全程管理角度看進展期胃癌圍手術(shù)期治療的布局分析

邢小玲

[摘要] 隨著社會的進步，人們的飲食習(xí)慣和生活作息變得不規(guī)律，導(dǎo)致了癌癥患者的逐年增加，其中胃癌的發(fā)病率有更為突出的上升趨勢。胃部器官在人身體內(nèi)部，由于多數(shù)人有淺表性胃炎等疾病，忽視了胃部疼痛的檢查，所以大部分人在發(fā)現(xiàn)胃癌時就已經(jīng)是進展期胃癌。醫(yī)療水平的提高，手術(shù)對于胃癌能起到高效的治療作用，其主要方式包括：放療、化療、免疫治療及分子靶向治療等多學(xué)科結(jié)合式治療方法。胃癌的治療首要目標(biāo)是延長患者的生存期限，從全程管理角度對于該目標(biāo)進行科學(xué)分析，探究和調(diào)整進展期胃癌的圍手術(shù)期治療的布局，及對胃癌的治療戰(zhàn)略、方式、技巧和機遇等。

[關(guān)鍵詞] 全程管理;進展期;胃癌;圍手術(shù)期;布局

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）05（c）-0023-03

Analysis of the Layout of Perioperative Treatment of Advanced Gastric Cancer from the Perspective of Global Management

XING Xiao-ling

Zhangjiajie People's Hospital， Zhangjiajie， Hunan Province， 427000 China

[Abstract] With the progress of society， people's eating habits and daily routines have become irregular， leading to a year-on-year increase in cancer patients， and the incidence of gastric cancer has a more prominent upward trend. The stomach organs are inside the human body. Because most people have superficial gastritis and other diseases， and the examination of gastric pain is ignored， most people have advanced gastric cancer when they find it. With the improvement of medical standards， surgery can play an effective role in the treatment of gastric cancer. The main methods include radiotherapy， chemotherapy， immunotherapy and molecular targeted therapy. The primary goal of gastric cancer treatment is to prolong the patient's life span， to scientifically analyze this goal from the perspective of overall management， to explore and adjust the layout of perioperative treatment of advanced gastric cancer， and to treat strategies， methods， techniques and opportunities for gastric cancer.

[Key words] Full management; Advanced stage; Gastric cancer; Perioperative period; Layout

隨著全球胃癌患者的增多，胃癌呈現(xiàn)出發(fā)病率高、病死率高、預(yù)后較差等特點。我國飲食多以辛辣多鹽刺激性食物為主，對于胃炎等發(fā)病概率極高[1]?；颊咄ǔ]有做到及時的身體檢查，對于疼痛進行藥物治療的掩蓋，沒有第一時間發(fā)現(xiàn)胃癌的產(chǎn)生，我國的癌癥早期篩查并未大面積普及，所以我國胃癌患者逐年增加，且占據(jù)了較高的癌癥比例。患者確診胃癌時通常較晚，也就是胃癌的進展期，這個時候接受手術(shù)治療效果較差、接受治療后患者癌癥的再次復(fù)發(fā)率較高。所以應(yīng)對進展期癌癥患者的圍手術(shù)期治療進行全程管理，運用綜合治療手段進行胃癌的治療，進而提升患者的生存期限，加強患者的生活品質(zhì)。胃癌的圍手術(shù)期治療方法深受患者矚目，但是也有對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，該文通過全程管理角度對進展期胃癌圍手術(shù)期治療的布局進行分析與探討，現(xiàn)報道如下。

1? 胃癌的簡介與病因

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。好發(fā)年齡50歲以上，男女發(fā)病率之比2：1。晚期胃癌不僅會造成消化系統(tǒng)損害，而且可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響肝腎及呼吸功能，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)，最終危及生命?；颊咴缙谖赴┒鄶?shù)無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時才出現(xiàn)較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀?；颊叱Ｓ休^為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力[2]。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)。胃癌晚期有嘔血、黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現(xiàn)向腰背部放射的持續(xù)性疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象;腫瘤出現(xiàn)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸;遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結(jié)。

胃癌患病原因主要與以下幾種因素有關(guān)：①地域環(huán)境及飲食生活因素，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān);吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。②幽門螺桿菌感染，我國胃癌高發(fā)區(qū)成人幽門螺桿菌感染率在60%以上。幽門螺桿菌感染可引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物也可能具有促癌作用，胃癌患者中抗毒性產(chǎn)物抗體檢出率較一般人群明顯為高。③癌前病變，包括癌前疾病和癌前病變。前者指與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的風(fēng)險，主要有慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃炎等;后者指較易轉(zhuǎn)化為癌組織的病理學(xué)變化，主要有腸上皮化生和不典型增生。④遺傳和基因，胃癌發(fā)病有明顯的家族聚集傾向，發(fā)病率是正常人群的2～3倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。

2? 對胃癌精準(zhǔn)分期的挑戰(zhàn)與方法

患者術(shù)前的檢查及病情的精準(zhǔn)判斷尤為重要，主治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對患者的個體化特點進行病情的變化判斷。目前對于胃癌的檢查有X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查、腹部B超、腫瘤標(biāo)記物、血常規(guī)檢查、便常規(guī)檢查、胃液分析等幾種方式，其中纖維胃鏡檢查是診斷胃癌的最有效方法。對于胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)主要有四個國際的協(xié)會制定的胃癌分期系統(tǒng)。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的對照標(biāo)準(zhǔn)，進行胃癌的精準(zhǔn)分期。這也是對化療適應(yīng)證及治療療效的預(yù)先判斷，但依然存在著巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前對于胃癌的檢查分期手段主要有MRI、CTC、EUS、PET-CT、CT及腹腔鏡等[3]。對于癌癥檢查的精準(zhǔn)度各有不同，為了提高精準(zhǔn)性，建議使用MRI或CT進行初步檢查，如有更精確需求可增加PET-CT檢查，但其費用較高，部分醫(yī)院需要預(yù)約排隊等候時間較長，所以并非首選推薦，也可以用CTC等進行常規(guī)檢查的協(xié)助補充。因此從全程管理角度在臨床胃癌治療前檢查時，應(yīng)當(dāng)綜合使用多種檢查設(shè)備，進行癌癥分期的精準(zhǔn)判斷。并根據(jù)不同的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移方式進行探討，確定胃癌的轉(zhuǎn)移歸類及影響，并及時對胃周圍淋巴系統(tǒng)進行檢查，排除對胃癌檢查的局限性[4]。全程管理角度統(tǒng)籌治療布局，利用多種檢驗方式進行患者癌癥定位及合理判斷，從而為治療方案的制定和治療效果的預(yù)判打好基礎(chǔ)。

3? 協(xié)助治療與轉(zhuǎn)換治療模式擇取的科學(xué)性及方法

對于進展期的胃癌患者治療來講，對于治療方案的選擇首先應(yīng)從協(xié)助治療與轉(zhuǎn)換治療入手。協(xié)助治療的患者為可以接受手術(shù)切除腫瘤的患者，并且可以接受術(shù)前通過整體的治療，達(dá)到最好的降級、降期、減少風(fēng)險的治療目標(biāo)[5]。對患者給予藥物治療，密切關(guān)注患者的病死率，把握用藥治療的安全性。轉(zhuǎn)換治療是通過對患者進行一定的治療后，使患者腫瘤達(dá)到切除標(biāo)準(zhǔn)，可以進行進一步的手術(shù)治療，這也要求醫(yī)生對患者的癌癥晚期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進行明確。進行轉(zhuǎn)換治療的患者首先要充分考慮其身體體力狀況、癌癥沒有出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移跡象、腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞呈陰性等條件，并接受藥物等治療方案，通過對胃部腫瘤的擴散控制等，進行下一步的治療流程。通常最多擇取的科學(xué)治療方式為化療，但化療仍對患者有一定不良反應(yīng)，容易引發(fā)患者血管炎，造成身體水腫，也無法降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生概率。所以對于胃癌的治療首先應(yīng)從全程管理角度對患者進行協(xié)助治療或轉(zhuǎn)換治療模式，將患者術(shù)前腫瘤檢查指標(biāo)降到最低，在此基礎(chǔ)之上，考慮化療與靶向治療相互配合或原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶切除等治療方案相互配合[6]。這也要求了醫(yī)生在制定手術(shù)方案時，應(yīng)充分考慮患者的個體情況，進行具體的病情分析，選擇科學(xué)的治療方法相配合，降低患者在治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生概率，增加治療的安全性。

4? 術(shù)后的統(tǒng)籌治療及評估療效

胃癌的術(shù)后治療結(jié)果有以下3種：①根治性手術(shù)治療方法即可對胃癌達(dá)到治愈效果;②通過化療的協(xié)助治療達(dá)到胃癌的治愈效果;③即使接受了治療，短暫達(dá)到了治療效果，但也極可能復(fù)發(fā)。所以對于胃癌的治療應(yīng)從全程管理角度區(qū)分患者的不同病情狀況進行合理篩選。對于可以通過治療獲得痊愈的患者應(yīng)對其進行及時有效的制定方案并治療，對于可能復(fù)發(fā)的患者應(yīng)增加多樣治療方案，進行個體針對性制定治療方案，通過治療方法協(xié)作達(dá)到患者期望的最佳治療效果。

對于療效的評估應(yīng)當(dāng)建立準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)。常用CR、PR、SD及PD作為評價標(biāo)準(zhǔn)的四個等級[7]。對比患者化療前后腫瘤的變化情況，通過PET-CT等檢查設(shè)備對腫瘤細(xì)胞的殘留等進行再次檢查，對腫瘤在2～3療程的化療過程中的檢查要有十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，避免腫瘤分期的不足或過度。

5? 結(jié)語

患者可采用中藥治療、手術(shù)、放療、化療、靶向治療、支持治療等方式治療胃癌，改善癥狀，延長生存期。從原來的簡單以技術(shù)性切除腫瘤為主要途徑，到依托科學(xué)手段，結(jié)合生物學(xué)應(yīng)用，達(dá)到更好的根治效果。但是對于技術(shù)和理論實踐的革新仍存在著諸多問題。所以通過全程管理角度進行分析，制定出更具科學(xué)性、指向性的治療方法布局，完善治療的戰(zhàn)略方式，提高治療的技巧，抓住治療時機，為患者提供指向性治療，并且對療效評價制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過篩選，對醫(yī)師指導(dǎo)合理用藥、對療效進行科學(xué)預(yù)測、對術(shù)后治療方案進行超前判斷等。早期胃癌經(jīng)治療后預(yù)后較好，但對于晚期胃癌患者，治療過程中在縮小腫瘤大小、腫瘤降期、控制腫瘤局部生長等基礎(chǔ)上，盡可能以延長進展期胃癌圍手術(shù)期治療的患者生存期為首要目的。

綜上所述，進展期胃癌圍手術(shù)期治療的布局應(yīng)當(dāng)以全程管理角度進行分析，根據(jù)患者的自身身體狀況及病情的差異情況具體分析，得出最適合患者達(dá)到治愈效果的治療方法。對患者進行檢查手段的相互配合，治療方法的綜合運用，對晚期胃癌患者的護理要旨在減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生存期。包括鎮(zhèn)痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養(yǎng)狀態(tài)、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。真正做到全程管理，從而提高胃癌患者的用藥及手術(shù)治療療效，延長患者的生存期。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2020-02-21）