3.2 參與醫(yī)療查房有利于提高護理本科實習(xí)生綜合能力

表3顯示，護生學(xué)習(xí)效果滿意度評價問卷70%的條目滿意度達(dá)95%，說明其對常規(guī)護理帶教+參與醫(yī)療查房方式較為滿意。（1）知識維度：護生在理解掌握臨床知識、查閱學(xué)習(xí)新知識條目滿意度達(dá)95%。與常規(guī)護理帶教相比，參與醫(yī)療查房方式具有新穎性，能促使護生從醫(yī)療角度獲取專業(yè)知識，系統(tǒng)了解疾病病因、發(fā)病機制、診療方式，有助于在理解基礎(chǔ)上掌握臨床知識，提高獲取知識的積極性，主動學(xué)習(xí)新知識。（2）技能維度：護生在提高病情觀察能力、評判性思維能力條目滿意度達(dá)95%。大多數(shù)護生認(rèn)為通過參與醫(yī)療查房真正理解了醫(yī)生醫(yī)囑的內(nèi)在依據(jù)，能消除以往思路不清、只是機械執(zhí)行醫(yī)囑的弊端，同時理解掌握疾病基礎(chǔ)知識有助于把握護理觀察重點，提高臨床工作的預(yù)見性。在提高交流溝通能力條目護生滿意度低于70%，這與護生自認(rèn)為在疾病評估、診療方面不如臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，回答問題與交流討論缺乏信心有關(guān)。因此，需要帶教教師充分發(fā)揮引導(dǎo)、鼓勵作用，使護生真正參與到醫(yī)療查房交流互動中，不斷完善參與醫(yī)療查房帶教方式。（3）情感維度：護生培養(yǎng)醫(yī)護合作意識、提高學(xué)習(xí)興趣和理解專業(yè)態(tài)度條目滿意度達(dá)95%。護生認(rèn)為參與醫(yī)療查房能認(rèn)識到醫(yī)療與護理既有聯(lián)系又有區(qū)別，醫(yī)療的側(cè)重點在于通過查體、實驗室及影像學(xué)檢查等辨別疾病類型并治療疾病，護理的側(cè)重點在于觀察病情、配合醫(yī)生診療及健康教育等，醫(yī)療和護理都需要掌握疾病基礎(chǔ)知識，醫(yī)護合作才能更好地促進患者康復(fù)。

綜上所述，常規(guī)護理帶教+參與醫(yī)療查房方式能促進護生臨床思維能力的提高。在參與醫(yī)療查房活動中，醫(yī)療帶教教師發(fā)揮引導(dǎo)、示范等關(guān)鍵作用，因此教學(xué)前需對醫(yī)療帶教教師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確帶教目標(biāo)與內(nèi)容，保證護理教學(xué)效果。本研究由于樣本量較小，具有一定局限性，以后可以在臨床帶教中開展進一步探索。