全腔鏡技術在原發(fā)性甲狀腺功能亢進外科治療中的應用

費 陽，田 文

(1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心普通外科，北京，100048；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(Graves病)是由于自身免疫等原因導致的甲狀腺激素合成分泌過多引起的一組高代謝綜合征，目前已成為威脅人類健康的主要內分泌疾病之一。隨著外科技術、設備的進步，手術在Graves病治療中的重要性也日益增加，與抗甲狀腺藥物治療、131I治療并稱為Graves病治療的“三駕馬車”，也是前兩者治療失敗后唯一有效的治療措施[1]。但由于甲亢手術創(chuàng)傷大、出血多，而且會在頸部遺留“自殺式”的切口瘢痕，從而使大多數患者望而卻步。全腔鏡甲狀腺切除術(totally endoscopic thyroidectomy，TET)即頸部無疤痕的腔鏡甲狀腺切除術，擁有傳統(tǒng)開放手術無法比擬的美容效果[2]，但在甲亢治療中應用較少，解放軍總醫(yī)院第四及第一醫(yī)學中心將全腔鏡技術應用于甲狀腺Ⅰ度、Ⅱ度腫大甲亢的外科治療中，并與開放甲狀腺切除術(open thyroidectomy，OT)進行對比分析，以評價其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2019年1月收治76例Graves病患者，術前均行甲狀腺功能及超聲檢查確診。納入標準：(1)患者主觀堅決拒絕抗甲狀腺藥物或131I治療；(2)施行抗甲狀腺藥物或131I治療，但治療效果差；(3)由于藥物副作用等原因無法堅持抗甲狀腺藥物或131I治療。排除標準：(1)腺體腫大超過胸鎖乳突肌外側緣(Ⅲ度腫大)；(2)合并甲狀腺癌；(3)有甲狀腺手術史及頭頸部放療史；(4)患者一般情況差，不能耐受全麻及手術。根據患者意愿分別施行TET(TET組，n=32)與OT(OT組，n=44)，兩組患者臨床資料見表1。

1.2 術前準備 嚴格按美國甲狀腺協會指南推薦[1]進行術前準備，首先進行抗甲狀腺藥物治療，使甲狀腺功能恢復至正常范圍；術前10 d開始服用復方碘溶液，5～7滴，3次/d；如心率過快可加用心得安口服，待基礎代謝率恢復正常后即可安排手術。術前患者留置鼻飼管，以備甲亢危象時鼻飼抗甲狀腺藥物。

1.3 手術方法

1.3.1 TET組 患者雙腿分開，術者立于雙腿之間，扶鏡助手立于患者右側，顯示器置于患者頭部左側。采用胸乳腋4孔法施術，先于右乳內側緣胸骨旁做1 cm縱切口，剝離器分離皮下間隙，穿刺Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，置入30度腔鏡；分別于雙側乳暈內上方做0.5 cm切口，穿刺Trocar，置入超聲刀、吸引器，繼續(xù)擴展皮下間隙，上界至甲狀軟骨，外側界至胸鎖乳突肌外緣。于左腋腋橫紋前端穿刺第4枚5 mm Trocar。超聲刀切開頸白線，分離帶狀肌，此時應輕柔操作，防止撕破粘連迂曲的腺體表面血管。超聲刀離斷甲狀腺峽部，峽部通常較厚且腺體質脆、容易出血，需要吸引器輔助。沿氣管前間隙分離腺葉，向內上方牽拉。經皮穿刺置入甲狀腺專用拉鉤，向外側牽拉帶狀肌，鈍性推開疏松結締組織,離斷中靜脈，完全顯露腺葉外側。超聲刀離斷下極動靜脈，分離后外側粘連及甲狀腺中靜脈。分離環(huán)甲間隙，超聲刀緩慢離斷上極血管，然后由下向上切除腺體，注意保留后被膜完整及喉返神經入喉點處少許腺體3～4 g。因腺葉較大遮擋視野，通常分塊切除。切除過程中以神經探鉗監(jiān)測同側迷走神經神經信號，刺激電流2～3 mA。同法處理對側腺葉。由正中切口置入標本袋，取出標本。生理鹽水浸泡創(chuàng)面，連續(xù)縫合頸白線，引流管自左側乳暈切口引出。手術過程見圖1～圖5。

1.3.2 OT組 開放手術采用胸骨上窩上方頸橫紋切口，長8～10 cm，游離皮瓣、切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，行雙側腺葉次全切除。術后于胸骨上窩放置引流管。

1.4 觀測指標 觀察對比兩組術中情況、近期并發(fā)癥(持續(xù)時間<術后6個月)、遠期并發(fā)癥(持續(xù)時間>術后6個月)等。

1.4.1 手術情況 (1)手術時間：切開皮膚至皮膚縫合完畢；(2)出血量：吸引器血量+紗布、紗條血量；(3)術后引流總量：每日早晨8點記錄引流袋內液體量累加，直至拔除引流管；(4)術后拔除引流管時間：引流量<20 mL/d拔管。

1.4.2 近期并發(fā)癥 (1)術后疼痛：術后第1天采用11分制(0～10分)的直觀類比標尺視覺模擬評分法進行評價[3]；(2)術后創(chuàng)面出血：引流管內引出鮮紅色血性液體；(3)甲亢危象：術后12～36 h出現高熱、心律失常及神經系統(tǒng)癥狀等；(4)暫時性喉返神經麻痹：喉鏡檢查發(fā)現單側聲帶活動差，發(fā)音嘶啞、低沉，持續(xù)時間<術后6個月；(5)暫時性甲狀旁腺機能減退：甲狀旁腺激素<10 ng /L、血鈣<2.0 mmol/L，伴有指尖、面部皮膚麻木、抽搐、疼痛等不適，需口服或靜脈補鈣，持續(xù)時間<術后6個月。

1.4.3 遠期并發(fā)癥 (1)永久性甲狀旁腺機能減退：持續(xù)6個月無緩解，仍需大量補鈣；(2)永久性喉返神經麻痹：6個月后動態(tài)喉鏡觀察仍發(fā)現患側聲帶固定、無活動；(3)復發(fā)及甲狀腺功能低下：隨訪期間每月復查甲狀腺功能；(4)美容效果：術后1年采用分級評價：滿意、不滿意。

2 結 果

2.1 術中情況的比較 兩組患者均順利完成手術，TET組無中轉開放；TET組手術時間長于OT組，但失血量少于OT組；兩組引流量、引流管留置時間差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 近期并發(fā)癥的比較 術后第1天TET組疼痛評分低于OT組；創(chuàng)面出血、甲亢危象、暫時性喉返神經麻痹、暫時性低血鈣等發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義。見表3。兩組共4例出現創(chuàng)面出血，均以局部加壓包扎、靜脈應用止血藥物等保守治療治愈。OT組發(fā)生1例甲亢危象，以抗甲狀腺藥物、復方碘溶液及靜脈應用激素等方法治愈。

2.3 遠期并發(fā)癥的比較 術后隨訪12～58個月，平均(33.5±10.5)個月，兩組均無永久性喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等嚴重并發(fā)癥發(fā)生；TET組與OT組各有3例甲狀腺功能低下發(fā)生，予以口服優(yōu)甲樂50 mg/d；TET組中1例、OT組2例出現甲亢復發(fā)，以抗甲狀腺藥物或131I治愈。TET組美容效果好于OT組。見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術相關指標的比較

3 討 論

3.1 TET治療Graves病的有效性 隨著甲狀腺外科技術的進步及超聲刀、術中喉返神經監(jiān)測儀等先進設備的應用，甲亢手術成功率已大幅提高。據報道[4]，經驗豐富的甲狀腺外科醫(yī)生施行甲亢手術的手術并發(fā)癥發(fā)生率不足3%；而隨著抗甲狀腺藥物、131I治療的廣泛開展，其副作用也日益凸顯，如丙硫氧嘧啶可造成肝腎功能損傷、131I損傷生殖系統(tǒng)等[5]，Boger等[6]認為，手術是治療甲亢病死率、并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率均較低的最佳方式，可使甲狀腺功能迅速達到正常并保持穩(wěn)定，同時可避免131I及丙硫氧嘧啶長期應用導致的副作用，并具有獲得病理組織學證據等優(yōu)點。TET于1996年由Hüscher首先開展，由于具有無以倫比的美容優(yōu)勢得到迅速推廣，現已廣泛應用于甲狀腺良惡性腫瘤的治療[7]。但對于較大腫瘤，TET受到視角單一、視野受限等缺點的制約，因此Kitano等[8]將TET適應證中腫瘤大小定義為<2 cm，國內王平等則建議為腫瘤直徑<3 cm[9]，以保證包含腫瘤腺葉的完整切除。但對于甲亢而言，由于術前檢查已排除伴發(fā)惡性腫瘤，因此可采用腫大腺葉的分塊切除，以獲得充分的手術視野，并保障手術安全，而無腫瘤種植之虞。在分塊切除的手術策略指導下，應用高清鏡頭的放大作用，很容易僅保留入喉點處6～8 g腺體并保持后被膜完整。這就能在保證手術安全與治療甲亢的前提下盡量保留腺體功能，而無需像國內外多數學者主張的那樣行單側腺葉全切除與對側腺葉的近全切除[10-11]。TET組中僅1例出現甲亢復發(fā)，即表明了此點。由于筆者單位將TET用于Graves病的治療尚處于初級階段，出于安全考慮，本組病例未能納入甲狀腺Ⅲ度腫大的患者，待病例積累、經驗豐富后適應證可逐步擴展。

表3 兩組患者近期并發(fā)癥的比較

表4 兩組患者遠期并發(fā)癥的比較(n)

3.2 TET治療Graves病的安全性 1917年甲狀腺次全切除術登上甲亢治療的歷史舞臺，但由于較高并發(fā)癥發(fā)生率、手術死亡率而一直被謹慎實施。即使在外科技術大大進步的今天，甲亢手術的失血量通常也在100～200 mL[12]，這種失血量在開放手術中無足輕重，但在TET手術中卻讓人難以接受，狹小空間的腔鏡視野很容易被血染而使組織結構顯示不清，從而大大影響手術的安全性。TET在甲狀腺癌根治中的成功應用就在于“無血手術”的特點，其術中失血量僅約10 mL[7]。如何控制術中出血并保障術野清晰是TET治療Graves病的關鍵，筆者體會：(1)嚴格的術前準備：美國甲狀腺協會指南推薦，Graves病術前應用碘劑可使腺體縮小、變硬，并減少腺體血流,利于手術實施。筆者體會，碘劑確實能使腺體縮小、變硬，但也會使組織變脆、容易出血，其實術中失血并未明顯減少。國內朱精強等[10]提出的甲狀腺功能衰竭補償法用作Graves病的術前準備效果良好，但術前準備時間較長，通常需6個月左右。此外，為應對術后甲亢危象的出現，我們通常于術前放置鼻飼管，以備不時之需，一旦發(fā)生甲亢危象可鼻飼抗甲狀腺藥物、Lugol氏液等藥物。(2)經胸、乳、腋4孔法的Trocar布局：TET通常有經胸乳、全乳暈、腋乳等入路，均為3孔法的Trocar布局，為有效顯露清晰的鏡下視野，筆者采用了四孔法，腋下Trocar置入吸引器，以清除創(chuàng)面滲血，尤其分塊切除腺體時，此時如果沒有清晰的視野保障，很容易損傷甲狀旁腺與喉返神經。(3)優(yōu)先處理供血動脈：由于腔鏡視角的局限，TET應用于甲狀腺腫瘤手術時通常由腺葉下極開始逐步向上游離，最后離斷甲狀腺上動脈[7]。但由于甲狀腺上動脈的供血量是整個腺體的70%，而且Graves病還可使血管增粗、增多、血流速度加快，可高達100 cm/s[13]，因此優(yōu)先離斷甲狀腺上動脈對減少術中出血尤為重要。此時可以第4枚Trocar孔中的吸引器向下壓迫增大的腺葉來顯露上極，分離出環(huán)甲間隙后以超聲刀逐步離斷上極，也可用組織夾夾閉血管后離斷。(4)超聲刀的規(guī)范使用：通常情況下超聲刀可安全凝閉直徑5 mm的血管[14]，但Graves病的上極血管管徑粗、壓力高，還是以5 mm組織夾夾閉較為安全；或者以“防波堤”式凝閉，即以3速由遠及近多部位逐步凝閉離斷。

喉返神經與甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術的常見并發(fā)癥。Mercier等[15]報道，Graves病手術治療中喉返神經暫時性與永久性損傷的概率分別為7.9%與2.4%，甲狀旁腺暫時性及永久性功能低下發(fā)生率為25.5%與3.7%，本研究中TET的結果優(yōu)于上述報道，考慮與術中保留甲狀腺后被膜并應用喉返神經檢測儀有關，同時避免超聲刀連續(xù)使用、使工作面遠離重要結構，這也有助于降低臨時性損傷的概率。TET雖然需在皮下建立較大的操作腔隙，但由于在皮下深淺筋膜間隙內進行，熟練操作后并不增加出血風險及疼痛程度，本研究中，TET組疼痛評分低于OT組，很多學者也證實TET術后炎癥指標低于OT[16]，因此使TET不僅具有美容優(yōu)勢，更加兼具了微創(chuàng)手術的特點。

綜上所述，在嚴格術前準備的前提下，術中采用經胸、乳、腋四孔法施術，并執(zhí)行分塊切除的手術策略，TET可安全有效地治療Ⅰ度及Ⅱ度甲狀腺腫大的Graves病，且具有微創(chuàng)及美容效果。隨著手術經驗的積累，適應證或能放寬至Ⅲ度腫大的Graves病。