婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的護(hù)理預(yù)防進(jìn)展

石卉慧

【摘 要】靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，是惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[1-2]，包括深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）， 靜脈血栓栓塞癥（VTE）因為其發(fā)病率高，病死率高，已受到醫(yī)護(hù)人員高度重視。由VTE導(dǎo)致死亡占腫瘤患者死亡的9%。因此，提高對惡性腫瘤引起VTE的高危因素的認(rèn)識，掌握并發(fā)VTE治療以及預(yù)防，對防治VTE有重要意義。

【關(guān)鍵詞】婦科惡性腫瘤;靜脈血栓栓塞癥;護(hù)理預(yù)防

【中圖分類號】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）09-0271-01

惡性腫瘤患者中每年血栓的發(fā)生率約為13.9%[3-4]，婦科惡性腫瘤約為 26.8%，且呈逐年上升趨勢。隨著臨床診療技術(shù)的進(jìn)步，腫瘤患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險在增加，尤其是接受手術(shù)治療的惡性腫瘤患者[5]。手術(shù)目前仍是婦科惡性腫瘤的主要治療手段，然而在住院的手術(shù)患者，VTE發(fā)生率是普通人的100倍。DVT 約95%發(fā)生在下 肢，并 且 三 分 之 一 的 有 癥 狀 的 DVT 可 導(dǎo) 致PE[6]。VTE 的發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的治療，延長住院時間，甚至威脅患者的生命安全?，F(xiàn)結(jié)合日常的工作實踐，及近幾年國內(nèi)外有關(guān)婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期形成VTE的高危因素

（1）解剖因素：婦科患者盆腔靜脈血管密集，相互交錯且血容量大，血流速度緩慢，靜脈管壁較薄，缺乏靜脈瓣和筋膜外鞘[7]。

（2）治療因素：隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的開展，術(shù)中膀胱結(jié)石位的制動、CO2氣腹壓力;家族遺傳、肥胖、長期口服避孕藥、放化療等因素，亦成為發(fā)病率增加的原因[8]。

（3）高齡、合并癥及腫瘤因素：蔡瓊， 趙淑萍臨床研究發(fā)現(xiàn)[9]：合并癥（高血壓、糖尿病）、年齡、BMI、輸血史、腫瘤分期、腫瘤種類與婦科惡性腫瘤患者術(shù)后 VTE 發(fā)生密切相關(guān)。

2 婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的預(yù)防。

2.1 術(shù)前：

2.1.1 評估工具的選擇。

預(yù)防VTE首先應(yīng)給予風(fēng)險評估。目前應(yīng)用于婦科圍手術(shù)期較廣泛的VTE風(fēng)險評估工具[10]是Caprini 靜脈血栓風(fēng)險評估模型（RAM），因為其涵蓋了更多的婦科手術(shù)相關(guān)項目。

2.1.2 術(shù)前篩查。術(shù)前常規(guī)給予檢測D-二聚體和雙下肢深靜脈彩超。臨床上應(yīng)高度重視婦科惡性腫瘤患者的無癥狀靜脈血栓栓塞，早期篩查時防治，盡可能保護(hù)患者安全。有研究分析總結(jié)了 D-二聚體聯(lián)合近端靜脈超聲篩查圍術(shù)期 VTE 的方法，在無 VTE 高危因素的患者中，當(dāng) D-二聚體≤0.5μg /ml 時發(fā)生 VTE 的風(fēng)險很低，可以省略超聲篩查，但是如果VTE風(fēng)險評分達(dá)到高危或者極高危時，即 使 D-二 聚 體 水 平 較 低 （ 0.6 ～0.9μg / ml） ，也應(yīng) 該 進(jìn) 一 步 行 超 聲 或 者 CT 篩 查VTE。[11]。

2.1.3 基礎(chǔ)預(yù)防。貫穿于整個圍手術(shù)期，包括踝泵運動操，股四頭肌運動，深呼吸及吹氣球，有效咳嗽鍛煉，戒除煙酒，能進(jìn)食后鼓勵多飲水，保證足夠的尿量，必要時遵醫(yī)囑給予增加補液，低脂飲食，保持大便通暢。臥床時抬高下肢20—30度，促進(jìn)靜脈血回流，術(shù)后盡可能早下床活動，預(yù)防跌倒。

2.2 術(shù)中

2.2.1 盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)時間越長，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷越嚴(yán)重。術(shù)中出血量多對VTE的形成也有重大的影響，手術(shù)操作會引起小血管，脂肪等斷裂，血液流失，導(dǎo)致血液中多種凝血因子釋放，血小板含量增多，增加了 VTE 發(fā)生的風(fēng)險，盆腔淋巴結(jié)豐富，婦科惡性腫瘤難以清掃淋巴結(jié)時手術(shù)時間較長，手術(shù)難度大，導(dǎo)致下肢血流緩慢。加之術(shù)前禁食，瀉藥清空腸道，可加重血液比重[12]。

2.2.2 術(shù)中操作輕巧，減少對組織、血管的損傷，并充分止血，減少預(yù)防性止血藥物的應(yīng)用;注意保暖，特別是雙下肢。保證充足的補液量。

2.3 術(shù)后

眾所周知，DVT 患者發(fā)生 PE 的風(fēng)險很高，盆腔手術(shù)是 DVT 的高危因素。DVT 約50%發(fā)生在術(shù)后第一天，30%發(fā)生在術(shù)后第二天[13]，術(shù)后3天是預(yù)防VTE的關(guān)鍵時間。術(shù)后常用預(yù)防措施有機械預(yù)防以及藥物預(yù)防。

2.3.1 術(shù)后良好鎮(zhèn)痛。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于機體的有害應(yīng)激反應(yīng)降低，降低血小板活性，改善術(shù)后患者的高血凝狀態(tài)，從而減少術(shù)后血栓。

3 出院指導(dǎo)

有研究表明婦科惡性腫瘤患者不同時間 VTE 發(fā)生率不同Shiozaki 等，所以婦科惡性腫瘤術(shù)后患者出院指導(dǎo)尤其重要，可有效減少 VTE 的發(fā)生。出院指導(dǎo)內(nèi)容：基礎(chǔ)預(yù)防所有措施繼續(xù)執(zhí)行;梯度彈力襪繼續(xù)穿著至術(shù)后2個月，按時注射或口服抗凝藥物，定期檢測血常規(guī)、凝血四項等;注意自我檢測有無下肢腫脹痛，無明顯誘因的胸痛、呼吸困難、胸悶心悸等VTE征兆，均應(yīng)及時就醫(yī)。

綜上所述，婦科惡性腫瘤相關(guān)性血栓的發(fā)生率高，危害大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全，圍手術(shù)期VTE不容忽視，然而術(shù)前根據(jù)患者高危因素進(jìn)行VTE的風(fēng)險評估，并進(jìn)行合理使用相應(yīng)的預(yù)防措施可有效降低 VTE 的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，提高患者的總生存率，因此圍手術(shù)期預(yù)防工作非常重要。在預(yù)防和治療中， 任何物理預(yù)防措施都不能替代基礎(chǔ)預(yù)防，VTE最重要的還是基礎(chǔ)預(yù)防，盡可能的做功能鍛煉和早期下床活動;高?；颊咚幬镱A(yù)防極其重要，在各項措施實施的過程，仍要注意觀察有無VTE的發(fā)生。

參考文獻(xiàn).

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[2] 鄒倩，張光雨，張莉等婦科惡性腫瘤患者圍手術(shù)期管理與并發(fā)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)分析. [J].衛(wèi)生經(jīng)營管理. 2019.5：087-090

[3] 蔡瓊，趙淑萍.婦科惡性腫瘤患者術(shù)后靜脈血栓栓塞疾?。╒TE）發(fā)生的危險因素及其預(yù)防措施[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 ，2016，8（30）：74-75.

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[5] 高紅1，王建東，佟彤. 婦科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估流程和臨床實踐管理.中國全科醫(yī)學(xué)，2019年月，22（12）138—1391.