預(yù)見性護(hù)理程序指導(dǎo)急診多發(fā)肋骨骨折患者急救的護(hù)理研究

梁雅玲 周蘭芳 賴碧瑩 梁燕芬

[摘要]目的 建立多發(fā)肋骨骨折急診急救預(yù)見性護(hù)理程序，探討其對提高急救質(zhì)量的影響。方法 選取2017年9月～2019年12月我院救治的60例多發(fā)肋骨骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各30例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，實驗組實施預(yù)見性護(hù)理程序，比較兩組的有效搶救時間、住院時間、急診治療后視覺模擬量表（VAS）評分、護(hù)理總滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 實驗組的有效搶救時間、住院時間短于對照組，實驗組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 預(yù)見性護(hù)理程序應(yīng)用于急診多發(fā)肋骨骨折患者急救能縮短有效搶救時間及住院時間，緩解患者疼痛，提高護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞]預(yù)見性護(hù)理程序;急診;多發(fā)肋骨骨折

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0229-03

Nursing research of predictive nursing procedure in the first aid of emergency patients with multiple fractured ribs

LIANG Ya-ling? ?ZHOU Lan-fang? ?LAI Bi-ying? ?LIANG Yan-fen

Department of Emergency， Zhaoqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhaoqing? ?526020， China

[Abstract] Objective To create the predictive nursing procedure in the first aid of emergency patients with multiple fracture ribs and explore its effect in improving the quality of first aid. Methods A total of 60 patients of multiple fractured ribs who were treated in our hospital from September 2017 to December 2019 were selected and divided into control group and experimental group according to the random number table method， 30 cases in each group. Patients of the control group were given routine nursing， while those in the experimental group were given predictive nursing procedure. The effective salvage time， hospital stays， visual analogue scale （VAS） scores after treating， total nursing satisfaction and the total complication rate were compared between the two groups. Results The salvage time and hospital stays of the experimental group were shorten than those of the control group， the VAS score of the experimental group was lower than that in the control group， and the nursing total satisfaction of the experimental group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference between the total complication rate of the two groups （P>0.05）. Conclusion Predictive nursing procedure in the first aid of emergency patients with multiple fractured ribs can shorten the effective salvage time and hospital stays， relieve pain and improve the nursing satisfaction.

[Key words] Predictive nursing procedure; Emergency; Multiple fracture ribs

當(dāng)暴力直接作用于胸部，受打擊部位易發(fā)生骨折，若骨折向內(nèi)折斷，使胸腔內(nèi)臟器受到損傷，因此多發(fā)肋骨骨折常繼發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。在我院急診或120院前急救中，多發(fā)性肋骨骨折接診率較高，如何合理地實施多發(fā)肋骨骨折患者創(chuàng)傷評估及護(hù)理程序，是急救中關(guān)鍵問題，也是減少并發(fā)癥發(fā)生有效途徑。而預(yù)見性護(hù)理程序，又稱為超前護(hù)理，是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展新理念，護(hù)理人員通過觀察患者危險因素、判斷患者病情輕重而及時采取針對性預(yù)防措施，可延緩病情進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。本研究選取我院收治的60例多發(fā)肋骨骨折患者為研究對象，建立多發(fā)肋骨骨折急診急救預(yù)見性護(hù)理程序，探討其對提高急救醫(yī)療質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年9月～2019年12月在我院收治的60例多發(fā)肋骨骨折患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組各30例。實驗組中，男19例，女11例;年齡17～57歲，平均（37.66±8.27）歲;病因：車禍傷14例，墜落傷9例，打擊傷3例，其他4例;伴血胸12例，氣胸10例。對照組中，男21例，女9例;年齡18～59歲，平均（39.10±8.06）歲;病因：車禍傷13例，墜落傷7例，打擊傷5例，其他5例;伴血胸13例，氣胸12例。兩組的年齡、性別及其他一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用骨科學(xué)》[1]，凡兩根或兩根以上肋骨發(fā)生骨折者，稱為多發(fā)肋骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～60歲;②符合單純多發(fā)肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);③自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦損傷需手術(shù)者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對照組? 采用常規(guī)護(hù)理方法，如生命體征監(jiān)測、開通靜脈通道、給予靜脈補液支持等，并根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行治療及護(hù)理。

1.2.2實驗組? 自醫(yī)護(hù)人員接收到患者開始實施預(yù)見性護(hù)理程序，具體措施如下。①監(jiān)測生命體征：進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)并記錄，評估患者神志、瞳孔及尿量變化，心臟驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)。充分暴露患處，同時注意保暖，防止低溫誘發(fā)室顫。②呼吸管理：高流量給氧，判斷氣道是否通暢，迅速清除口腔異物，對有氣道阻塞或呼吸衰竭表現(xiàn)者，需行氣管插管（必要時做好氣管切開準(zhǔn)備），備好呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)，協(xié)助醫(yī)生操作。③循環(huán)支持：在上肢或頸部建立2～3條靜脈通路（該部位有損傷則取下肢靜脈），靜脈補液支持，抽取血標(biāo)本，對癥進(jìn)行輸血，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。合并創(chuàng)傷性休克患者，在傷后1 h內(nèi)及時補足液體，減少多器官衰竭、急性肺損傷和院內(nèi)感染發(fā)生。對穿刺困難者立即行靜脈切開置管輸液。④胸腔閉式引流：對因胸腔有明顯活動性出血或氣胸在急診搶救室接受胸腔閉式引流患者，需輔助用止血藥，記錄閉式引流時間、引流量及觀察引流管情況，注意觀察是否存在胸腔進(jìn)行性大出血，與病房護(hù)士交班。⑤體位護(hù)理：采用半臥或坐位有利于呼吸，減輕疼痛及減少墜積性肺炎，上肋骨固定帶，注意觀察呼吸情況;合并頸椎骨折者，用頸托或頸椎牽引器牽引固定;合并胸腰椎骨折者，絕對臥床，明確是否截癱及截癱平面，注意觀察末梢血運、感覺及指（趾）動情況;四肢骨折院前予石膏托、夾板固定，抬高患肢，以免骨折錯位、損傷血管及神經(jīng)。⑥皮膚護(hù)理：臥氣墊床，受壓部位墊棉枕，保持皮膚干潔，q 2 h翻身觀察受壓部位皮膚血供情況。⑦外固定護(hù)理：肋骨固定帶制動者注意固定帶位置正確及固定松緊是否合適，達(dá)到保持有效固定不影響呼吸目的。指導(dǎo)患者早期胸廓肌肉舒縮，鍛煉呼吸功能，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。⑧心理支持：突如其來變化及身體疼痛、肢體活動受限、全身各種管道所引起不適，患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張、煩躁等負(fù)面情緒，需充分溝通，安慰并鼓勵患者，告知其治療作用，介紹成功救治病例，提高患者及家屬治療信心[2-3]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1比較兩組的有效搶救時間、住院時間、急診治療后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生情況? 疼痛評分采用視覺模擬量表（VAS）評分評價，用標(biāo)尺0～10表示，0表示無痛，10表示劇痛，中間部分表示不同程度疼痛。將畫有刻度一面背向患者，讓患者自行在標(biāo)尺上指出能代表自身疼痛程度對應(yīng)位置，記錄人員根據(jù)其所標(biāo)位置做出評分。

1.3.2比較兩組護(hù)理滿意度? 自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)理方法、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理后疼痛感受、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境等，問卷分?jǐn)?shù)≥85分為滿意，60分≤問卷分?jǐn)?shù)<85分為較滿意，問卷分?jǐn)?shù)<60分為不滿意，總滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組有效搶救時間、住院時間及VAS評分的比較

實驗組的有效搶救時間、住院時間短于對照組，實驗組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組護(hù)理總滿意度的比較

實驗組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為33.67%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

多發(fā)肋骨骨折由于骨折端向內(nèi)折斷而造成相關(guān)臟器損傷，其病情復(fù)雜，病程進(jìn)展快，可造成嚴(yán)重后果如呼吸衰竭甚至危害生命。該類患者胸部可出現(xiàn)胸壁軟化或塌陷，造成呼吸困難，出現(xiàn)呼吸反常，進(jìn)一步導(dǎo)致胸腔壓力欠均衡，引起縱膈擺動，影響循環(huán)系統(tǒng)工作，加重休克癥狀[4-6]。及時給予有效鎮(zhèn)痛、固定等治療有必要性，既可改善患者呼吸功能，亦能維持胸廓對癥并恢復(fù)胸壁功能，而減少對器官的損傷。

既往常規(guī)護(hù)理是按醫(yī)囑實施相應(yīng)治療措施，疏于對患者病情判斷及超前性護(hù)理觀察，存在局限性，護(hù)理質(zhì)量欠佳，對患者癥狀改善及預(yù)后轉(zhuǎn)歸幫助甚少。預(yù)見性護(hù)理已被證實使骨科患者獲益[7]。周炳君[8]指出，現(xiàn)代臨床護(hù)理模式全面護(hù)理干預(yù)主張以患者為中心，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理全面性、責(zé)任性，針對患者生理需求及病情變化，給予規(guī)范、系統(tǒng)及全面護(hù)理措施干預(yù)，通過對急診救治多發(fā)肋骨骨折合并肺挫傷患者開放通道、吸氧、清理呼吸道、靜脈補液、指導(dǎo)正確深呼吸及咳痰、給予引流護(hù)理干預(yù)并建議在不同階段采取不同營養(yǎng)支持方式護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，提高患者對護(hù)理工作滿意度。國內(nèi)同行進(jìn)一步研究表明[9-11]，通過對多發(fā)肋骨骨折患者實施綜合、優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，可減輕術(shù)后疼痛及焦慮抑郁程度，使患者心理狀態(tài)顯著改善，也可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者骨折愈合，縮短胸管留置時間和住院時間。

預(yù)見性護(hù)理體現(xiàn)為護(hù)士在接診后預(yù)測患者可能出現(xiàn)情況，針對重點問題采取護(hù)理措施，既能提高護(hù)理質(zhì)量，亦能及時采取有效護(hù)理措施[12]。預(yù)見性護(hù)理程序已被用于院前骨科創(chuàng)傷[13]、頸椎及腰椎骨折[14]、骨盆骨折[15]患者救護(hù)中，能明顯縮短有效搶救時間，提高搶救成功率，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究自接診多發(fā)肋骨骨折患者起即啟動預(yù)見性護(hù)理程序，護(hù)理人員主動快速識別傷情、給予治療護(hù)理及超前預(yù)判性護(hù)理，能提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，顯著縮短有效搶救時間，降低患者VAS評分，縮短住院時間，其原因與護(hù)理人員主動判斷病情后積極準(zhǔn)備搶救藥品和器材，能立即與醫(yī)生配合進(jìn)行搶救相關(guān)。實驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量較小有關(guān)，今后仍需進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計研究。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理程序應(yīng)用于急診多發(fā)肋骨骨折患者急救能縮短有效搶救時間及住院時間，緩解疼痛，并提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-08）