《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》課程在中高職貫通護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用效果

潘太健 毛淑英 張志花

[摘要]目的 探討《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》課程在中高職護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用效果。方法 選取2019年2～7月上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生學(xué)校的60名2016級(jí)大三中高職貫通護(hù)理專業(yè)護(hù)生作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（30例）與對(duì)照組（30例）。實(shí)驗(yàn)組在即將轉(zhuǎn)段前進(jìn)行30學(xué)時(shí)《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》課程的教學(xué)，對(duì)照組不進(jìn)行該課程的教學(xué)實(shí)踐，比較兩組學(xué)生的臨床決策能力和本課程的滿意度。結(jié)果 中高職貫通護(hù)生的臨床決策能力得分偏低，但實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在開展課程建設(shè)后的總分、加權(quán)總分、確定目標(biāo)、決斷方案、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋等指標(biāo)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）;在發(fā)現(xiàn)問題指標(biāo)方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）;學(xué)生對(duì)該課程的滿意度為93.1%。結(jié)論 《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》課程的設(shè)置可以提高中高職貫通護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床決策能力，值得進(jìn)一步教學(xué)實(shí)踐研究和推廣。

[關(guān)鍵詞]《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》課程;中高職貫通護(hù)生;臨床決策能力

[中圖分類號(hào)] R47 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0192-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Critical Thinking and Nursing Clinical Decision-Making course in middle and higher vocational nursing specialty. Methods A total of 60 nursing students of grade 2016 from February to July 2019 in Shanghai Pudong New Area Health School were selected as the research objects. They were randomly divided into the experimental group （30 cases） and the control group （30 cases）. The experimental group was taught 30 hours Critical Thinking and Nursing Clinical Decision-Making course before the transition. The control group did not practice the course. The clinical decision-making ability and satisfaction of the course were compared between the two groups. Results The scores of clinical decision-making ability of secondary and higher vocational nursing students were lower， but the scores of total score， weighted total score， goal determination， decision-making， implementation decision-making and evaluation feedback of nursing students in the experimental group were higher than those in the control group， and the difference were statistically significant （P≤0.01）. There was no significant difference in the the problems found between the two groups （P>0.01）. The satisfaction rate of students was 93.1%. Conclusion The curriculum setting of Critical Thinking and Nursing Clinical Decision-Making course can improve the clinical decision-making ability of students majoring in integrative nursing in middle and higher vocational colleges， it is worthy of further teaching practice research and promotion.

[Key words] Critical Thinking and Nursing Clinical Decision-Making course; Senior high school nursing students; Clinical decision-making ability

評(píng)判性思維（critical-thinking）是對(duì)所學(xué)知識(shí)的性質(zhì)、價(jià)值和真實(shí)性、精確性所進(jìn)行的個(gè)人分析、評(píng)價(jià)、推理、解釋及判斷，依此進(jìn)行合理決策[1]。護(hù)理臨床決策能力（nursing clinical decision-making ability）是指護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中，應(yīng)用評(píng)判性思維等思維方法對(duì)面臨的現(xiàn)象、情境或問題，根據(jù)一定的目標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，擬定若干個(gè)可供選擇的方案，從中作出決斷并付諸實(shí)施的思維和行為過程[2-3]。目前，國(guó)內(nèi)臨床決策的研究對(duì)象是本科生、研究生和臨床護(hù)士，如何通過建立教材和課程提高在校中高職貫通護(hù)理學(xué)生的臨床決策能力卻幾乎沒有，其作為護(hù)士的核心能力，不應(yīng)該在本科等高學(xué)歷層次的護(hù)生或者臨床一線的護(hù)士才得到重視[4-5]。作為將來的護(hù)士，中高職貫通護(hù)理學(xué)生同樣在進(jìn)入護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)后有必要進(jìn)行臨床決策能力的專業(yè)訓(xùn)練和提高?；诖耍狙芯恐饕ㄟ^設(shè)置《評(píng)判性思維與護(hù)理臨床決策》大綱和課程進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐和研究，旨在進(jìn)一步提高學(xué)生的評(píng)判性思維和臨床決策能力。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年2～7月上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生學(xué)校的60名2016級(jí)大三中高職貫通護(hù)理專業(yè)護(hù)生作為研究對(duì)象，均為女性，漢族，年齡17～19歲，平均（18.1±0.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組（30例）與對(duì)照組（30例）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有入選者均具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、健康評(píng)估、臨床護(hù)理學(xué)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，而且進(jìn)行了4個(gè)學(xué)期、每學(xué)期2周的臨床見習(xí)學(xué)習(xí)，具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床思維。所有參與者均知情同意本研究。

1.2方法

在校三年級(jí)中高職護(hù)生在完成正常人體學(xué)、微生物免疫學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)（完成一半課程）、內(nèi)科護(hù)理學(xué)（完成一半課程）的基礎(chǔ)上新增一門《評(píng)判性思維和臨床決策能力》課程，共計(jì)30學(xué)時(shí)，講授18學(xué)時(shí)，實(shí)訓(xùn)12學(xué)時(shí)。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施該課程，對(duì)照組不實(shí)施該課程。本課程主要分為理論部分和實(shí)訓(xùn)部分，理論部分涉及緒論、護(hù)理學(xué)核心理論、評(píng)判性思維、護(hù)理程序、熏蒸護(hù)理、臨床決策分析、臨床護(hù)理決策和護(hù)理倫理決策等不同層面和角度，講授評(píng)判性思維對(duì)護(hù)理臨床決策的指導(dǎo)作用，以強(qiáng)化護(hù)生的評(píng)判性思維意識(shí);實(shí)訓(xùn)部分通過開展PBL教學(xué)實(shí)踐，采用臨床案例為教學(xué)資料，學(xué)生在老師的指引下，結(jié)合所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和在理論教學(xué)課程中學(xué)習(xí)的評(píng)判性思維和臨床決策的相關(guān)知識(shí)，通過團(tuán)隊(duì)合作和問題導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)，以發(fā)展和提高臨床決策能力，進(jìn)一步深入理解評(píng)判性思維和臨床決策的基本理論和知識(shí)，具體的教學(xué)過程如下。①12學(xué)時(shí)主要討論2個(gè)病例，1個(gè)病例需要6個(gè)學(xué)時(shí)，分為3次課進(jìn)行，每次課2個(gè)學(xué)時(shí);上課時(shí)，進(jìn)行教學(xué)分組，5人1組，1個(gè)病例分為4幕，每1幕打印成一張紙發(fā)給學(xué)生;第1次課先發(fā)病例第1幕，以故事情節(jié)的方式簡(jiǎn)單出現(xiàn)疾病的非特異性的癥狀和體征，小組根據(jù)提示性的問題查找資料，匯報(bào)可能引起這些癥狀和體征的原因和發(fā)生機(jī)制，課上各小組匯報(bào)總結(jié)匯報(bào);第2次課時(shí)發(fā)放第2幕，繼續(xù)以故事情節(jié)的方式進(jìn)一步深入探討病例發(fā)生、發(fā)展的過程，課后進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)，觀看教學(xué)示范片，學(xué)生討論，縮小可能的范圍;第3次課發(fā)放第3幕和第4幕的故事情節(jié)， 學(xué)生進(jìn)一步驗(yàn)證自己和團(tuán)隊(duì)的思維，深入探討越來越小的疾病范圍，最終得出疾病的名稱、病因、病理、生理、診斷、鑒別診斷、治療原則和護(hù)理方法。整個(gè)過程是個(gè)有趣而緊張的氛圍，通過小組的團(tuán)隊(duì)合作、相互的討論、思辨和總結(jié)，最終得出結(jié)論，各小組成員通過自己的主觀能動(dòng)性加深了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究采用葉旭春等[6]研制的護(hù)理臨床決策能力測(cè)評(píng)工具，包括5個(gè)維度，其中發(fā)現(xiàn)問題能力37分，確定目標(biāo)能力14分，決斷方案能力42分，實(shí)施決策能力25分，評(píng)價(jià)反饋能力11分，共129分，加權(quán)后總分為100分，得分越高說明臨床決策能力越強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)組在課程結(jié)束后進(jìn)行了評(píng)分測(cè)定，測(cè)試時(shí)間為1.5 h，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組共60名同學(xué)同時(shí)參與測(cè)評(píng)，回收60份，回收率為100%。通過問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查，觀察課程設(shè)置的滿意度，滿意度設(shè)置4個(gè)選項(xiàng)，分別為很滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P≤0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)生臨床決策能力總分和各維度得分情況的比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在開展課程建設(shè)后的總分、加權(quán)總分、確定目標(biāo)、決斷方案、實(shí)施決策和評(píng)價(jià)反饋等指標(biāo)得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.01）;在發(fā)現(xiàn)問題指標(biāo)方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）（表1）。

2.2護(hù)生對(duì)設(shè)置《評(píng)判性思維和臨床決策能力》課程的滿意度分析

課程結(jié)束后，護(hù)生對(duì)任課老師的滿意度評(píng)價(jià)如下圖1，很滿意為79.31%，滿意為13.79%，一般為6.9%。

3討論

3.1中高職護(hù)生的臨床決策能力情況

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組中高職護(hù)生的臨床決策能力總分為（87.15±6.99）分，對(duì)照組為（64.19±9.32）分，實(shí)驗(yàn)組較重慶本科實(shí)習(xí)生調(diào)查結(jié)果高[7]，但是低于上海地區(qū)和四川地區(qū)的實(shí)習(xí)本科生調(diào)查結(jié)果[6，8]，這可能與每個(gè)院校的人才培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)，有些院校本科生注重理論的學(xué)習(xí)，忽視實(shí)踐教學(xué)，有些院校本科生重視臨床實(shí)踐思維和技能的培養(yǎng);也有可能與地區(qū)文化內(nèi)涵有關(guān)，沿海地區(qū)的學(xué)生思維比較思辨，具有比較好的評(píng)判性思維和決策能力。然而，臨床護(hù)理工作是強(qiáng)調(diào)靈活性、程序性、高實(shí)踐的工作，作出迅速正確的護(hù)理臨床決策是保證患者護(hù)理效果的前提。目前，關(guān)于護(hù)理行業(yè)的評(píng)判性思維和臨床決策能力主要局限于本科生、研究生和臨床一線護(hù)士的培訓(xùn)和研究，而中職、中高職貫通和高職卻是空白。作為護(hù)士重要的核心能力，臨床決策能力的培養(yǎng)應(yīng)該貫穿整個(gè)教育教學(xué)的始終，以不斷深入和強(qiáng)化護(hù)生的核心能力。但是面臨較低學(xué)歷層次護(hù)生核心能力的培養(yǎng)，也受到了學(xué)生基礎(chǔ)較弱、學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足和積極性不夠、學(xué)業(yè)課程短暫、應(yīng)對(duì)各種考證考試等因素的制約，在提高護(hù)生的核心能力方面，老師需要更多的時(shí)間和精力去研究提高臨床決策能力的方式方法。

3.2課程實(shí)踐后臨床決策能力各維度得分分析

《評(píng)判性思維和臨床決策能力》綜合了基本的評(píng)判性思維和臨床決策能力理論知識(shí)和PBL教學(xué)案例的分析，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，顛覆了以往的講授式教學(xué)，這樣的教學(xué)方法調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。老師精心設(shè)計(jì)的1個(gè)病例可以涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)和臨床護(hù)理學(xué)等知識(shí)，學(xué)生通過不斷的懷疑驗(yàn)證自己的想法和觀點(diǎn)，抽絲剝繭，最終找到疾病的名稱和關(guān)于這種疾病的相關(guān)知識(shí)，屬于抓住一個(gè)點(diǎn)帶動(dòng)一個(gè)面的思維。小組長(zhǎng)的分工也是很明確，提前要對(duì)組長(zhǎng)和組員進(jìn)行培訓(xùn)，讓組長(zhǎng)安排每個(gè)組員的具體任務(wù)，最終整堂課大家都是在不斷地查資料，不斷地去回答老師給予的引導(dǎo)性問題，沒有人空著，老師在旁觀察，總結(jié)存在的問題和以后教學(xué)過程中需要避免的問題，在整堂課的背后，老師需要做大量的工作去設(shè)計(jì)每一個(gè)案例，每個(gè)提問都是經(jīng)過深思熟慮的思考，如何加強(qiáng)學(xué)生的臨床思辨能力。本研究學(xué)生對(duì)教師授課的滿意度為93.1%，基于此，本研究有必要進(jìn)一步加深案例研究和教學(xué)方法改革，可以在教學(xué)后期采用PBL教學(xué)、案例分析和臨床情景教學(xué)法進(jìn)行綜合教學(xué)方法，提高學(xué)生臨床決策能力的整體水平[9-10]。

3.3本課程的設(shè)置一定程度上提高了中高職護(hù)生的評(píng)判性思維和臨床決策能力

作為一項(xiàng)工作過程中的核心能力，臨床決策能力可以通過講授和訓(xùn)練得以提高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過18課時(shí)理論的講授和12學(xué)時(shí)PBL課程的教學(xué)實(shí)踐，護(hù)生的臨床決策能力提高。PBL教學(xué)具有一定的思辨性和評(píng)判性，可在一定程度上提高護(hù)生的臨床決策能力[11-12]。實(shí)踐出真知，在實(shí)踐中能夠不斷加強(qiáng)思維的鍛煉，但是中高職護(hù)生還不能參加實(shí)習(xí)，只有每個(gè)學(xué)期的2周見習(xí)，而臨床決策能力的培養(yǎng)要貫穿整個(gè)人才培養(yǎng)過程中，所以在校期間該能力的培養(yǎng)大部分依賴于教學(xué)的改革和創(chuàng)新，所以在校老師勢(shì)必要承擔(dān)這項(xiàng)重要的任務(wù)，不能用以往的填鴨式教學(xué)，學(xué)生為師是從，這樣到臨床實(shí)習(xí)和工作的時(shí)候很難適應(yīng)多變的臨床工作。此時(shí)，對(duì)課程的設(shè)置、教材的研究和教學(xué)評(píng)價(jià)是最重要的工作。本研究主要根據(jù)中高職護(hù)生的學(xué)情特點(diǎn)自編《評(píng)判性思維和臨床決策能力》大綱和教材，包括理論講授和PBL教學(xué)加強(qiáng)臨床決策思維能力。因?yàn)橹懈呗氝€處于大三，筆者認(rèn)為不應(yīng)加入臨床情景訓(xùn)練，如果要加，于畢業(yè)當(dāng)年結(jié)束所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床護(hù)理學(xué)知識(shí)后，可開展2個(gè)學(xué)期的臨床情境教學(xué)，模擬真實(shí)臨床病例。臨床情境教學(xué)需要豐富的知識(shí)儲(chǔ)備和一定深度的經(jīng)驗(yàn)積累，學(xué)生具備一定的評(píng)判性思維和思辨能力[13-14]，所以在校的教學(xué)和臨床教學(xué)應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床決策能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練，不斷提升崗位勝任力[15]。本研究結(jié)果顯示，除了發(fā)現(xiàn)問題的得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他各個(gè)維度的分?jǐn)?shù)都有提高，這可能跟學(xué)生對(duì)問題的低敏感性有關(guān)。需要注意的問題有：①因在校學(xué)生是中高職貫通學(xué)制的第三年，還未完全形成臨床護(hù)理知識(shí)體系，教師在進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐的過程中，需要做大量的預(yù)習(xí)和鋪墊，加深學(xué)生的臨床知識(shí)和技能儲(chǔ)備，用來進(jìn)行臨床案例的分析和決策;②本研究團(tuán)隊(duì)的研究人數(shù)需要加大，本研究編書和上課的老師共3名，1名高級(jí)職稱教師，1名中級(jí)職稱教師，1名臨床一線主管護(hù)師，本項(xiàng)目后期需要加入行業(yè)實(shí)踐專家，在教學(xué)中不斷滲透教學(xué)案例;③最好是每學(xué)期都有相關(guān)專項(xiàng)課程，這需要較多的財(cái)力、物力去支持。

綜上所述，中高職護(hù)生的臨床決策能力總體水平不高，但是設(shè)置相關(guān)課程有助于提高該項(xiàng)能力，仍需在教學(xué)過程中堅(jiān)持臨床決策能力的培養(yǎng)，教學(xué)工作任重道遠(yuǎn)，需要貫穿整個(gè)教育教學(xué)的始終，教學(xué)老師需要堅(jiān)持長(zhǎng)期工作。

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（收稿日期：2020-03-24）