完全腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌的療效對比分析

劉 珞，危志遠，傅志雄，丁緒鵬，曹 宏

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院普通外科，吉林 長春，130000)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于胃小彎近幽門部，是最為常見的消化道腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球胃癌新發(fā)病例約103.4萬例，死亡病例約為78.3萬例，而我國新發(fā)病例與死亡病例為45.6萬例與39.0萬例，占全球的44.1%與49.9%[1]。由此可知，胃癌是嚴重威脅人類生命健康的惡性腫瘤。早期胃癌的術(shù)后5年生存率可達90%以上，但由于早期胃癌無特異性癥狀，多延誤了診治，因此臨床多為進展期胃癌，其術(shù)后5年生存率僅約30%[2-3]。不論早期胃癌抑或進展期胃癌，主要治療方法仍是以手術(shù)為主的綜合治療，但開腹胃癌根治術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復較慢，同時對患者的生活質(zhì)量也有一定影響。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，因其具有創(chuàng)傷小、視野范圍廣、康復快、應激反應小、住院時間短等優(yōu)點已在臨床得到廣泛開展[4]。本研究回顧分析2018年9月至2019年9月我院收治的64例遠端進展期胃癌患者的臨床資料，以探討完全腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月至2019年9月我院施行遠端胃癌根治術(shù)的64例遠端進展期胃癌患者的臨床資料，其中男36例，女28例；32～69歲，平均(53.7±7.4)歲。依據(jù)治療方法將患者分為腔鏡組(n=40)與開腹組(n=24)。兩組患者性別、年齡、腫瘤大小、各項血生化指標、合并疾病等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準：胃癌診斷標準(WS316-2010)》關(guān)于進展期胃癌的診斷標準[5]；(2)病理學檢查后證實為胃癌；(3)年齡≥18歲；(4)沒有絕對手術(shù)禁忌證；(5)征得患者知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。排除標準：(1)伴有其他惡性腫瘤或發(fā)生腹腔、遠處臟器轉(zhuǎn)移；(2)合并其他嚴重器質(zhì)性疾??；(3)患者死亡或無法完成本試驗任一環(huán)節(jié)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：患者取仰臥位，采用全身麻醉氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾。臍下2 cm處穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡，探查腹腔內(nèi)各臟器。采用五孔法操作，在腹腔鏡直視下分別于左側(cè)腋前線肋緣處建立主操作孔、左鎖骨中線臍上約2 cm處建立輔助操作孔，右上腹建立牽引孔，右鎖骨中線臍上約2 cm處建立輔助操作孔，置入操作器械。探查腫瘤大小、部位及轉(zhuǎn)移灶情況，確定淋巴結(jié)清掃范圍。超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣離斷胃結(jié)腸韌帶，分離胃網(wǎng)膜組織，向右游離胃結(jié)腸韌帶，至胃網(wǎng)膜右血管根部，于胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈根部分別結(jié)扎切斷，清掃No.6組淋巴結(jié)。由胃后間隙進入，沿胃十二指腸動脈解剖游離肝固有動脈及肝總動脈，清掃No.12a組淋巴結(jié)。沿幽門上解剖分離胃右動脈，于其根部離斷，清掃No.5組淋巴結(jié)。沿胰腺上緣解剖分離腹腔干、胃左動脈、脾動脈及肝總動脈，清掃No.7、8、9、11p組淋巴結(jié)。用生物夾于胃左動靜脈根部夾閉后離斷。挑起肝左外葉，暴露肝胃韌帶并沿肝緣用超聲刀離斷，游離胃小彎，向上清掃No.3組淋巴結(jié)。解剖游離胃網(wǎng)膜左動靜脈，根部用生物夾夾閉后離斷，然后清掃No.4組淋巴結(jié)。于脾門處離斷脾胃韌帶，胃短動脈用生物夾夾閉后離斷，向上解剖游離胃底。離斷膈胃韌帶，切開膈肌腹膜返折處，清掃No.1、2組淋巴結(jié)，游離食管下段距賁門口上緣約5 cm，用超聲刀離斷食管兩側(cè)迷走神經(jīng)干。于幽門下約2 cm處用一次性直線切割閉合器切斷閉合十二指腸。鏡下用吻合器將殘胃與空腸上段行側(cè)-側(cè)吻合。切除的標本置入標本袋，將臍部切口擴至約4 cm縱行切口，標本經(jīng)此切口取出。檢查腹腔內(nèi)有無出血，放置引流管，逐層關(guān)腹。見圖1～圖5。開腹組：患者取仰臥位，全身麻醉，氣管插管，常規(guī)消毒鋪巾，上腹正中做約20 cm縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織至腹腔，探查腹腔。沿橫結(jié)腸切除大網(wǎng)膜，規(guī)范行淋巴結(jié)清掃，超聲刀游離十二指腸，結(jié)扎血管，切除胃體并行消化道重建，檢查無活動性出血后放置引流管，逐層關(guān)腹。兩組術(shù)后均予以抗感染、抑酸、補液等支持治療。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、下床活動時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等指標，其中術(shù)中出血量、手術(shù)時間均以麻醉記錄為準。出院標準：患者可自主經(jīng)口進食，腸道功能恢復，自主下地活動；無發(fā)熱、腹痛等癥狀；腹腔引流管已拔除；切口無感染、脂肪液化且均已拆線。統(tǒng)計術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、反流性胃炎、吻合口漏、胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪至2020年3月。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后恢復情況的比較 腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組(P<0.05)，開腹組手術(shù)時間短于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復情況的比較

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的比較 腔鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，開腹組為37.5%。兩組術(shù)后腹腔內(nèi)出血、切口感染、反流性胃炎、吻合口漏、胃排空障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病是幽門螺旋桿菌、胃部炎癥反應等多種因素長期共同作用的結(jié)果[6]。我國胃癌以胃體遠端多發(fā)，而病理組織學類型以中低分化腺癌為主[7]。早期胃癌一般無明顯不適癥狀，因此臨床上確診的多為進展期胃癌。進展期胃癌是指癌組織的浸潤深度超過黏膜下層，已達胃壁肌層或已穿過肌層達漿膜[8]，其臨床治療主要是以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療。

手術(shù)治療遠端進展期胃癌包括常規(guī)開腹遠端胃癌根治術(shù)與腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)，常規(guī)開腹手術(shù)切口較大，可徹底清除病灶，清掃周圍淋巴結(jié)，能有效控制病情進展；但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，且對機體免疫功能也有一定影響[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，因具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在遠端進展期胃癌的治療中得到應用并日漸成熟。

本研究結(jié)果顯示，腔鏡組較開腹組所需手術(shù)時間更長(P<0.05)，相較開腹遠端胃癌根治術(shù)，腹腔鏡下操作更為復雜，難度更大，耗時更長，對術(shù)者及其團隊的要求也更為嚴格。而從腹腔鏡手術(shù)的學習曲線可知[10]，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗的積累、熟練程度的增加及團隊協(xié)作契合度的增加，腹腔鏡手術(shù)完全能達到與開腹手術(shù)相近的手術(shù)時間。但腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于開腹組(P<0.05)，提示腔鏡手術(shù)對正常組織損傷小，能有效減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、術(shù)中出血量及對胃腸功能的影響，加速術(shù)后康復[11-12]。同時氣腹及腹腔鏡的放大作用可提供更清晰的視野，更清晰地顯示脈管、神經(jīng)及筋膜等組織結(jié)構(gòu)，從而進行更為細致的處理，利于術(shù)者對腹腔結(jié)構(gòu)的探查及淋巴結(jié)的清掃。文獻報道[13]，腹腔鏡下胃癌D2淋巴結(jié)清掃完全可獲得與開腹手術(shù)相當?shù)牧馨徒Y(jié)清掃效果，同時超聲刀良好的凝結(jié)效應可有效避免淋巴結(jié)清掃過程中腫瘤細胞的脫落種植[14]，減少腫瘤的醫(yī)源性傳播擴散。既往研究顯示[15]，腹腔鏡與開腹手術(shù)具有相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；但有學者報道[16]，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術(shù)，創(chuàng)傷更小。腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，可能與其手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后應激反應較輕等因素有關(guān)，患者相對而言更容易接受。

筆者總結(jié)了本研究中完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的經(jīng)驗，我們體會，在完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中處理血管時，可讓主刀與助手的左手持鉗向相反方向牽拉清掃區(qū)域，從而形成一定張力，助手右手用胃鉗或吸引器推、擋、牽、拉血管周圍組織，主刀右手可用超聲刀打開系膜層、系膜內(nèi)疏松組織、血管鞘等，由外到內(nèi)、由淺入深逐步暴露血管并離斷。我們對血管的處理策略是“小步慢跑”，因為沒有在血管鉗撐開組織并辨認清楚的情況下，用超聲刀小口打開各層組織，可避免大口離斷組織時誤傷其內(nèi)血管，遵循由外而內(nèi)、由淺入深的原則，直至暴露并結(jié)扎血管。處理血管時由主刀與助手的右手共同完成，兩人的左手用于保持局部區(qū)域組織的張力，過程中強調(diào)助手的默契配合及對主刀手術(shù)意識的充分理解，能做出推、擋、牽、拉等各種配合動作，使主刀在確保安全的情況下快速離斷血管周圍組織，減少出血，保持術(shù)野的清晰。同時腔鏡下處理血管時，我們可將血管在屏幕上“立”起來，使其與屏幕水平線垂直，使我們能更好地處理血管。腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)D2淋巴結(jié)清掃的徹底性是手術(shù)療效判斷的關(guān)鍵之一，徹底的淋巴結(jié)清掃不僅能達到手術(shù)根治的效果，而且對術(shù)后準確的臨床病理分期、術(shù)后綜合治療與預后的精準判斷也大有裨益。要想徹底清掃胃周淋巴結(jié)，首先應對胃的重要血管了如指掌。其次，術(shù)中如果按照CME原則施術(shù)，走在正確的解剖層次內(nèi)，無需刻意尋找血管或淋巴管，便能將所有的淋巴結(jié)暴露在游離面上[17]。清掃淋巴結(jié)時，如能從血管根部開始進行完整的區(qū)域淋巴脂肪切除、重要血管的全程骨骼化，即代表淋巴結(jié)的徹底清掃。因腹腔鏡技術(shù)對局部解剖結(jié)構(gòu)的良好顯露，使胃周重要血管的走行及淋巴結(jié)的分布更加清晰可見，從而較傳統(tǒng)開腹手術(shù)能切除更多的淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)清掃更為徹底。

綜上所述，對于遠端進展期胃癌患者行完全腹腔鏡下遠端胃癌根治術(shù)是安全、有效的，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，且利于術(shù)后康復，安全性較高，易于被患者接受，值得臨床推廣應用。