某三級醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的使用情況分析

王燁 程剛

[摘要]目的 了解第一批國家重點監(jiān)控藥品在某醫(yī)院的使用情況，為加強輔助用藥的監(jiān)管，促進臨床合理用藥以及績效考核提供參考。方法 通過某醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調取2018年1～12月重點監(jiān)控品種的消耗金額、用藥排名等，分別從適應證、用法用量、治療時間和用藥療程不適宜、禁忌證方面對使用重點監(jiān)控藥品的病例進行醫(yī)囑點評分析，歸納總結不合理用藥情況。結果 醫(yī)院的8個重點監(jiān)控藥品排名靠前，使用量較大，共點評530份病例，其不合理現(xiàn)象149例，占點評總病例數(shù)的28.11%，主要不合理情況包括超適應證用藥33例（22.15%）、用法用量不適宜51例（34.23%）、給藥時機和用藥療程不適宜47例（31.54%）、慎用禁用18例（12.08%）。結論 重點監(jiān)控品種用藥廣泛且存在諸多不合理現(xiàn)象，醫(yī)療機構應盡快制定用藥規(guī)范，加強合理用藥點評，保障用藥安全合理經濟。

[關鍵詞]重點監(jiān)控;輔助用藥;合理性;點評分析

[中圖分類號] R969.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0177-04

[Abstract] Objective To observe the situation of the usage about the first batch of the key monitoring drugs by government in some hospital， and to provide the references for strengthening the supervision of the adjuvant drugs， promoting clinical rational drug administration and enhancing the performance assessment. Methods The sum of patient payment and the ranking of the key monitoring drugs were collected through the hospital information system （HIS） from January to December 2018 in a hospital. The prescription of the medical records of key monitoring drugs were evaluated and assessed including the indication， usage and dosage， treatment time and inappropriate administration periods， and contraindications. The irrational situations of the drug administration were also summarized. Results Eight key monitoring drugs with high ranking of the usage dose in the hospital and a total of 530 medical records related to the eight key monitoring drugs were evaluated， and among of them 149 （28.11%） cases were not qualified， which can be classified by four aspects including 33 cases （22.15%） in the phenomena of indication over ranged， 51 cases （34.23%） in dosage forms， 47 cases （31.54%） in treatment time and inappropriate administration periods， and 18 cases （12.08%） in contraindication. Conclusion The key monitoring drugs are used extensively and the irrational phenomena are existed in the hospital. The medical institutions should establish the administration regulation to enforce the supervision of the reasonable drug administration and guarantee the safety， reasonable and economic drug administration.

[Key words] Key monitoring; Adjuvant drug; Rationality; Comment analysis

近幾年，對輔助用藥的監(jiān)控措施成為國內醫(yī)藥行業(yè)關注的熱點，面對輔助用藥的廣泛使用且存在諸多不合理現(xiàn)象，2019年7月國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局公布了《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》[1]，政策的出臺使醫(yī)療機構輔助用藥臨床應用管理工作更加推進了一步。為了解目錄中重點監(jiān)控藥品在某醫(yī)院的使用情況，針對重點監(jiān)控品種的病例進行合理性分析，為醫(yī)院進一步管控和績效考核提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

調取某醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年1～12月重點監(jiān)控藥品使用量數(shù)據，抽取使用重點監(jiān)控藥品的病例。

1.2方法

抽取使用的第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄中品種，結合藥品說明書、《新編藥物學》[2]《處方管理辦法》[3]，對醫(yī)院的重點監(jiān)控藥品使用情況進行合理性點評。

1.3觀察指標

記錄各個病例的患者基本信息、用藥適應證、給藥劑量、溶媒、給藥時間以及不合理情況等并進行點評。

2結果

2.1用藥排名情況

按照2018年全院藥品消耗金額排名，8個重點監(jiān)控藥品消耗金額較高，在全院藥品金額排名靠前，具體見表1。

2.2病例點評結果

8個重點監(jiān)控藥品，共點評530份病例，其中不合理現(xiàn)象149例，占點評總病例數(shù)的28.11%，主要不合理情況包括超適應證用藥33例（22.15%）、用法用量不適宜51例（34.23%）、給藥時機和用藥療程不適宜47例（31.54%）、慎用禁用18例（12.08%）。

2.3 8個重點監(jiān)控藥品使用情況

2.3.1馬來酸桂哌齊特注射液使用情況 ?2018年共1009人次使用馬來酸桂哌齊特注射液，隨機抽取100份病例進行點評。男56例，女44例;年齡38～95歲;平均（70.23±14.59）歲;其中<65歲38例，≥65歲62例;診斷為冠心病、心肌梗死的病例24例，腦梗死或陳舊性腦梗死的病例42例，冠心病合并腦梗死的病例31例，腦梗死合并雷諾綜合征的病例2例，顱內損傷致蛛網膜下腔出血病例1例;均為qd給藥，單次劑量160 mg 35例，320 mg 65例;>65歲患者未減量病例32例;溶媒10%葡萄糖注射液500 ml 16例，0.9%氯化鈉注射液500 ml 53例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 29例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 2例;用藥時間2～27 d，平均（13.46±6.39）d;不合理情況包括：>65歲患者未減量33例，溶媒不合理2例，白細胞減少者使用1例。

2.3.2前列地爾注射液使用情況 ?2018年共2229人次使用前列地爾注射液，隨機抽取100份病例進行點評。男61例，女39例;年齡33～99歲，平均（72.75±14.98）歲;其中<65歲25例，≥65歲75例;診斷為冠心病5例，腦梗死6例，腦梗死后遺癥17例，冠心病合并心功能不全11例，冠心病合并腦梗死34例，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥6例，動脈粥樣硬化合并腦梗死21例;均為qd給藥，單次給藥劑量為5 μg 4例，10 μg 96例;均為0.9%氯化鈉注射液100 ml小壺給藥;用藥時間1～18 d，平均（10.30±3.58）d;不合理情況包括：3例消化道潰瘍，2例胃潰瘍，1例消化道出血。

2.3.3注射用復合輔酶使用情況 ?2018年共475人次使用注射用復合輔酶，隨機抽取50份病例進行點評。男29例，女21例;年齡47～95歲，平均（68.70±16.42）歲;其中<65歲26例，≥65歲24例;診斷為肺結核合并藥物性肝損害28例，血小板減少合并肝功能異常11例，肺結核合并肺間質纖維化2例，酒精性肝病3例，惡性腫瘤合并貧血2例，結核性胸膜炎合并藥物性肝損害4例;均為qd給藥，單次劑量為0.4 g 41例，0.2 g 9例;溶媒均為5%葡萄糖注射液100 ml;用藥時間4～27 d，平均（12.50±6.65）d;不合理情況包括：適應證不適宜用藥22例。

2.3.4注射用單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉使用情況 ?2018年共154人次使用單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉，隨機抽取50份病例進行點評。男36例，女14例;年齡18～86歲，平均（59.00±20.45）歲;其中<65歲28例，≥65歲22例;開放性顱腦損傷8例，閉合性顱腦損傷7例，腦出血恢復期6例，腦外傷恢復期5例，腦外傷后遺癥5例，小腦出血4例，腦震蕩4例，創(chuàng)傷性硬膜下出血3例，創(chuàng)傷性硬膜外出血3例，頂枕葉腦出血2例，丘腦出血2例，腦血管供血不足1例;給藥劑量均為100 mg，qd;溶媒5%葡萄糖注射液100 ml 23例，5%葡萄糖注射液250 ml 4例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 17例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 6例;用藥時間3～29 d，平均（15.40±9.55）d;不合理情況包括：超適應證用藥1例，用法用量不適宜12例，用藥療程過長20例。

2.3.5腦苷肌肽注射液使用情況 ?2018年共116人次使用腦苷肌肽注射液，隨機抽取30份病例進行點評。男21例，女9例;年齡20～89歲，平均（54.80±17.94）歲;其中<65歲24例，≥65歲6例;診斷為開放性顱腦損傷6例，腦出血3例，頭部損傷3例，創(chuàng)傷性硬膜下出血2例，腦梗死后遺癥2例，腦外傷后遺癥2例，腦震蕩綜合征2例，頭暈2例，丘腦出血2例，局灶性大腦挫傷伴出血2例，頭皮血腫2例，創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血2例;給藥劑量均為20 ml，qd;溶媒5%葡萄糖注射液250 ml 7例，0.9%氯化鈉注射液250 ml 23例;用藥時間1～20 d，平均（10.20±6.62）d;不合理情況包括：超適應證用藥1例，用藥療程過長11例。

2.3.6注射用骨肽使用情況 ?2018年共297人次使用兩個規(guī)格骨肽，隨機抽取50份病例進行點評。男32例，女18例;年齡16～89歲，平均（66.00±20.29）歲;其中 <65歲23例，≥65歲27例;診斷為骨折40例，重度骨關節(jié)病7例，骨折術后取出內固定裝置3例;給藥方式均為qd，單次劑量100 mg 42例，80 mg 8例;溶媒0.9%氯化鈉注射液250 ml 48例，0.9%氯化鈉注射液100 ml 2例;用藥時間4～16 d，平均（11.10±3.56）d;不合理情況包括：超適應證用藥1例，溶媒不合理2例。

2.3.7注射用磷酸肌酸鈉使用情況 ?2018年共284人次使用兩個規(guī)格注射用磷酸肌酸鈉，隨機抽取50份病例進行點評。男5例，女45例;年齡52～95歲，平均（75.20±12.18）歲;其中<65歲12例，≥65歲38例;診斷為冠心病合并慢性心功能不全急性加重17例，冠心病合并急性心肌梗死12例，冠心病合并心肌梗死8例，冠心病合并心絞痛6例，冠心病合并慢性心力衰竭3例，惡性腫瘤2例，室性心動過速合并心肌損害2例;單次劑量均為1 g，qd給藥34例，bid給藥16例;溶媒100 ml氯化鈉注射液48例，100 ml葡萄糖注射液1例，500 ml葡萄糖注射液1例;用藥時間1～17 d，平均（8.10±4.64）d;不合理情況包括：腎功能不全患者未減少給藥劑量11例，溶媒不合理2例。

2.3.8依達拉奉注射液使用情況 ?2018年共627人次使用依達拉奉注射液，隨機抽取100份病例進行點評。男63例，女37例;年齡57～86歲，平均（71.75±9.83）歲;其中<65歲36例，≥65歲64例;診斷為多發(fā)性腦梗死39例，腦梗死34例，陳舊性腦梗死8例，急性腦梗死7例，腔隙性腦梗死6例，后循環(huán)缺血4例，大面積腦梗死2例;給藥劑量均為30 mg，bid;給藥時機為發(fā)病后24 h內給藥22例，發(fā)病1～3 d給藥14例，發(fā)病>3～7 d給藥23例，發(fā)病>7～14 d給藥9例，發(fā)病>14～28 d給藥4例，發(fā)病>28 d給藥28例;用藥時間1～17 d，平均（11.65±3.81）d;不合理情況包括：超適應證用藥8例，給藥時機不合理15例，給藥療程不合理1例。

3討論

3.1輔助用藥使用現(xiàn)狀

輔助用藥有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物，或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品[4]。國內輔助用藥種類繁多，價格較高、適應證較廣，近幾年輔助用藥的使用越來越廣泛，在醫(yī)療機構的金額占比越來越高，不合理應用現(xiàn)象屢見不鮮，輔助藥物過度使用不僅易導致藥品不良反應（ADR）發(fā)生率增加及機體的損害，而且會加重患者經濟負擔，造成醫(yī)療資源浪費[5-7]。醫(yī)療機構應該嚴格管控重點監(jiān)控藥品的使用。

3.2重點監(jiān)控品種的不合理使用情況

醫(yī)院重點監(jiān)控藥品的使用存在諸多不合理現(xiàn)象，包括適應證不適宜、用法用量不適宜、給藥時機和用藥療程不適宜、禁用或慎用患者不合理使用等。

3.2.1適應證不適宜 ?復合輔酶主要用于急、慢性肝炎，原發(fā)性血小板減少性紫癜，化、放療所引起的白細胞和血小板降低。研究結果顯示，肺結核患者預防性保肝治療有一定的作用，但對于無高危因素患者常規(guī)給予預防性保肝治療是否能減少藥物性肝損害的發(fā)生，目前缺乏充足的證據[8]。公認的高危因素有高齡、營養(yǎng)不良、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、嗜酒、病毒性肝炎或肝炎病毒攜帶者、有肝病史和重癥結核患者[9]。點評的無高危因素肺結核患者預防使用顯然不合理。

依達拉奉是自由基清除劑，用于改善急性腦梗死所致的神經癥狀、日常生活活動能力和功能障礙。所抽查點評的病例中有8例診斷為陳舊性腦梗死，文獻報道[10-11]腦組織的損傷與氧自由基的大量產生密切相關，通常在腦缺血5 min內，腦內氧自由基會迅速增加，破壞細胞膜結構的完整性，使其喪失應有的功能，且一旦損傷則不可逆轉，因此，早期治療對腦損傷預后至關重要，對于陳舊性腦梗死使用自由基清除劑是否有臨床治療意義需要進一步考證，從經濟性和安全性方面考慮，隨意擴大臨床使用范圍不合理。

3.2.2用法用量不適宜 ?4個品種存在用法用量不適宜。①馬來酸桂哌齊特注射液按照說明書要求老年患者應該減低給藥劑量，根據文獻[12]報道，使用劑量越大ADR發(fā)生率越高，老年患者由于肝腎功能的減退，對藥物處置能力會逐漸下降，對藥物的敏感度也會發(fā)生改變，因此更容易出現(xiàn)ADR;②磷酸肌酸鈉說明書老年用藥提示腎功能不全者應減少用藥劑量，11例診斷為腎功能不全的患者仍然使用常規(guī)劑量，且使用過程中未監(jiān)測腎功能指標;③單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉正確的用法用量是病變急性期每日100 mg，2～3周后改為維持量，每日20～40 mg，但點評病例中有12例在恢復期單次給藥劑量仍然為100 mg。研究報道[13-14]單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉對于改善急性腦出血、急性腦梗死、顱內損傷、糖尿病外周神經病變的效果隨劑量增加而增加，但ADR也隨劑量增加而增加，所以恢復期應及時減少給藥劑量。

3.2.3給藥時機和用藥療程不適宜 ?依達拉奉通過清除自由基抑制脂質過氧化作用，減少血管內皮細胞損傷，發(fā)病6 h內的超早期治療腦卒中已被多數(shù)學者公認，然而臨床上多數(shù)患者很難能在6 h的時間窗內得到治療，24 h以內使用可明顯降低急性期顱腦損傷程度，保護缺血引起的腦水腫和組織損傷，24 h以后或更長時間后使用，這不僅浪費醫(yī)療資源，同時也增加了患者的經濟負擔，應引起臨床重視[10，15]。單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂鈉在病變急性期療程2～3周，維持量療程6周。點評的50份病例中有20例超療程用藥，有研究指出[16]，注射外源性的神經節(jié)苷脂，可誘導患者體內產生抗神經節(jié)苷脂抗體，引起自身免疫性脫髓鞘病變，從而導致吉蘭-巴雷綜合征;有文獻顯示[17]腦苷肌肽已報道不良反應雖然不多，但都是嚴重的不良反應，提醒醫(yī)務人員在臨床使用過程中不可放松警惕，對于基礎疾病多，合并用藥較多的患者，延長用藥時間會增加不良反應發(fā)生，應嚴格按照說明書的要求用藥，避免不合理用藥。

3.2.4禁用和慎用 ?馬來酸桂哌齊特注射液是一種鈣離子通道抑制劑，20世紀90年代初在歐洲部分國家因其可引發(fā)粒細胞缺乏而撤市。我國也有該藥相關急性粒細胞缺乏的報道。有研究報道[18]桂哌齊特引起白細胞減少情況有3種，白細胞總數(shù)減少而中性粒細胞正常、兩者同時減少和單純中性粒細胞減少，兩者同時減少時陽性病例最多。所以臨床使用該藥一定嚴格按照說明書用藥，對于有白細胞減少的患者禁忌使用，并且避免與可能引起白細胞減少的其他藥物合用，定期監(jiān)測血液學指標。前列地爾慎用于既往有胃潰瘍合并癥的患者，可導致胃出血。有關前列地爾不良反應研究報道15.19%可導致胃腸系統(tǒng)損害[19]。點評病例中有6例有消化道潰瘍的高齡患者使用前列地爾，風險遠遠大于藥物療效。依達拉奉慎用于80歲以上高齡患者，由于該藥存在潛在的致肺部疾病、粒細胞減少、橫紋肌溶解等風險以及上市初期致腎功能衰竭等報道，多次受到日本不良反應中心安全警告[20]。另有研究[21]報道，使用該藥期間發(fā)生腎功能不全者，約8.2%與該藥高度相關，甚至有致死案例報道。

綜上所述，醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品存在諸多不合理現(xiàn)象，管理部門應盡快建立藥品管理制度，對重點監(jiān)控品種制定合理用藥規(guī)范，加強目錄內藥品臨床應用的全程管理，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，有效地減少不合理用藥現(xiàn)象，以保障藥物治療安全有效經濟。

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（收稿日期：2019-09-10）