后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌的臨床療效觀察

葉大文，關(guān) 超，方文革，谷明利，徐衛(wèi)強(qiáng)，寧 晶

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 蚌埠，233000)

隨著影像學(xué)檢查手段的不斷發(fā)展，腎癌的發(fā)病率持續(xù)增加[1]。盡管目前有許多針對(duì)性的治療方案，但手術(shù)切除仍是治療局限性腎癌的基石[2]。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，受廣泛切除腫瘤侵襲的腎臟觀念的影響，許多人認(rèn)為根治性腎切除術(shù)是首選的治療方式。然而，越來(lái)越多的證據(jù)顯示，保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)在大多數(shù)腎癌的治療中表現(xiàn)出長(zhǎng)期安全性與有效性[3]。研究表明，與開放性NSS相比，腹腔鏡NSS可有效減少損傷，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)[4]。本研究回顧性分析42例行腹腔鏡NSS患者的臨床資料，其中20例行2D腹腔鏡手術(shù)，22例行3D腹腔鏡手術(shù)，探討3D腹腔鏡下NSS治療局限性腎癌的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院42例行腹腔鏡NSS腎癌患者的臨床資料，其中男26例，女16例；29～73歲，平均(51.2±13.7)歲；腫瘤大小2.0～6.9 cm，平均(3.6±1.2)cm。腫瘤位于左側(cè)23例，右側(cè)19例；位于上極10例，中極13例，下極19例?；颊咝g(shù)前通過(guò)泌尿系彩超、CT(平掃+增強(qiáng))、MRI、CT血管造影等相關(guān)檢查，明確腫瘤大小、位置及腫瘤血管分布等情況，并排除孤立腎腫瘤、多發(fā)腫瘤及同時(shí)行其他手術(shù)的病例。22例行3D腹腔鏡手術(shù)(3D組)，20例行2D腹腔鏡手術(shù)(2D組)，兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)設(shè)備 3D組選用末端可彎的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)。2D組采用30度2D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。手術(shù)器械均使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 采用后腹腔途徑三孔法施術(shù)(以3D腹腔鏡NSS為例)，術(shù)者及助手均佩戴與系統(tǒng)配套的3D眼鏡。采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，于腋后線與第12肋緣下1 cm交點(diǎn)處做1 cm切口，置入自制氣囊建立腹膜后間隙，在食指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下、髂嵴上方2 cm處做小切口，穿刺Trocar。置入操作器械，超聲刀沿腰大肌打開Gerota筋膜，仔細(xì)分離腎動(dòng)脈(圖1)，注意保護(hù)輸尿管，Bulldog血管夾阻斷腎動(dòng)脈，距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm切除腫瘤(圖2)，用3-0倒刺線先縫合內(nèi)層再用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)(圖3)，松開動(dòng)脈夾(圖4)。取出標(biāo)本。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括手術(shù)時(shí)間、腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(根據(jù)Clavien系統(tǒng)分級(jí))[5]、術(shù)后血肌酐值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較 42例患者均完成腹腔鏡NSS，均無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。3D組熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后肌酐水平均優(yōu)于2D組。手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 患者均未輸血。3D組術(shù)后發(fā)生局部出血2例(ClavienⅡ級(jí))，肺部感染1例(ClavienⅠ級(jí))；2D組術(shù)后發(fā)生局部出血1例(ClavienⅡ級(jí))，尿漏1例(ClavienⅡ級(jí))。經(jīng)保守治療后患者均好轉(zhuǎn)出院，尿漏患者留置雙J管，隨訪未出現(xiàn)尿漏。

2.3 兩組患者術(shù)后病理及隨訪 42例患者手術(shù)切緣均為陰性。術(shù)后病理提示：透明細(xì)胞癌38例，乳頭狀癌2例，嗜酸細(xì)胞腺瘤1例，甲狀腺濾泡樣腎細(xì)胞癌1例。術(shù)后隨訪3～41個(gè)月，平均(22.3±19.5)個(gè)月。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)及止血技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡NSS較開放性手術(shù)表現(xiàn)出較低的腫瘤復(fù)發(fā)率及良好的預(yù)后[6]。腹腔鏡NSS的目的在于完整切除腫瘤的同時(shí)最大限度地降低腎損傷，保證患者的預(yù)后[7]。在以往回顧性研究中，腎腫瘤大小與腫瘤進(jìn)展、患者生存風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，腫瘤直徑>4 cm時(shí)，患者5年、10年腫瘤特異性生存率明顯下降，與之相伴隨的腫瘤復(fù)發(fā)率則明顯上升[8]。臨床研究表明，對(duì)于T1a期腎癌患者，選擇NSS可取得明顯療效與預(yù)后，已成為首選治療方法。T1b腎癌患者，由于受腫瘤大小、部位、病理分期等相關(guān)因素的影響，盡管有臨床研究支持NSS治療T1b期腎癌是可行的，但其長(zhǎng)期安全性與有效性仍存在爭(zhēng)議。

對(duì)于泌尿外科醫(yī)師而言，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是一個(gè)長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)過(guò)程。3D腹腔鏡系統(tǒng)可帶來(lái)更真實(shí)的視覺(jué)體驗(yàn)，使學(xué)習(xí)過(guò)程相對(duì)縮短。一方面，傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少及康復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)中圖像缺乏深度視覺(jué)，無(wú)三維立體感。3D腹腔鏡系統(tǒng)則能還原真實(shí)三維立體感覺(jué)，使手術(shù)視野更清晰，手術(shù)操作更精準(zhǔn)，提高了手術(shù)的安全性，從而使術(shù)者掌握腔鏡技術(shù)要領(lǐng)的難度相對(duì)降低[9]。另一方面，傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)因受狹窄操作空間及手術(shù)技巧等因素的影響，非常重視外科醫(yī)生的手眼協(xié)調(diào)性、手的靈活性及視覺(jué)空間協(xié)調(diào)性[10]，而3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供高清三維圖像，無(wú)需外科醫(yī)生在頭腦中再次構(gòu)建三維立體空間感，使人與系統(tǒng)之間易于協(xié)調(diào)，明顯提高了術(shù)者的操作技能，縮短了學(xué)習(xí)曲線[11]。

腹腔鏡NSS需要注意腎缺血時(shí)間、腫瘤切除及術(shù)中可能造成的出血、腸道損傷等情況[12]。3D腹腔鏡系統(tǒng)在保證完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，能最大限度地保護(hù)余腎功能，優(yōu)勢(shì)包括：(1)游離與阻斷：精準(zhǔn)判斷腫瘤血管及其分支走行，使術(shù)者能迅速、準(zhǔn)確地游離出腎動(dòng)脈并進(jìn)行阻斷，縮短熱缺血時(shí)間，并降低出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，3D腹腔鏡組術(shù)中未發(fā)生血管損傷。(2)腫瘤切除：完整切除腫瘤并保證切緣陰性是NSS的根本原則[14]。3D腹腔鏡系統(tǒng)提供的高清視覺(jué)影像，使得術(shù)中能清楚顯示腫瘤組織與周圍正常腎組織的關(guān)系，做到完整切除腫瘤的同時(shí)保證切緣陰性。本研究術(shù)后病檢均提示切緣陰性。(3)腎功能的保護(hù)：術(shù)中準(zhǔn)確阻斷腎動(dòng)脈、縮短熱缺血時(shí)間、避免缺血再灌注損傷是保證術(shù)后腎功能恢復(fù)的重要因素[15]。Thompson等[16]的研究表明，熱缺血時(shí)間每增加1 min，術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加5%，患腎發(fā)生慢性腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)將增加6%。3D腹腔鏡能帶來(lái)更真實(shí)的空間感與深度感，使術(shù)者分離、阻斷等步驟變得更快更準(zhǔn)，大大縮短了腎臟熱缺血損傷時(shí)間，為術(shù)后腎功能的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。(4)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與腫瘤大小、位置(上、下極或腎門)、手術(shù)方式、術(shù)者操作的精細(xì)程度等因素相關(guān)[17]。3D腹腔鏡的三維空間立體感增加了術(shù)者對(duì)腫瘤形態(tài)及操作時(shí)空間位置的判斷，使得術(shù)中縫合、打結(jié)更加精準(zhǔn)可靠，降低了出血、尿漏等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，3D腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例(13.6%)，2D腹腔鏡組發(fā)生2例(10.0%)，經(jīng)保守對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院。

綜上，3D腹腔鏡系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)2D腹腔鏡只能獲得二維平面圖像，無(wú)法提供三維立體真實(shí)感的局限性，降低了手術(shù)的復(fù)雜性，同時(shí)縮短了術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。因此，3D腹腔鏡NSS治療局限性腎癌是安全、有效的，但仍需納入更多的樣本量，進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步論證，這也是本文的不足之處。作者相信，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡NSS會(huì)逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡，給患者帶來(lái)更大的收益。