腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療超高齡膽總管結(jié)石患者的安全性及有效性分析

王 荇，張 云，張 淼

(宜興市人民醫(yī)院普外中心，江蘇 宜興，214200)

近年，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展快速，國(guó)民生活質(zhì)量不斷提高，人均壽命也大大提升，人口老齡化日趨明顯。此外，人們普遍高油高脂飲食，過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)攝入造成高齡膽總管結(jié)石患者迅速增多。有報(bào)道稱，我國(guó)人群膽石癥的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，超高齡人群(80歲以上)的發(fā)病率高達(dá)38%～53%[1]，且逐年增長(zhǎng)。手術(shù)是膽總管結(jié)石患者的首選治療方法[2]，但80歲以上的超高齡患者，全身?xiàng)l件差，基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大，甚至?xí)＜吧黐3-4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的日新月異，我院為越來(lái)越多的80歲以上膽總管結(jié)石患者通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行處理。但為超高齡患者施術(shù)是否與低齡患者一樣安全、有效需進(jìn)一步研究。本研究回顧性比較2013年1月至2018年12月我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)治療的33例80歲以上超高齡膽總管結(jié)石患者與50例相對(duì)低齡患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2018年12月我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療的83例膽總管結(jié)石患者的臨床資料，本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定，患者均知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)腹部CT或 MRCP檢查明確診斷；(2)無(wú)合并二級(jí)膽管以上結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重肝硬化。(3)無(wú)膽道狹窄、膽管囊腫、腫瘤；(4)心、肺、腎等重要臟器無(wú)嚴(yán)重疾病，能耐受全身麻醉及手術(shù)；(5)無(wú)粘連嚴(yán)重的上腹部手術(shù)史。按年齡分為兩組，其中≥80歲的患者為超高齡組(n=33)，<80歲的患者為低齡組(n=50)。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前嚴(yán)格檢查患者血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，完善胸部CT、肺功能、血?dú)夥治?、心臟彩超等輔助檢查，并請(qǐng)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者的全身情況是否耐受全身麻醉及手術(shù)治療，對(duì)于暫時(shí)無(wú)法手術(shù)治療的患者行相關(guān)治療，對(duì)照“入選標(biāo)準(zhǔn)”制定下一步治療方案。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，頭高足低10°～15°位，左側(cè)傾斜10°～15°。氣腹壓力維持在11～13 mmHg，四孔法施術(shù)。腹腔探查后常規(guī)解剖并游離膽囊三角，辨別膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)的位置。用鎖扣分別夾閉膽囊動(dòng)脈與膽囊管近匯合部0.5 cm處，防止膽囊或膽囊管內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管(圖1)。膽囊管暫不離斷，便于術(shù)中牽引，暴露膽總管。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的結(jié)石大小，用電凝鉤切開(kāi)膽總管前壁并延長(zhǎng)至0.5～1.5 cm。由劍突下孔置入膽道鏡，在助手專用輔助器械的輔助引導(dǎo)下由切口順勢(shì)插入膽總管行膽總管探查(圖2)。根據(jù)探查情況，可采用無(wú)損傷鉗擠壓取石、直接鉗夾取石、網(wǎng)籃取石、鈥激光碎石、沖洗法取石等方法盡量取凈結(jié)石(圖3)。取石后膽道鏡再次探查膽總管，向下至十二指腸乳頭，向上至肝總管及左右肝管，盡量取凈結(jié)石；對(duì)于無(wú)法徹底取凈的細(xì)小結(jié)石(直徑<1～2 mm)，在確保引流通暢及膽總管內(nèi)膽汁流經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸無(wú)阻礙的情況下，為防止手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響高齡患者術(shù)后恢復(fù)，及時(shí)結(jié)束手術(shù)。退出膽道鏡。取合適管徑的T管經(jīng)Trocar孔置入膽總管，用3-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合膽總管切口，針距、邊距約為2 mm，確?？p合松緊適度，縫合上下兩端均需超過(guò)切口(圖4)?？p合完畢后將干凈紗布輕輕按壓于膽總管縫合處，確認(rèn)無(wú)黃染。T管另一端由右側(cè)肋緣下孔引出，用20 mL注射器輕輕注入生理鹽水，確保T管縫合處無(wú)液體滲出。鈦夾夾閉距膽總管約1 cm處膽囊管，在鈦夾與鎖扣中間離斷膽囊管(圖5)，用電凝鉤將膽囊自膽囊床上完整剝離(圖6)。取出標(biāo)本，切緣確切止血，腹腔反復(fù)沖洗干凈，避免膽道細(xì)菌在腹腔內(nèi)擴(kuò)散，吸收入血后形成更危險(xiǎn)的菌血癥。膽囊床處常規(guī)放置負(fù)壓引流管，引出腹腔并固定。逐層關(guān)閉Trocar孔。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后與麻醉醫(yī)生一起觀察患者血氧飽和度、呼吸情況。如患者心肺功能差暫時(shí)無(wú)法拔除氣管插管，則轉(zhuǎn)入ICU過(guò)渡治療，待全身?xiàng)l件恢復(fù)后轉(zhuǎn)回普通病房。普通病房患者，術(shù)后根據(jù)體重及全身?xiàng)l件予以全量補(bǔ)液，視肛門(mén)排氣時(shí)間逐漸予以流質(zhì)飲食，并過(guò)渡至半流質(zhì)飲食；術(shù)后48 h常規(guī)予以抗生素預(yù)防或治療感染。術(shù)后第10天左右，如患者一般情況良好則夾閉T管，24 h后如患者無(wú)明顯腹痛、發(fā)熱且腹腔引流管無(wú)膽汁樣液體引出則拔除腹腔引流管。患者無(wú)特殊不適主訴，無(wú)明顯腹部體征，進(jìn)食半流質(zhì)無(wú)異常，大小便可，則予以出院。出院后1個(gè)月(對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況較差，竇道形成較慢，或術(shù)中有結(jié)石殘留需經(jīng)竇道取石的患者定為出院后兩個(gè)月)復(fù)查肝功能、膽道造影，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。

1.2.4 隨訪 術(shù)后通過(guò)門(mén)診復(fù)查及電話方式進(jìn)行隨訪，拔除T管后3個(gè)月復(fù)查B超，此后每半年復(fù)查1次，了解患者結(jié)石殘余、復(fù)發(fā)等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)、術(shù)后情況(術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、轉(zhuǎn)入ICU例數(shù))、術(shù)后短期并發(fā)癥(膽漏、出血、切口感染、肺部感染、腹腔感染)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘余)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料 超高年齡組年齡、基礎(chǔ)或伴隨疾病(高血壓、慢性阻塞性肺疾病、急性肺部感染)明顯高于低齡組，符合兩組實(shí)際情況，而性別、BMI值、上腹部手術(shù)史、結(jié)石數(shù)量、其他基礎(chǔ)或伴隨疾病、膽總管直徑、急診手術(shù)情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

2.2 術(shù)中情況 患者手術(shù)均成功。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者T管夾閉時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、轉(zhuǎn)入ICU例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面超高年齡組高于低齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3?；颊呔樌鲈骸?/p>

2.4 術(shù)后短期并發(fā)癥 兩組患者在術(shù)后膽漏、出血、腹腔感染、肺部感染方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均無(wú)切口感染發(fā)生,無(wú)死亡病例。見(jiàn)表3。

2.5 術(shù)后隨訪 83例患者術(shù)后隨訪順利，中位隨訪時(shí)間24(6～60)個(gè)月。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者在結(jié)石復(fù)發(fā)、結(jié)石殘余方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

表4 兩組患者術(shù)后短期并發(fā)癥及隨訪情況的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 手術(shù)方式的選擇 隨著人口老齡化的加速，人們生活水平的提高，高油、高脂的不健康飲食，使高齡甚至超高齡(≥80歲)膽總管結(jié)石患者的數(shù)量日益增多[5]。此類患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性基礎(chǔ)病，全身各器官功能減退，代償能力差，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)心腦血管等意外危及生命[6]。此外，超高齡膽總管結(jié)石患者手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，給外科醫(yī)生帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[7]。選擇合適的手術(shù)方式對(duì)減少手術(shù)損傷、降低術(shù)后病死率意義重大。膽總管結(jié)石(伴膽囊結(jié)石)的主要治療方法有傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)(或膽道一期縫合)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查+T管引流術(shù)(或膽道一期縫合)、LC+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)[8]。隨著腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)因具有創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、感染率高、康復(fù)較慢等弊端已逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代，目前僅作為腔鏡手術(shù)失敗的挽救方法[9]。LC+ERCP+EST雖然避免了膽總管的切開(kāi)，保留了患者生理結(jié)構(gòu)的完整性，但對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)生的技術(shù)要求較高，高位或較大(直徑>2 cm)結(jié)石處理困難，且結(jié)石可能殘留，需多次ERCP+EST治療。此外，ERCP+EST與LC分次進(jìn)行，增加了住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用，也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)；并且此術(shù)式破壞了Oddi括約肌的功能，術(shù)后胰腺炎、膽管炎、膽道損傷、十二指腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高[10-11]。膽道一期縫合雖然避免了留置T管給患者帶來(lái)的不良體驗(yàn)及T管意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，但其適應(yīng)證較嚴(yán)格，并不適于所有患者[12]。與上述術(shù)式相比，LC+膽總管探查+T管引流術(shù)具有適應(yīng)證廣(膽總管直徑≥8 mm，腹腔粘連較輕)、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、患者滿意度高、結(jié)石治療徹底、完整保留Oddi括約肌功能等優(yōu)勢(shì)，可作為治療超高齡膽總管結(jié)石患者的主要方法[13-14]。為探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療超高齡膽總管結(jié)石的臨床療效，本研究對(duì)比了此術(shù)式在超高年齡組與低齡組中的應(yīng)用，證實(shí)其在80歲以上膽總管結(jié)石患者的治療中是安全、有效的。

3.2 圍手術(shù)期處理技巧

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估及充分的術(shù)前調(diào)整是手術(shù)成功的保證。對(duì)于超高齡膽總管結(jié)石患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是必須進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，對(duì)于身體條件尚不能達(dá)到手術(shù)要求的患者應(yīng)全面調(diào)整后視條件再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前檢查包括本專業(yè)檢查與全身檢查。本專業(yè)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查主要是肝功能、凝血功能等，如果擇期手術(shù)患者肝功能或凝血功能異常，應(yīng)酌情使用保肝藥物或補(bǔ)充凝血因子、血小板等調(diào)節(jié)至安全范圍。此外，腹部CT、腹部B超、MRCP等，可于術(shù)前多角度了解患者膽道情況，明確膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、形態(tài)、大小與位置、膽道有無(wú)變異，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄、囊腫及腫瘤等，提前作好手術(shù)方式的選擇及手術(shù)策略的設(shè)計(jì)，這樣可盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。鑒于超高齡患者全身?xiàng)l件較差，全面的全身檢查也必不可少，主要伴隨基礎(chǔ)疾病有：(1)冠心病。如果患者存在冠心病病史或心電圖提示冠脈缺血或梗死，在心內(nèi)科指導(dǎo)下進(jìn)行治療，癥狀輕無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者口服硝酸酯制劑、β受體阻滯劑，病情重的患者進(jìn)行專科治療后再評(píng)估。(2)高血壓。有高血壓病史或測(cè)得血壓偏高的患者，口服藥物將血壓控制在180/110 mmHg以下，不可過(guò)度調(diào)節(jié)血壓至正常，因?yàn)檩^大的血壓波動(dòng)可能使重要臟器灌注不足，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(3)糖尿病。為了圍手術(shù)期的安全，糖尿病患者入院后在內(nèi)分泌科的協(xié)助下用正規(guī)胰島素皮下注射調(diào)節(jié)或控制血糖，擇期手術(shù)前應(yīng)控制血糖在6.1～10 mmol/L，尿糖(±)～(+)，急診手術(shù)前應(yīng)控制血糖在11～14 mmol/L，盡量低于20 mmol/L。(4)慢性阻塞性肺疾病。術(shù)前應(yīng)強(qiáng)制停止吸煙，在護(hù)士指導(dǎo)下訓(xùn)練咳嗽、咳痰、深呼吸，家屬訓(xùn)練拍背。(5)急性肺部感染。應(yīng)用抗生素、霧化吸入等控制感染。(6)腦梗塞。近半年內(nèi)有新發(fā)腦梗的患者，禁忌手術(shù)；有半年以上病史的腦梗患者，平時(shí)服用阿司匹林或華法林等抗凝劑，應(yīng)立即停用藥物至少一周，改皮下注射低分子肝素至術(shù)前1 d，以減少圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。(7)腎衰竭?；颊邍中g(shù)期應(yīng)在腎內(nèi)科指導(dǎo)下定期血液透析。(8)急性胰腺炎。予以禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌等治療，待炎癥控制后再行手術(shù)治療[15]。由于膽總管結(jié)石有并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎的可能，甚至危及生命，因此在患者身體條件可耐受手術(shù)的情況下，手術(shù)時(shí)機(jī)盡量提前，快速解除膽道梗阻與感染，提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于已并發(fā)急性膽管炎的患者，在抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療的同時(shí)，排除手術(shù)禁忌證后盡早手術(shù)。本研究中超高年齡組與低齡組各有4例、8例急診手術(shù)患者，在排除手術(shù)禁忌證及術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下，手術(shù)均獲成功，患者恢復(fù)順利。

3.2.2 手術(shù)技巧 研究表明[16]，手術(shù)時(shí)間與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，超高齡組手術(shù)時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)。由于高齡患者結(jié)石病史相對(duì)較長(zhǎng)，炎癥反復(fù)刺激，因此結(jié)石數(shù)量相對(duì)較多，腹腔粘連也更重，這給手術(shù)操作及手術(shù)時(shí)間的控制帶來(lái)困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是針對(duì)超高齡患者，手術(shù)追求快速、高效，以解除膽道梗阻，保證引流通暢為中心，盡可能取盡大結(jié)石，如果少量小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石無(wú)法清除則留置26號(hào)T管，術(shù)后3個(gè)月后再經(jīng)竇道行膽道鏡探查取石術(shù)。術(shù)中膽總管探查取石術(shù)是重點(diǎn)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，總結(jié)我們的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量與位置可采用不同方法取石：(1)無(wú)損傷鉗擠壓取石：如果膽總管內(nèi)結(jié)石較多，位置近膽總管切開(kāi)處，可用無(wú)損傷鉗鉗夾或擠壓膽總管上端，直接將結(jié)石推擠出切口(圖7)；(2)直接鉗夾取石：結(jié)石較大且位置較淺，可直接將無(wú)損傷鉗經(jīng)切口伸入膽總管鉗夾取石(圖8)；(3)網(wǎng)籃取石：使用膽道鏡探查膽總管，如結(jié)石無(wú)嵌頓，則置入網(wǎng)籃圈套取石(圖9)；(4)鈥激光碎石：如果結(jié)石巨大、質(zhì)硬且嵌頓，網(wǎng)籃、無(wú)損傷鉗均無(wú)法夾出，可經(jīng)膽道鏡使用鈥激光打碎結(jié)石，再取出碎石；(5)沖洗法取石：如結(jié)石為泥沙樣，可根據(jù)膽總管直徑選取合適的導(dǎo)尿管插入膽總管，另一頭連接沖洗管高壓沖洗膽總管(也可直接用沖洗管插入膽總管沖洗)，用水流將泥沙樣結(jié)石沖出膽總管切口或經(jīng)十二指腸乳頭沖入腸道(圖10)。

3.2.3 術(shù)后治療 對(duì)于超高齡患者，術(shù)后醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀及引流管情況，規(guī)范用藥，精心護(hù)理是患者順利康復(fù)的關(guān)鍵。對(duì)于心肺功能較差，術(shù)后麻醉無(wú)法脫離呼吸機(jī)的患者先轉(zhuǎn)入ICU治療，待全身?xiàng)l件恢復(fù)后再轉(zhuǎn)入普通病房，這樣可幫助患者抵抗手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，輔助康復(fù)。本研究中超高年齡組有3例患者術(shù)后于ICU過(guò)渡治療，后順利康復(fù)出院。高血壓患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，血壓升高可舌下含服硝苯地平或卡托普利，甚至酌情應(yīng)用硝酸甘油泵治療。此外，術(shù)后良好的止痛治療也可有效控制與預(yù)防血壓升高[17]。糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)立即定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，避免酮癥酸中毒或低血糖。進(jìn)食前應(yīng)用胰島素控制血糖，進(jìn)食后可恢復(fù)術(shù)前口服用藥調(diào)整血糖。超高齡患者肺功能普遍減退，因此應(yīng)注意保暖，防止著涼，避免呼吸道急性感染加重病情。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)應(yīng)用抗生素、霧化吸入來(lái)預(yù)防與控制肺部感染。部分超高齡患者心功能不全或代償能力差，應(yīng)根據(jù)其體重及基礎(chǔ)病情控制補(bǔ)液量，密切觀察患者心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)、中心靜脈壓、咳嗽氣喘的癥狀等，防止出現(xiàn)急性心力衰竭。腎功能不全的患者，應(yīng)控制術(shù)后補(bǔ)液量與補(bǔ)液速度，避免腎灌注損傷，同時(shí)不使用腎損害大的藥物，監(jiān)測(cè)腎功能。多數(shù)超高齡患者術(shù)后下床活動(dòng)少，行動(dòng)不便，血液粘稠度高，術(shù)后囑患者主動(dòng)收縮四肢肌肉，以促進(jìn)血液循環(huán)，在控制術(shù)后出血的基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓形成。有腦梗病史術(shù)前常規(guī)服用抗凝劑的患者，也應(yīng)采用上述方法預(yù)防血栓形成。

3.3 并發(fā)癥的控制 本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)治療超高齡患者是安全、可靠的。術(shù)后膽漏是膽總管探查術(shù)后最主要的并發(fā)癥，是膽道外科的難點(diǎn)之一[18]。超高齡組與低齡組各有2例、3例患者出現(xiàn)術(shù)后膽漏，經(jīng)通暢引流、抗感染等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未二次手術(shù)。術(shù)中膽道縫合是減少膽漏的關(guān)鍵，我們體會(huì)[19-20]：(1)縫合時(shí)縫線是基礎(chǔ)，我們采用3-0可吸收線，實(shí)踐證明其粗細(xì)適度，既避免過(guò)粗造成針眼微膽漏，又避免過(guò)細(xì)造成組織切割損傷；(2)縫合時(shí)松緊適度，以兩端并攏、管壁無(wú)皺褶為宜，這需要外科醫(yī)生多年的實(shí)踐積累把握，很多醫(yī)生為避免膽漏往往縫合過(guò)緊，容易造成膽管狹窄及拔除T管時(shí)過(guò)度牽拉損傷膽管與竇道；(3)縫合時(shí)疏密適當(dāng)，采用連續(xù)或間斷外翻縫合法，針距與邊距約為2 mm，T管上下均應(yīng)縫合,且第一針與最后一針均應(yīng)超過(guò)切口，防止膽道壓力過(guò)大造成膽管撕裂。此外，為保證膽漏時(shí)通暢引流，我們?cè)趭A閉T管后保留腹腔引流管約24 h，無(wú)明顯膽漏后再拔除腹腔引流管。術(shù)后出血也是重要的并發(fā)癥，這需要術(shù)中仔細(xì)操作、確切止血。超高齡組中1例患者術(shù)后引流管出現(xiàn)鮮紅色液體，經(jīng)輸液、輸血、止血等保守治療后好轉(zhuǎn)。在術(shù)后感染方面，圍手術(shù)期精心護(hù)理、抗生素的合理應(yīng)用減少了各類感染的發(fā)生，兩組患者術(shù)后感染例數(shù)均較少，且兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，超高齡患者腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但高齡并非手術(shù)禁忌證。準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估、熟練的腹腔鏡與膽道鏡技術(shù)、全面的術(shù)后治療與護(hù)理是手術(shù)成功的核心。兩組在術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后T管、引流管拔除、轉(zhuǎn)入ICU治療例數(shù)等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明超高年齡組手術(shù)是安全、有效的。超高齡患者身體條件差，各器官功能明顯減弱，因此在術(shù)后進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用方面高于低齡組，符合臨床實(shí)際情況，在后期研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)優(yōu)化圍手術(shù)期策略，在原有研究成果上施行加速康復(fù)措施，造福超高齡膽總管結(jié)石患者。