流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫(yī)院開展的可行性研究

鄧高旺 丁金火

[摘要]目的 研究流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫(yī)院開展的可行性。方法 回顧性分析2016年1月～2019年8月我院治療的82例肝臟疾病患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為三組，接受開腹左肝外葉切除術(shù)治療的26例患者分為開腹組，接受常規(guī)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療的28例患者分為常規(guī)腹腔鏡組，接受流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療的28例患者分為流程化腹腔鏡組。比較三組患者的圍術(shù)期指標(biāo)、肝功能指標(biāo)[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 流程化腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，且手術(shù)時間、胃腸道恢復(fù)時間短于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;流程化腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后流程化腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組患者的ALT、AST均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)患者的術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥并未增加，在基層醫(yī)院開展可行性、安全性均較高。

[關(guān)鍵詞]流程化腹腔鏡左肝外葉切除;開腹左肝外葉切除;肝功能;并發(fā)癥;基層醫(yī)院

[中圖分類號] R657.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）8（c）-0106-04

[Abstract] Objective To study the feasibility of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy in primary hospitals. Methods The clinical data of 82 patients with liver diseases treated in our hospital from January 2016 to August 2019 were retrospectively analyzed， and they were divided into three groups according to the different treatment methods. The 26 patients who received the treatment of open left lateral hepatic lobectomy were divided into the open group， the 28 patients who received the treatment of conventional laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into conventional laparoscopic group， and the 28 patients who received the treatment of process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy were divided into process laparoscopic group. The perioperative indexes， liver function indexes （alanine transaminase [ALT]， aspartate aminotransferase [AST]） and complications of the three groups were compared. Results The intraoperative blood loss of the patients in the process laparoscopy group was less than that of the conventional laparoscopy group and the open group， the operation time and gastrointestinal recovery time were shorter than those of the conventional laparoscopy group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）; The hospitalization time of patients in the process laparoscopic group and the conventional laparoscopic group was shorter than that of the open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ALT and AST of the postoperative process laparoscopy group and the conventional laparoscopy group were lower than those of the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the total incidence of complications among the three groups of patients （P>0.05）. Conclusion The patients process laparoscopic left lateral hepatic lobectomyhave less intraoperative bleeding， less trauma and quick recovery after surgery， and postoperative complications have not increased. The feasibility and safety of development in primary hospitals are relatively high.

[Key words] Process laparoscopic left lateral hepatic lobectomy; Open left lateral hepatic lobectomy; Liver function; Complications; Primary hospitals

肝臟疾病在臨床上較為常見，多以肝良性占位性病變、肝膽管結(jié)石及肝原發(fā)惡性腫瘤等為主[1]。目前外科手術(shù)為肝臟疾病治療中的優(yōu)選方法，傳統(tǒng)開腹肝切除手術(shù)損傷大、瘢痕明顯，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[2-3]。近年來微創(chuàng)外科快速發(fā)展，同時肝左外葉憑借獨特的解剖結(jié)構(gòu)，促使腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在臨床中逐漸推廣，腹腔鏡手術(shù)損傷小且并發(fā)癥少[4-5]，但目前腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的方法不同且缺乏統(tǒng)一規(guī)范，不利于在基層醫(yī)院的開展。鑒于此，本研究探討流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫(yī)院開展的可行性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2019年8月我院治療的82例肝臟疾病患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同將其分為三組，接受開腹左肝外葉切除術(shù)治療的26例患者分為開腹組，接受常規(guī)腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療的28例患者分為常規(guī)腹腔鏡組，接受流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療的28例患者分為流程化腹腔鏡組。開腹組中，男16例，女10例;年齡22～76歲，平均（56.12±5.27）歲;病變類型：左肝外葉膽管結(jié)石9例，左肝外葉10例，惡性占位7例。常規(guī)腹腔鏡組中，男16例，女12例;年齡22～78歲，平均（56.07±5.29）歲;病變類型：左肝外葉膽管結(jié)石10例，左肝外葉10例，惡性占位8例。流程化腹腔鏡組中，男17例，女11例;年齡23～79歲，平均（56.16±5.31）歲;病變類型：左肝外葉膽管結(jié)石10例，左肝外葉11例，惡性占位7例。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料較為完善者;②經(jīng)臨床病史、查體及影像學(xué)檢查確診者;③均為首次接受手術(shù)治療者;④均可耐受開腹及腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔粘連嚴(yán)重者;②存在上腹部手術(shù)史者;③肝、腎、心、肺功能不全者;④患有精神疾病者;⑤凝血功能異常者。

1.3方法

開腹組：全身麻醉，患者取仰臥位，取弧形切口于腹部右側(cè)肋緣下，將肝圓韌帶切斷并結(jié)扎斷端，對肝鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶分離，游離左半肝臟，第一肝門暴露，完成左肝蒂解剖，阻斷左肝動脈、門靜脈左支，對第二肝門進(jìn)行解剖，完成肝左靜脈左后上緣支縫扎處理，依據(jù)病灶大小、部位，通過電刀于鐮狀韌帶左側(cè)10 mm部位于肝表面標(biāo)記切除邊界，通過電刀、鉗夾法沿標(biāo)記線實施左肝外葉切除，縫扎肝斷面小血管止血，結(jié)石患者斷面膽管取石探查后關(guān)閉，最后取出標(biāo)本，斷面止血，沖洗腹腔后，放置引流管、關(guān)腹。

常規(guī)腹腔鏡組：全身麻醉，患者取平臥位，取切口于臍部下緣，完成人工氣腹建立，保持氣腹壓力12 mmHg，將腹腔鏡置入，Trocar錐分別置入左鎖骨中線、右鎖骨中線及劍突下，更改體位為頭高足低位，第一肝門預(yù)置阻斷帶，對肝圓韌帶實施選擇性切斷，夾閉左三角韌帶，將左冠狀韌帶、左三角韌帶切開，于鐮狀韌帶左側(cè)10 mm肝表面標(biāo)記預(yù)切線，阻斷第一肝門后逐步切割肝實質(zhì)，將相關(guān)小管道夾閉，切肝過程中切斷肝左外葉肝動脈、門靜脈、左肝靜脈、肝管，實施左肝外葉切除，肝殘面止血，取出標(biāo)本，放置引流管于肝殘面。

流程化腹腔鏡組：①全身麻醉，患者取頭高腳低、大字位，由臍下建立氣腹，采用四孔法操作，左右鎖骨肋緣下鎖骨中線各12 mm戳孔，右腋前線5 mm戳孔;②置入腹腔鏡并探查，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、左側(cè)冠狀韌帶通過超聲刀打開切斷，抬起肝左外葉，肝胃韌帶游離至靜脈韌帶根部，盡量不強求暴露肝外左肝靜脈三壁（前側(cè)、后側(cè)、左側(cè)）;③游離第一肝門，暴露肝左動脈左外葉支并結(jié)扎離斷，游離門靜脈矢狀部發(fā)出的左外葉Ⅱ/Ⅲ段支并結(jié)扎離斷;④緊貼鐮狀韌帶標(biāo)記預(yù)切線，超聲刀由淺入深、由前往后逐層離斷肝實質(zhì)，斷面小血管、膽管予以夾閉離斷，結(jié)石患者此處先離斷左外葉膽管并取石，肝左靜脈上下、前方肝組織繼續(xù)向深部離斷，粗分離左肝靜脈，聯(lián)合部分肝組織使用切割閉合器將左肝靜脈閉合離斷，此時需將左三角韌帶鎖住，向前下牽拉肝左外葉，經(jīng)直線切割閉合器合并將端頭部暴露;⑤閉合完全后，分別采用雙極電凝、電刀處理較小活動性出血點及創(chuàng)面，結(jié)石患者取石后需縫合關(guān)閉斷端膽管，留置引流管，縫合切口。

1.4觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胃腸道恢復(fù)時間、住院時間。②肝功能：術(shù)前及術(shù)后3 d采集三組患者的空腹靜脈血，通過全自動生化分析儀（美國貝克曼DXC800型）測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine transaminase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平。③并發(fā)癥：觀察兩組患者的膽瘺、感染、腹腔積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析檢驗，兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

流程化腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，且手術(shù)時間、胃腸道恢復(fù)時間短于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;常規(guī)腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開腹組，胃腸道功能恢復(fù)時間短于開腹組;流程化腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2三組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前三組患者的ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后開腹組ALT、AST高于本組術(shù)前，術(shù)后常規(guī)腹腔鏡組和流程化腹腔鏡組ALT高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后流程化腹腔鏡組和常規(guī)腹腔鏡組患者的ALT、AST低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3三組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

近年來腹腔鏡手術(shù)器械日益更新且腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，越來越多的患者在期望獲得理想治療效果的前提下，對手術(shù)切口美觀度及術(shù)后恢復(fù)等要求不斷提升[6]。目前，肝臟疾病手術(shù)治療中已由傳統(tǒng)開腹大切口手術(shù)逐漸向小切口手術(shù)轉(zhuǎn)化，以改善腹部美容效果，加快患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)自首次應(yīng)用于臨床，不斷完善，手術(shù)操作逐漸簡化，能夠減輕對患者的損傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時間[9-10]。

本研究探討流程化腹腔鏡左肝外葉切除在基層醫(yī)院開展的可行性，以期為基層醫(yī)院開展腹腔鏡左肝外葉切除基本流程進(jìn)行制訂，進(jìn)而在臨床不斷推廣。本研究結(jié)果顯示，流程化腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，且手術(shù)時間、胃腸道恢復(fù)時間短于常規(guī)腹腔鏡組和開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;流程化腹腔鏡組患者的住院時間短于開腹組，術(shù)后流程化腹腔鏡組ALT、AST低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)患者的術(shù)中出血量減少、手術(shù)耗時縮短，能夠加快患者的胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時間，術(shù)后肝功能恢復(fù)快速，且未增加相關(guān)并發(fā)癥。分析原因可能為，流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)中利用腹腔鏡放大視野，能夠清晰觀察解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)處理血管;通過解剖第一肝門完全離斷了第一肝門入肝的動脈及門靜脈血流，術(shù)中活動性出血極少，超聲刀、雙極電凝止血，提升止血效果，可在節(jié)省手術(shù)時間外，降低術(shù)中出血量，減少對胃腸道組織的損傷[11-13]。同時，第二肝門圍繞肝左靜脈做了預(yù)防性游離，且離斷時采用肝內(nèi)切割閉合器游離，可大大減少術(shù)中肝靜脈大出血的可能。另外，術(shù)中不預(yù)置第一肝門部血管阻斷，減少了全肝血流阻斷導(dǎo)致的缺血再灌注損傷。流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)通過規(guī)范腹腔鏡操作技術(shù)，流程化解決左肝外葉入肝血流、出肝血流，使術(shù)者能夠縮短手術(shù)耗時、減少術(shù)中術(shù)后出血、縮短住院時間[14-15]。

綜上所述，流程化腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在基層醫(yī)院開展是安全可行的，手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快速，且未增加術(shù)后并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-03-05）