全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院管理工作的影響及改進(jìn)策略

劉毅　劉斌　宋振　張曉斌　李春英　張靜雯　宋小強(qiáng)

[摘要] 根據(jù)國(guó)務(wù)院要求，2019年其各地將開展三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，績(jī)效考核將作為醫(yī)院核心工作。該文對(duì)績(jī)效考核指標(biāo)導(dǎo)向進(jìn)行分析，認(rèn)為公立醫(yī)院績(jī)效考核將促使醫(yī)院由戰(zhàn)術(shù)型管理走向戰(zhàn)略型管理，由粗放型管理走向精細(xì)化管理，由紙質(zhì)化管理走向信息化管理，由職能部門各司其職走向運(yùn)營(yíng)管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一。為應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，各三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)醫(yī)改政策，打造醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略;強(qiáng)化績(jī)效考核意識(shí)，架構(gòu)績(jī)效管理體系;理順首頁上傳流程，提升病案首頁質(zhì)量;貫徹目標(biāo)管理理念，持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果。以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為契機(jī)，推動(dòng)現(xiàn)代化醫(yī)院治理體系建設(shè)。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院;績(jī)效考核;改革;醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R197.322 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）05（c）-0079-03

The Impact of the Performance Evaluation of the National Third-level Public Hospitals on the Hospital Management and the Improvement Strategies

LIU Yi， LIU Bin， SONG Zhen， ZHANG Xiao-bin， LI Chun-ying， ZHANG Jing-wen， SONG Xiao-qiang

Performance Management Evaluation Office， Hematology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences （Institute of Hematology， Chinese Academy of Medical Sciences），Tianjin， 300000 China

[Abstract] According to the requirements of the State Council， performance appraisal of three-level public hospitals will be carried out in 2019 in various places， and performance appraisal will be carried out as the core work of the hospital. The paper analyzes the performance evaluation index. He believes that the performance evaluation of public hospitals will promote the hospital from tactical management to strategic management， from extensive management to fine management， from paper management to information management. Functional departments perform their duties to coordinate and unify operation management. In order to meet these challenges， public hospitals at all three levels should actively respond to the medical reform policy and build a hospital development strategy; strengthen performance evaluation awareness and structure a performance management system; streamline the homepage upload process and improve the quality of the first page of medical records; implement the goal management concept and continuously optimize the evaluation result. Taking the opportunity of performance appraisal of third-level public hospitals as an opportunity to promote the construction of a modern hospital governance system.

[Key words] Public hospital; Performance appraisal; Reform; Hospital management

隨著新醫(yī)改進(jìn)程不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院改革發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)已基本完成，方向明確、路徑清晰，抓好各項(xiàng)醫(yī)改措施的落實(shí)已成為下一步工作的重中之重。國(guó)家和地方層面致力于將績(jī)效考核工作作為推動(dòng)醫(yī)改政策落實(shí)和破解改革機(jī)制問題的抓手和工具[1]。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出要建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核機(jī)制，建全公立醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制。2017年國(guó)家衛(wèi)健委在44家委屬委管醫(yī)院開展績(jī)效考核工作，對(duì)績(jī)效考核的體系建設(shè)和組織實(shí)施進(jìn)行了前期的探索。在此基礎(chǔ)上，2019年1月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》，明確在做好頂層設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上堅(jiān)持公益性導(dǎo)向和屬地化管理的基本原則，要求各地衛(wèi)生主管部門建立符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的指標(biāo)體系。當(dāng)年4月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局宣布正式啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，各地衛(wèi)生主管部門持續(xù)跟進(jìn)落實(shí)。截止到目前，全國(guó)各地三級(jí)以上醫(yī)院已向國(guó)家HQMS平臺(tái)上傳2016—2018年的病案首頁數(shù)據(jù)，向衛(wèi)健委績(jī)效考核平臺(tái)上傳考核相關(guān)指標(biāo)信息并分兩階段完成數(shù)據(jù)質(zhì)控工作?？?jī)效考核工作的推進(jìn)對(duì)醫(yī)院管理提出了極高的要求，其結(jié)果更是直接關(guān)系到公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃的制定、重大項(xiàng)目立項(xiàng)、財(cái)政經(jīng)費(fèi)調(diào)撥與醫(yī)保政策調(diào)整、績(jī)效工資總額核定、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任用選拔等一系列重大事項(xiàng)。因此，在今后績(jī)效考核必將作為公立醫(yī)院核心工作加以開展。

該次研究對(duì)國(guó)家績(jī)效考核工作對(duì)醫(yī)院管理的影響及考核結(jié)果改進(jìn)策略進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 淺析國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)體系的導(dǎo)向

隨著《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)（2019版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕492號(hào)）的發(fā)布，國(guó)家績(jī)效考核指標(biāo)體系及各指標(biāo)評(píng)分辦法已得到明確。指標(biāo)體系圍繞回歸公益性，促進(jìn)積極性，保障持續(xù)性的思想，結(jié)合定量考核與定性考核方式，設(shè)置國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并對(duì)指標(biāo)計(jì)算方式及操作細(xì)則進(jìn)行詳細(xì)說明。體系共包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià);各一級(jí)指標(biāo)下轄14個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)（定量50個(gè)，定性5個(gè)）。其中，醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)部分，共有4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，24個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中定量指標(biāo)22個(gè)，定性指標(biāo)2個(gè)，10個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。運(yùn)營(yíng)效率指標(biāo)部分，共有4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，19個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中定量指標(biāo)17個(gè)，定性指標(biāo)2個(gè)，9個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。持續(xù)發(fā)展指標(biāo)部分，共有4個(gè)二級(jí)指標(biāo)，9個(gè)三級(jí)指標(biāo)，其中定量指標(biāo)8個(gè)，定性指標(biāo)1個(gè)，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)4個(gè)。滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)部分，共有2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，均為定量指標(biāo)和國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

值得注意的是，在醫(yī)療質(zhì)量考核中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)高達(dá)6項(xiàng)且均為定量考核，合理用藥考核指標(biāo)亦達(dá)6項(xiàng)，并將國(guó)家集中采購藥品和輔助用藥監(jiān)管納入考核中，充分體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)相關(guān)工作的重視。在運(yùn)營(yíng)效率方面，圍繞控制患者診療費(fèi)用增長(zhǎng)和優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)進(jìn)行定量考核，并對(duì)全面預(yù)算管理制度和總會(huì)計(jì)師的設(shè)立進(jìn)行定性考核，強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)與運(yùn)營(yíng)成本控制。除國(guó)家指標(biāo)體系外，2018年6月中共中央辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》明確提出要切實(shí)加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)作用，切實(shí)加強(qiáng)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、干部隊(duì)伍和人才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層黨建水平，抓好思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。因此，各地政府及衛(wèi)生主管部門在設(shè)計(jì)本地績(jī)效考核體系時(shí)必定圍繞醫(yī)院黨建工作對(duì)國(guó)家體系進(jìn)行補(bǔ)充和擴(kuò)展，黨的建設(shè)也必將作為一項(xiàng)屬地化管理的一級(jí)指標(biāo)納入到考核中來。

2? 績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院管理提出要求

2.1? 由戰(zhàn)術(shù)型管理走向戰(zhàn)略型管理

國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系將三級(jí)醫(yī)院“功能定位”作為首項(xiàng)納入考核，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院收治疑難病例，下轉(zhuǎn)輕癥患者;鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院開展日間手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，合理控制特需服務(wù)數(shù)量。這體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)三級(jí)醫(yī)院在回歸公益性的基礎(chǔ)上發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療核心的功能定位的要求，積極開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)。公立醫(yī)院要順應(yīng)醫(yī)改趨勢(shì)的戰(zhàn)略導(dǎo)向，樹立自身的戰(zhàn)略發(fā)展方向，在強(qiáng)化功能定位的基礎(chǔ)上，改變既往“等患者來就醫(yī)”的習(xí)慣思維，將雙向轉(zhuǎn)診作為醫(yī)院發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的契機(jī)，發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科，提高診療水平及效率。在過去的醫(yī)院管理中更多的是強(qiáng)調(diào)質(zhì)量或績(jī)效層面的“戰(zhàn)術(shù)管理”，沒有長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃流于形式[2]，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核將倒逼醫(yī)院開展戰(zhàn)略管理。

2.2? 由粗放型管理走向精細(xì)化管理

粗放型的管理往往造成質(zhì)量意識(shí)和績(jī)效意識(shí)淡薄，質(zhì)量控制缺乏全面性和連貫性，過程冗余，資源嚴(yán)重浪費(fèi)，核心指標(biāo)失分嚴(yán)重，從而造成考核結(jié)果較差[3]。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核是針對(duì)醫(yī)院管理工作的一次“國(guó)考”，指標(biāo)權(quán)威性與客觀性得到充分論證，也為各醫(yī)院管理重點(diǎn)指明了方向。醫(yī)院應(yīng)參照《操作手冊(cè)》將管理目標(biāo)做精做細(xì)，精確到各個(gè)科室和個(gè)人，細(xì)致到每個(gè)指標(biāo)和每個(gè)項(xiàng)目，切實(shí)推進(jìn)全面質(zhì)量管理[4]，保證考核達(dá)標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略達(dá)成。

2.3? 由紙質(zhì)化管理走向信息化管理

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核依托大數(shù)據(jù)與云計(jì)算技術(shù)，搭建國(guó)家和地方兩級(jí)考核信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)病案首頁向HQMS系統(tǒng)及時(shí)傳送，這對(duì)醫(yī)院信息化水平提出一定要求。在前期工作中，大量醫(yī)院因病案首頁數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題被集中約談，更有醫(yī)院因數(shù)據(jù)管理不當(dāng)和病案數(shù)據(jù)造假直接被實(shí)名通報(bào)、處理，這反映出大量醫(yī)院信息化建設(shè)落后，無法滿足考核要求的現(xiàn)狀。該次考核指標(biāo)中設(shè)立三級(jí)指標(biāo)“電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)”（定性指標(biāo)，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)），此外大量指標(biāo)的管理需得到信息化支持，完成醫(yī)院層面的數(shù)據(jù)監(jiān)控與分析評(píng)價(jià)。醫(yī)院應(yīng)組建與績(jī)效考核相適應(yīng)的信息化保障隊(duì)伍，提升信息化管理水平，為績(jī)效考核工作保駕護(hù)航。

2.4? 由職能部門各司其職走向運(yùn)營(yíng)管理協(xié)調(diào)統(tǒng)一

三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)眾多，涉及醫(yī)療管理、護(hù)理管理、人力資源、科研教育、財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理、紀(jì)檢監(jiān)察、能耗管理、病案管理、設(shè)備管理等多個(gè)方面。在醫(yī)院中這些指標(biāo)歸不同科室管理，數(shù)據(jù)提取與質(zhì)控容易出現(xiàn)問題，也無法制定統(tǒng)一的工作改進(jìn)計(jì)劃，三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核從本質(zhì)上來說是對(duì)職能部門履職情況的一次考核，以往職能部門各司其職的管理方式已無法滿足考核的要求，醫(yī)院應(yīng)搭建績(jī)效管理工作體系，建立多部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，共同推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效管理工作。

3? 公立醫(yī)院績(jī)效考核改進(jìn)策略

3.1? 積極響應(yīng)醫(yī)改政策，打造醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略

各三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)組織職能部門或引入外部智囊對(duì)新醫(yī)改政策進(jìn)行深入研究，結(jié)合自身實(shí)際制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及戰(zhàn)略目標(biāo)，繪制戰(zhàn)略地圖。對(duì)于有條件的三級(jí)醫(yī)院可加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，落實(shí)轉(zhuǎn)診制度;建設(shè)日間手術(shù)和日間化療中心以提高醫(yī)療效率，優(yōu)化財(cái)務(wù)數(shù)據(jù);提前部署收付費(fèi)改革措施，探索單病種付費(fèi)與DRG付費(fèi)下的病種管理與臨床路徑管理方式。強(qiáng)化用藥監(jiān)管及管理，將用藥指標(biāo)細(xì)化到科室和醫(yī)師層面，保證藥師數(shù)量，開展處方點(diǎn)評(píng)工作;優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，合理控制債務(wù)，避免盲目擴(kuò)張。醫(yī)院要圍繞打造智慧醫(yī)院的目標(biāo)實(shí)施門診預(yù)約診療，縮短患者等候時(shí)間。

3.2? 強(qiáng)化績(jī)效考核意識(shí)，架構(gòu)績(jī)效管理體系

績(jī)效考核是政府主導(dǎo)的一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，為保證職能部門的重視和協(xié)調(diào)配合，各醫(yī)院應(yīng)架構(gòu)三級(jí)績(jī)效管理體系：第一級(jí)為績(jī)效考核領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院一把手作為小組組長(zhǎng)即績(jī)效考核總負(fù)責(zé)人，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及總會(huì)計(jì)師為組員，負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)工作的整體部署、資源配置、戰(zhàn)略決策等相關(guān)工作;第二級(jí)為各職能部門負(fù)責(zé)人及固定工作人員，負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)填報(bào)與質(zhì)控、報(bào)告撰寫與結(jié)果分析、制定改進(jìn)策略、分解績(jī)效目標(biāo)等具體工作;第三級(jí)為醫(yī)院全部業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)根據(jù)職能部門制定的目標(biāo)改善服務(wù)，改進(jìn)工作?？?jī)效管理是一把手工程，醫(yī)院法人是績(jī)效考核系統(tǒng)數(shù)據(jù)審核的最終責(zé)任人，只有醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)親自參與，各級(jí)部門及人員才能足夠重視此項(xiàng)工作。三級(jí)績(jī)效管理體系可保證考核工作的順利推進(jìn)和核心指標(biāo)的層層分解，是持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果的制度保障。

3.3? 理順首頁上傳流程，提升病案首頁質(zhì)量

病案首頁報(bào)送為三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的核心內(nèi)容之一，也是前期工作中暴露出重大問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了保障全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的實(shí)施，國(guó)家衛(wèi)生健康委與中醫(yī)藥管理局啟用全國(guó)統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼、醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語，醫(yī)院要認(rèn)真完成原病案系統(tǒng)與國(guó)家路徑的映射對(duì)接保證病案數(shù)據(jù)的正確、及時(shí)上傳，該次梳理并重新設(shè)計(jì)了病案首頁上傳標(biāo)準(zhǔn)流程為各三級(jí)公立醫(yī)院提供參考，見圖1。

病案首頁是考核數(shù)據(jù)的重要來源，也是未來開展DRGs支付的根本依據(jù)，各醫(yī)院可引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論，有針對(duì)性地開展病案首病培訓(xùn)，著力提高病案管理工作人員工作質(zhì)量與效率[5]。有條件的醫(yī)院可購置病案質(zhì)控軟件或利用國(guó)家接口規(guī)則自行開發(fā)質(zhì)控軟件，利用校驗(yàn)規(guī)則對(duì)病案信息進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控。

3.4? 貫徹目標(biāo)管理理念，持續(xù)優(yōu)化考核結(jié)果

績(jī)效考核是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，其結(jié)果的持續(xù)優(yōu)化需要貫徹目標(biāo)管理理念，將指標(biāo)分解到臨床科室甚至納入到醫(yī)院自己的績(jī)效考核體系中去[6]。針對(duì)考核中暴露的問題及時(shí)進(jìn)行分析總結(jié)，各職能部門應(yīng)提出管理意見并將之付諸實(shí)踐，建立績(jī)效考核PDCA循環(huán)機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效管理水平提升。

4? 總結(jié)

綜上所述，在未來的幾年間三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核機(jī)制將不斷完善，地方政府和衛(wèi)生主管部門將深入探索結(jié)果應(yīng)用方式，這為醫(yī)院管理者提出了新的挑戰(zhàn)也帶來了新的機(jī)遇。醫(yī)院要以此為推手，落實(shí)醫(yī)改政策要求，重構(gòu)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，強(qiáng)化績(jī)效考核意識(shí)，改善病案首頁質(zhì)量，將醫(yī)院精細(xì)化管理水平推上新臺(tái)階。

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（收稿日期：2020-02-21）