腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術治療胰腺良性與低度惡性腫瘤的近期療效分析

陳衛(wèi)波，湯天逾，張 悅，安 勇，譚煜煒，陳學敏

(常州市第一人民醫(yī)院，蘇州大學附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 常州，213003)

開腹胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)是治療胰頭良性與低度惡性腫瘤的主要手術之一[1]。近年，隨著腹腔鏡器械的更新及技術的進步，腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)已成為治療胰頭良惡性腫瘤的重要術式。LPD具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后康復快、住院時間短等優(yōu)點[2-3]。為探討LPD與OPD治療胰腺良性、低度惡性腫瘤的臨床效果，現(xiàn)回顧分析在我院接受胰十二指腸切除術的75例患者的臨床資料，比較兩種術式的近期療效，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2009年12月至2020年4月蘇州大學附屬第三醫(yī)院肝膽胰外科行胰十二指腸切除術且術后病理證實為胰腺良性或低度惡性腫瘤患者的臨床資料，包括胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀瘤、漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、慢性胰腺炎、胰管結(jié)石及其他非高度惡性胰腺腫瘤。排除標準：(1)病理證實為胰腺高度惡性腫瘤；(2)臨床數(shù)據(jù)不完整。根據(jù)上述標準，共納入75例患者。LPD組42例，OPD組33例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。本研究符合蘇州大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會倫理學標準并得到委員會批準，已取得患者知情同意。

1.2 手術方法 LPD操作參照我們既往報道的手術方式[4]?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉氣管插管，氣腹壓力維持在12 mmHg，采用五孔法施術。探查腹腔，評估腫瘤的可切除性，打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸肝曲韌帶，下降橫結(jié)腸，打開Kocher切口，游離十二指腸側(cè)腹膜，直至暴露腸系膜上動脈右側(cè)壁輪廓(圖1A)，距Treitz韌帶約15 cm處分離腸系膜，直線切割吻合器橫斷空腸，切斷屈氏韌帶及其周圍組織，保護腸系膜、系膜血管，游離十二指腸第三、四段。切割閉合器離斷遠端胃，于胰腺上緣暴露肝總動脈，清掃第8組淋巴結(jié)，暴露并離斷胃右動脈、胃十二指腸動脈，向上清掃第12組淋巴結(jié)，游離膽囊，離斷肝總管，沿腸系膜上靜脈建立胰后隧道，超聲刀離斷胰腺實質(zhì)(圖1B)，確定主胰管位置。分離門靜脈右側(cè)壁，結(jié)扎離斷靜脈回流支、腸系膜上動脈至胰腺血供動脈，薄層化處理胰腺鉤突，整塊移去標本(圖1C)。胰腸吻合采用導管對黏膜方式，前后壁用4-0 Prolene間斷或連續(xù)縫合，常規(guī)放置胰管支撐管并固定，胰管與空腸黏膜采用5-0 PDS間斷或連續(xù)縫合(圖1D)；膽腸吻合采用4-0倒刺線，前后壁分別行單層連續(xù)縫合(圖1E)；胃腸吻合口采用直線切割閉合器重建，并用3-0倒刺線關閉開口(圖1F)。分別于胰腸吻合口、膽腸吻合口、下腔靜脈旁放置引流管一根，引出體外固定。OPD采取上腹正中繞臍25 cm切口，Child式消化道重建，胰腸吻合與膽腸吻合方式同LPD，胃腸吻合采用管型消化道吻合器。胰瘺、術后出血及胃排空障礙的診斷均參照國際胰瘺研究組發(fā)布的定義與分級系統(tǒng)[5-7]，膽漏診斷參照國際肝臟手術研究組術后膽漏定義與分級系統(tǒng)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 術中情況 兩組患者均順利完成手術，LPD組無中轉(zhuǎn)開放。LPD組手術時間長于OPD組(P<0.001)；LPD組術中出血量少于OPD組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩組輸血例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.852)，見表2。

2.2 術后情況 兩組患者術后胰瘺、出血、膽漏及胃排空障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組均未出現(xiàn)術后30 d內(nèi)死亡病例。兩組進食流質(zhì)時間、二次手術率差異無統(tǒng)計學意義；LPD組術后住院時間短于OPD組(P=0.002)，見表2、表3。

2.3 術后病理 兩組患者術后病理均證實為胰腺良性或低度惡性腫瘤，腫瘤最大直徑差異無統(tǒng)計學意義(P=0.196)，但腫瘤類型差異有統(tǒng)計學意義(P=0.01)。OPD組較LPD組具有更多的慢性胰腺炎病例(P=0.035)，見表4。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者手術相關指標的比較

表3 兩組患者并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者術后病理資料的比較

IPMN:胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤,SPN:實性假乳頭狀瘤,SCN:漿液性囊腺瘤,MCN:黏液性囊性腫瘤,PNET:神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;其他病理包括漿細胞腫瘤、神經(jīng)鞘瘤、胰管結(jié)石各1例。

3 討 論

近年，隨著影像學診斷技術的快速發(fā)展，越來越多的胰腺良性或低度惡性腫瘤得以確診。以胰腺囊性占位為例，CT意外診出率約為2.6%，而MRI的意外診出率高達13.5%[9-10]。胰十二指腸切除術是治療位于胰頭與胰頸部良性或低度惡性腫瘤的重要手術方式，隨著高清腹腔鏡設備的普及、腹腔鏡器械的更新及術者腹腔鏡操作技術的不斷進步，LPD在胰腺良性或低度惡性腫瘤中的應用也越來越廣泛。

LPD是普通外科最復雜的手術之一，自1994年Ganger與Pomp等首次報道以來，經(jīng)過逾25年的發(fā)展，LPD已成為治療壺腹部、胰頭、十二指腸乳頭及膽總管下段良惡性腫瘤的重要術式[11]。目前單獨研究LPD治療胰頭良性或低度惡性腫瘤近期療效的報道不多，唯一報道來自Lee等2018年發(fā)表的一項回顧性研究，經(jīng)過1∶1傾向評分匹配后，共31對患者納入分析。結(jié)果顯示，LDP在手術時間[(426.8±98.58)min vs. (355.03±100.0)min，P=0.031]方面存在劣勢，但在術中出血量[(477.42±374.80)mL vs.(800.00±531.35)mL，P=0.008]、術后住院時間[(14.74±5.40)d vs. (23.81±11.63)d，P<0.001]方面存在優(yōu)勢。同時術后第1天、第3天LPD組疼痛評分低于OPD組。兩組主要并發(fā)癥差異亦無統(tǒng)計學意義[12]。我們的研究也得出相似結(jié)論，LPD組手術時間更長，但術中出血量、術后住院時間優(yōu)于OPD組，兩組術后主要并發(fā)癥發(fā)生率、進食流質(zhì)時間、二次手術率差異無統(tǒng)計學意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術后病理資料存在一定差異。

LPD治療良惡性腫瘤的可行性與安全性已得到多項研究支持。LPD具有術中出血少及術后疼痛輕、康復快、住院時間短等優(yōu)勢[2,13-14]。與治療惡性腫瘤相比，LPD治療良性或低度惡性腫瘤存在一定優(yōu)勢，術者可不過分追求根治性切除或淋巴結(jié)清掃，因此，一定程度上可避免術中意外出血或醫(yī)源性損傷。此外，圍手術期可減輕患者疼痛、加快康復，提高了患者滿意度[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組病理存在一定差異，OPD組具有更多的慢性胰腺炎病例。這種差異可能來自于本團隊開展LPD初期對患者的選擇。開展LPD初期，我們多選擇十二指腸乳頭占位、胰腺囊性占位等相對容易的病例，避免選擇反復發(fā)作的胰腺炎、鉤突局部解剖較為困難的病例。此外，OPD組還包括1例較為罕見的胰腺神經(jīng)鞘瘤。神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)組織的Schwann細胞，胰腺神經(jīng)鞘瘤源自胰腺迷走神經(jīng)分支的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)纖維，很少發(fā)生惡變，可手術切除[15]。

當然，治療胰腺良性或低度惡性腫瘤時保留胰腺功能的手術也是研究的熱點，包括局部切除、Beger術、Frey術、Izbicki術、改良Beger及保留十二指腸的胰頭切除術等術式，最大限度地保留了正常胰腺實質(zhì)，并盡可能維持消化道完整性，對糖代謝、消化功能影響較小，在低度惡性腫瘤中亦可獲得腫瘤學根治[16]。腹腔鏡下保留胰腺功能的手術近年也受到較多關注。Cao等報道了12例腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術，手術時間272.5 min，失血量215 mL，術后并發(fā)癥包括B級胰瘺(16.7%)與膽漏(16.7%)，總體效果滿意[17]。我們也進行了腹腔鏡下保留十二指腸的全胰頭切除術的嘗試，相關研究結(jié)果還在整理中。

總之，我們的初步研究表明，與OPD相比，LDP治療胰腺良性或低度惡性腫瘤手術時間更長，但具有術中出血少、術后住院時間短的優(yōu)勢。當然，本研究也存在一定的局限。首先，納入的樣本量較小，需在后續(xù)研究中納入更多樣本。此外，LPD由同一主刀完成，但OPD數(shù)據(jù)來自多位主刀醫(yī)生，術者手術經(jīng)驗與技術存在一定差異，在后續(xù)研究中還需進一步完善。