急診異位妊娠行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與開窗取胚術(shù)的療效對比研究

劉金玲，焦新娟，李光苗

(邢臺蘊貝嘉婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 邢臺，054001)

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，其中輸卵管妊娠占比95%以上，異位妊娠囊破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，危及患者生命。目前異位妊娠的治療主要包括外科手術(shù)及藥物治療，對于病情較為危急的急診患者而言，外科手術(shù)是挽救患者生命的有效措施[1]。近年，腹腔鏡在異位妊娠方面的診斷與治療價值已得到廣泛認(rèn)可，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷輕、對臟器干擾小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。急診腹腔鏡可在短時間內(nèi)完成腹腔探查，對于患者呼吸及循環(huán)干擾?。淮送?，行急診腹腔鏡手術(shù)可縮短保守觀察時間，對于挽救患者生命及改善預(yù)后具有一定獲益[2]。對于輸卵管妊娠臨床多采用輸卵管切除術(shù)及輸卵管開窗術(shù)，兩種術(shù)式各有其適應(yīng)證，其中輸卵管切除術(shù)適于無生育需求或輸卵管受累較重的患者，而輸卵管開窗術(shù)則適于有生育需求且輸卵管受累較輕的患者[3]。目前兩種術(shù)式對輸卵管妊娠患者預(yù)后的影響報道較多，但結(jié)果不盡相同。本研究以我院收治的129例行急診腹腔鏡手術(shù)的輸卵管妊娠患者作為研究對象，分析輸卵管切除術(shù)與輸卵管開窗術(shù)對患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，旨在為異位妊娠的術(shù)式選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年2月至2017年10月我院收治的129例行腹腔鏡手術(shù)的急診異位妊娠患者，主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血，實驗室檢查尿絨毛膜促性腺激素(chorionic gonadotrophin，β-HCG)陽性，B超檢查提示盆腔積液；21例伴有面色蒼白、煩躁、血壓下降等休克征象?；颊呔忻鞔_的生育需求，明確手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)利弊后自愿選擇手術(shù)方式，其中49例行輸卵管切除術(shù)(切除組)，80例行輸卵管開窗取胚術(shù)(開窗組)。切除組患者22～35歲，平均(30.41±2.07)歲；初產(chǎn)10例，經(jīng)產(chǎn)39例。開窗組患者22～37歲，平均(29.86±2.46)歲。兩組患者年齡、產(chǎn)史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究入組患者均對研究知情并簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后均于急診科開辟靜脈通路，進(jìn)行補液抗休克治療，配血并根據(jù)病情進(jìn)行輸血治療，同時移送手術(shù)室行急診手術(shù)。常規(guī)全身麻醉，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護，患者取膀胱截石位，臍上穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在11～14 mmHg，置入腹腔鏡探查。分別于恥骨下支左、右緣穿刺10 mm、5 mm Trocar，小心吸除積血，暴露患側(cè)輸卵管后明確損傷情況并決定下一步術(shù)式。輸卵管切除術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證為輸卵管受累嚴(yán)重，難以保全；術(shù)中采用單極或雙極電鉤，分離輸卵管系膜至傘部切斷，直至輸卵管峽部，在子宮角近端部位切斷輸卵管，經(jīng)1 cm Trocar取出并送病理檢測。輸卵管開窗取胚術(shù)：手術(shù)適應(yīng)證為異位妊娠囊未發(fā)生破裂或輸卵管破口≤3 cm，輸卵管長度≥5 cm；術(shù)中先探查盆腔，解除粘連組織，將包含妊娠囊的輸卵管固定于宮體前方，于妊娠囊薄弱處縱向切開輸卵管，用抓鉗將妊娠組織抓出或抓碎，操作過程中避免損傷輸卵管壁層，出現(xiàn)出血時進(jìn)行系膜電凝止血或腎上腺素鹽水浸潤；將甲氨蝶呤注射液20 mg稀釋后于病灶處注入。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)，分別于術(shù)前及術(shù)后第1天、第3天、第7天測定患者血清β-HCG水平，統(tǒng)計血清β-HCG恢復(fù)正常的時間。

1.4 治療后隨訪 術(shù)后3個月于月經(jīng)后3～7 d行子宮輸卵管碘油造影，統(tǒng)計輸卵管通暢率；隨訪2年內(nèi)妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者病灶情況的比較 兩組患者急診腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中所見妊娠部位、輸卵管完整性、盆腔粘連情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中所見情況的比較[n(%)]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及血清β-HCG變化情況 切除組患者術(shù)后血β-HCG水平均于2周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，無持續(xù)性異位妊娠病例；開窗組中3例出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，其中1例血β-HCG升高，B超檢查提示附件包塊，術(shù)后第8天行患側(cè)輸卵管切除術(shù)；2例患者血β-HCG下降緩慢，后逐漸升高，采用甲氨蝶呤注射治療，3周后轉(zhuǎn)陰。術(shù)后第3天、第7天，開窗組患者血β-HCG下降百分比低于切除術(shù)(P<0.05)；恢復(fù)至正常的時間長于切除組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者近期及遠(yuǎn)期隨訪情況 兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間2～3年。術(shù)后3個月，開窗組60例患者行輸卵管碘油造影，其中51例患側(cè)輸卵管通暢，輸卵管通暢率為85.00%。切除組及開窗組宮內(nèi)妊娠率分別為38.78%與51.25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；開窗組再發(fā)異位妊娠率高于切除組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者血清β-HCG變化情況的分析

表4 兩組患者隨訪情況的比較[n(%)]

3 討 論

腹腔鏡具有視野清晰、對全身影響較小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點，目前已被廣泛應(yīng)用于婦科手術(shù)中。腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠的優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)同，但術(shù)式選擇仍存有一定爭議。輸卵管妊娠的術(shù)式主要分為保守性手術(shù)及根治性手術(shù)，前者主要適于輸卵管損傷較小且需保留生育能力的患者，后者對于輸卵管粘連、損傷程度較大的患者更為適用[4-5]。輸卵管妊娠具有一定的復(fù)發(fā)性，但其作為重要的生殖部位，其切除勢必影響患者術(shù)后生育，如何權(quán)衡兩者之間的關(guān)系并選擇合適的術(shù)式非常重要。輸卵管妊娠手術(shù)后極易出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后β-HCG下降水平可用于判斷手術(shù)效果及是否存在持續(xù)性異位妊娠[6-7]。本研究結(jié)果顯示，切除組患者術(shù)后2周β-HCG均下降至正常水平，而開窗組中3例患者出現(xiàn)β-HCG不降反升，且開窗組患者整體β-HCG下降幅度小于切除組，提示輸卵管開窗取胚術(shù)術(shù)后有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險。分析兩組術(shù)后血β-HCG變化出現(xiàn)差異的原因，輸卵管開窗取胚術(shù)為保守性治療術(shù)式，術(shù)中可能存在妊娠組織清除不徹底、殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長或種植到他處的問題，引起血β-HCG不下降或反而升高，造成持續(xù)性異位妊娠[8-9]。

既往研究表明，保留輸卵管與卵巢儲備功能、術(shù)后排卵、妊娠功能相關(guān)[10-11]。本研究對兩組患者遠(yuǎn)期妊娠情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組患者宮內(nèi)妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組在妊娠結(jié)局方面的預(yù)后相當(dāng)。目前學(xué)者對輸卵管切除與輸卵管妊娠患者術(shù)后妊娠功能、再發(fā)異位妊娠之間的關(guān)系存在一定爭議，王玉等[12]的研究證實，輸卵管切開取胚術(shù)與切除術(shù)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠、重復(fù)異位妊娠發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而切開取胚術(shù)宮內(nèi)妊娠率為69.09%，顯著高于輸卵管切除術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為，輸卵管妊娠患者的術(shù)后生殖情況、再發(fā)異位妊娠率與對側(cè)輸卵管狀態(tài)相關(guān)，術(shù)中選擇手術(shù)治療方法及途徑對患者生育功能影響不大；一項多因素研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠患者術(shù)后再發(fā)輸卵管妊娠的主要原因是對側(cè)輸卵管損傷[13]。國內(nèi)一項研究也表明，對側(cè)輸卵管異?；颊咝g(shù)后宮內(nèi)妊娠率降低，而對側(cè)輸卵管正?；颊咝g(shù)后宮內(nèi)妊娠率不受治療方式及方法的影響[14]。本研究結(jié)果與后者研究相似。目前認(rèn)為，輸卵管手術(shù)后輸卵管管腔狹窄、粘連或瘺管形成是影響受精卵運行、引發(fā)再次異位妊娠的重要原因，保守性手術(shù)雖保留輸卵管，但切開取胚等操作必然損傷輸卵管，尤其術(shù)中電凝止血可造成黏膜損傷及瘢痕形成；此外，盆腔手術(shù)操作引起的盆腔粘連也可引起輸卵管結(jié)構(gòu)及功能的改變，加大術(shù)后再發(fā)異位妊娠的風(fēng)險；在術(shù)后妊娠方面，保守性手術(shù)中損傷的輸卵管難以維持正常功能，對提高宮內(nèi)妊娠獲益不大[15]。

綜上所述，與根治性手術(shù)相比，開窗取胚術(shù)存在較大的再發(fā)異位妊娠的風(fēng)險。但本研究樣本量較少，兩種急診術(shù)式對輸卵管妊娠患者遠(yuǎn)期結(jié)局的影響仍待進(jìn)一步證實。