椎動脈型頸椎病的證候分型及其方藥療效探析

錢宇章，王楠，董煜祺，顧軍，康然，謝林*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210000； 2.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210000)

椎動脈型頸椎病(Cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)是頸椎病的一種特殊類型，臨床上常常表現(xiàn)為眩暈、視物模糊、耳鳴、手部麻木、聽力障礙等癥狀[1]。其又被稱為椎動脈壓迫綜合征、頸性眩暈、椎動脈缺血綜合征、椎-基底動脈供血不足等。中醫(yī)雖然沒有“椎動脈型頸椎病”這個專門的病名記載，但根據(jù)臨床癥狀，可以歸屬為“眩暈”“項(xiàng)痹”“頭痛”等范圍。

目前，中醫(yī)藥對椎動脈頸椎病的治療獲得了較大的進(jìn)展，具有明顯的療效，已經(jīng)成為目前對于椎動脈型頸椎病的一種優(yōu)勢療法[2]。不同證型的椎動脈型頸椎病，各有著不同治則治法?，F(xiàn)試論述近十年來中藥對主要椎動脈型頸椎病證型的療效觀察，為臨床治療提供一定的參考。

1 中醫(yī)學(xué)對椎動脈型頸椎病的認(rèn)識

關(guān)于椎動脈型頸椎病的描述，最早可以追述到《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分杏小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。最早認(rèn)為其發(fā)病可能與“肝”和“髓海不足”有關(guān)。《靈樞·大惑論》云：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛”，認(rèn)識到外邪可導(dǎo)致椎動脈型頸椎病。張景岳提出的“無虛不作?！庇^點(diǎn)發(fā)展了內(nèi)經(jīng)因虛致眩的理論。而朱丹溪則認(rèn)為“無痰則不能作眩”，將“痰”作為一個主要的發(fā)病因素。歷代醫(yī)家對椎動脈型頸椎病有各自的認(rèn)識和見解，但本質(zhì)乃本虛標(biāo)實(shí)。肝主筋藏血，腎主骨生髓，脾主運(yùn)化，肝、脾、腎有密切關(guān)系?？偨Y(jié)其病機(jī)主要是在肝腎氣血虧損、精氣不足等本虛的基礎(chǔ)上，六淫外邪等乘虛侵襲或勞損，形成風(fēng)、火、痰、瘀的病理變化，以致氣滯、血瘀、痰阻，脈絡(luò)不通，腦府失養(yǎng)，從而發(fā)病[3]。

2 椎動脈型頸椎病的中醫(yī)分型

王薇等[4]通過對1993—2013年中文數(shù)據(jù)庫椎動脈型頸椎病中醫(yī)臨床證候的文獻(xiàn)研究，共統(tǒng)計(jì)出中醫(yī)證候分型202種(次)，名稱共計(jì)63種，依據(jù)證候標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一相近證候名稱后有29種中醫(yī)證候名稱，其中最常見的五種證型為“氣血虧虛”“肝腎陰虛”“肝陽上亢”“痰濁阻滯”和“痰瘀互結(jié)”。其余證型還包括“氣滯血瘀”“ 氣虛血瘀”“ 風(fēng)寒犯頭”“ 濕熱阻痹”等各型?？梢钥闯觯C候分型主要責(zé)之于“虛”“痰”“火”“肝”“脾”“腎”，與上所論述的病因病機(jī)相一致。因此，對于椎動脈型頸椎病的治療也當(dāng)從此著手。

3 中藥對椎動脈型頸椎病各分型的治療

3.1 氣血虧虛型

《靈樞·衛(wèi)氣》篇最早提到“上虛則?！钡挠^點(diǎn)，其中“上虛”所指一如《靈樞·海論》中：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《靈樞·口問》中：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！薄吧咸摗薄?髓海不足”以及“上氣不足”皆能引起眩暈。氣血乃生化之源，氣血虧虛，則清陽不振，清氣不升，不能上榮于清竅，則致腦海失養(yǎng)，故致頭暈?zāi)垦！庋澨撔妥祫用}型頸椎病的治療，主要以益氣升陽和補(bǔ)益氣血為主。趙鵬飛[5]從氣虛著手，使用補(bǔ)中益氣湯治療60例椎動脈型頸椎病患者，可獲得良好的療效。黃振文[6]以補(bǔ)益氣血為主，采用經(jīng)方黃芪桂枝五物湯治療45例患者，使用隨機(jī)對照法，發(fā)現(xiàn)中藥在改善患者癥狀、體征及血流動力學(xué)方面有著優(yōu)異的療效。鄭永然[7]認(rèn)為，椎動脈型頸椎病是由于正氣不足和髓海空虛而引起的，因此搜集了40例氣血兩虛型椎動脈型頸椎病患者，使用圣愈湯聯(lián)合針灸的療法，也獲得了良好的療效。寇斌[8]認(rèn)為肝腎氣血虧虛是椎動脈型頸椎病發(fā)病的根本原因，以此為基礎(chǔ)，采用自擬益氣通絡(luò)湯治療30例患者，與頸舒顆粒治療相對照，發(fā)現(xiàn)此方具有較好的臨床療效。

3.2 肝腎陰虛型

《素問·至真要大論篇》曰: “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰: “肝為剛臟，其本質(zhì)由于精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽上升，竅絡(luò)阻塞，故頭目不清、眩暈跌仆?！庇衷? “水虧不能涵木，厥陰化風(fēng)鼓動，煩勞陽升，病期發(fā)矣。”可以看出，肝陰不足、腎水匱乏皆會上擾清竅導(dǎo)致眩暈。年老腎虧，或久病傷腎、腎精虛少，或縱欲過度、腎失封藏，導(dǎo)致腎陰不足，又肝腎同源，腎精虧耗而不能滋養(yǎng)肝體，肝血虧虛不能補(bǔ)先天腎精，久之腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈[9]。在治療方面，對于該型椎動脈型頸椎病，主要以補(bǔ)益肝腎為主。潘明柱[10]認(rèn)為本病的病因病機(jī)涉及肝腎，故應(yīng)從肝腎論治，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯相比西比靈能夠降明顯低血黏和血液循環(huán)阻力，同時增大椎動脈內(nèi)徑和血流速度，從而緩解腦部供血不足。梁德[11]強(qiáng)調(diào)運(yùn)用補(bǔ)肝強(qiáng)腎、舒筋通絡(luò)的療法，使用舒筋通絡(luò)顆粒治療椎動脈型頸椎病971例，結(jié)果表明，舒筋通絡(luò)顆粒能夠明顯改善患者的典型臨床癥狀及體征。

3.3 肝陽上亢型

從“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”可見本病與肝之關(guān)系密切。又如《臨證指南醫(yī)案》中所言：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上亢耳，深則有昏厥跌撲之虞”。肝主疏泄、主藏血，有調(diào)暢氣機(jī)、維持氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)血量的作用。肝陰虛，陰不制陽，則肝陽偏亢，肝陽偏亢則氣血上沖，順勢上擾于頭部，血隨上亢的肝氣發(fā)生逆亂，則發(fā)為眩暈。中醫(yī)對肝陽上亢證的治療以平肝潛陽為主，近年來治療肝陽上亢型椎動脈型頸椎病的方藥主要以天麻鉤藤飲為主。李瑞達(dá)[12]、傅悅淵[13]等認(rèn)為本病病位在肝，乃本虛標(biāo)實(shí)之證，治療當(dāng)應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽為主。使用天麻鉤藤飲加減來治療肝陽上亢型椎動脈型頸椎病，與對照組相比，皆取得了良好的療效。同時，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，天麻鉤藤飲對擴(kuò)張血管、改變血流變、血黏度及改善代謝等方面有著一定的療效[14]。

3.4 痰濁阻滯型

張仲景在《金匱要略》中有言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；朱丹溪認(rèn)為“無痰則不作?！保磺鼐懊髦v到：“痰飲眩暈之證，胸前滿悶，惡心嘔吐，膈下漉漉水聲，眩悸不止，頭額作痛，此痰飲眩暈之證也”；龔延賢認(rèn)為“大凡頭眩者，痰也”。上述醫(yī)家皆認(rèn)為痰濁是眩暈的重要致病因素。脾失健運(yùn)，水谷不化，水液布輸緩滯或內(nèi)停，則聚濕生痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，或痰濁上擾，蒙蔽清陽，則致眩暈。治療此型椎動脈型頸椎病，當(dāng)從痰濕立論，以祛痰化濕、健脾行氣為主。蔡水奇[15]從勞氏傷科以痰濕立論治療椎動脈型頸椎病著手，使用勞氏頸椎II號方治療80例患者，與鹽酸氟桂利嗪相對照，在臨床療效及TCD方面有著明顯的差異。陳冠儒[16]認(rèn)為由于痰濁阻遏清陽，上犯巔頂，經(jīng)脈閉阻而致本病，故采用芎麻湯合十味溫膽湯辨證論治，共研究了120例患者，在癥狀改善方面效果滿意。

3.5 痰瘀互結(jié)型

楊仁齋最早提出：“瘀滯不行，皆能眩暈”；《醫(yī)燈續(xù)焰》中也闡述：“眩暈者多屬諸風(fēng)……有因于死血者……血死則脈凝注，脈凝則上注之力薄矣。薄則上虛而眩暈生焉”；虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中總結(jié)前人理論，提出“血瘀致眩”的理論。痰與瘀均是人體的病理產(chǎn)物，而前者為水液運(yùn)化失常所致，溯其源來自于津液；后者為血液運(yùn)行失常而致，本病既可因痰致瘀，亦可因瘀致痰。椎動脈型頸椎病患者病久易致體虛，臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，水濕飲停聚而成痰。痰形成之后，可隨氣流竄于全身，流竄至頸部，引起頸部的經(jīng)脈痹阻，導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)痹阻絡(luò)脈致痰瘀阻絡(luò)證的發(fā)生[17]。治療當(dāng)以祛痰化濕、活血化瘀為主。對于此型的病證，臨床上方藥種類較多，主要包括補(bǔ)中益氣湯[18]、芪蛭四物顆粒[19]、自擬益氣活血通絡(luò)湯[20]、半夏白術(shù)天麻湯[21]、葛根溫膽顆粒[22]、平眩方[23]、逐痰化瘀湯[24]、澤瀉湯[25]、頸眩寧湯[26]等等。相關(guān)研究結(jié)果表明，以上方藥在改善患者癥狀、體征及血流動力學(xué)方面皆有一定的積極作用。

3.6 其他常見證型

因椎動脈型頸椎病并沒有固定的證型分類，所以各個醫(yī)家根據(jù)個人的見解及臨床經(jīng)驗(yàn)，對椎動脈型頸椎病有各自不同的認(rèn)識。上述5種證型只是通過一定的方法統(tǒng)計(jì)出最為常見的證型，除此之外，將一些較為常見的證型及其中藥治療的療效觀察列舉見表1。

表1 其他證型椎動脈型頸椎病中藥治療匯總

以上中醫(yī)藥治療對相應(yīng)證型的椎動脈型頸椎病與對照組相比皆有較好的療效。

除上述較為常見的或分類較為明確的證型外，椎動脈型頸椎病還包括痰濕阻絡(luò)、中氣下陷、痰蒙清竅、寒滯經(jīng)脈等[4]其他證型，因此治療也包括各種不同的方藥，如八珍湯、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)腎通絡(luò)方、葛根二藤湯、歸脾湯、通竅活血湯、血府逐瘀湯、陽和湯、益氣聰明湯、澤瀉湯等等不同的方劑，通過臨床研究，也證實(shí)其對各型椎動脈型頸椎病有較好的臨床療效。

4 討論

椎動脈型頸椎病是以頸椎退行性變?yōu)橹?，以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的一種頸椎病，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，現(xiàn)代研究表明，椎動脈型頸椎病的發(fā)病機(jī)制主要包括四個方面：機(jī)械壓迫學(xué)說、頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說、體液因子學(xué)說及頸椎失穩(wěn)學(xué)說[42]。中醫(yī)對椎動脈型頸椎病的病因病機(jī)眾說紛紜，但主要從“眩暈”入手，最早《內(nèi)經(jīng)》以“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”來闡述，朱丹溪認(rèn)為“無痰不作眩”，張景岳則提出“虛者居其八九”，強(qiáng)調(diào)了“無虛不做?！保嘤嗅t(yī)家倡導(dǎo)痰火致眩。椎動脈型頸椎病自古以來就有多種證型，且證型具有多樣化，因其并不只是單因素治病，正如《內(nèi)經(jīng)》中所說，“……故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。椎動脈型頸椎病與肝脾腎關(guān)系最為密切，由于肝、脾、腎不足，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，痰濕內(nèi)生，加之生活工作中長期低頭伏案勞累，導(dǎo)致頸部經(jīng)絡(luò)受損，血脈凝滯，使腦失充養(yǎng)而致髓海空虛所致，加之情志、痰凝血瘀、風(fēng)寒濕內(nèi)侵和局部勞損所致，其根本乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證[43]。臨床上存在著從不同的角度來治療椎動脈型頸椎病的的方藥，不管使用經(jīng)典方劑亦或是自擬方劑，常用藥物主要包括活血化瘀藥(川芎、丹參、紅花)、治風(fēng)藥(天麻)、解肌藥(葛根)、補(bǔ)血藥(當(dāng)歸、白芍)、補(bǔ)氣藥(甘草、黃芪、白術(shù))等[44]。由此可以體現(xiàn)出椎動脈型頸椎病本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)。

我們可以從上述看出，從中醫(yī)辨證論治著手，運(yùn)用不同的方藥治療各證型椎動脈型頸椎病皆有著良好的療效。然中醫(yī)治療，理、法、方、藥，正確的辨證乃是第一步，同時對證治療亦是關(guān)鍵。由于椎動脈型頸椎病的臨床研究雖然較多，但由于各醫(yī)家對該病的病因病機(jī)認(rèn)識、診療思路以及用藥經(jīng)驗(yàn)各不相同，導(dǎo)致中藥處方配伍規(guī)律也不盡相同，本文主要總結(jié)部分最常見的椎動脈型頸椎病證型及其臨床治療觀察，以此來為臨床更確切的辨證及更有效的處方提供一定的參考意見。