斜視術(shù)后淚膜變化及干眼癥發(fā)生情況

胡慧麗，王 蔚，黃欽穎，陳嘉寶，李金瑛

0引言

干眼是一種會(huì)影響生活質(zhì)量的疾病，眼表的炎癥和創(chuàng)傷都會(huì)導(dǎo)致干眼[1]。臨床上斜視患者多為兒童和年輕患者，學(xué)習(xí)和工作用眼強(qiáng)度大，在術(shù)后隨診過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者多有眼部干澀、異物感、燒灼感的主訴，因干眼引起的眼部舒適度不佳大大影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，如開(kāi)車、閱讀、使用電腦、看電視等日?；顒?dòng)會(huì)受限[2]。對(duì)于斜視手術(shù)，人們的關(guān)注點(diǎn)更多在于眼位是否矯正，而在針對(duì)斜視術(shù)后干眼癥方面的研究相對(duì)少[3]。已有研究表明，手術(shù)累及的肌肉數(shù)對(duì)術(shù)后眼表健康狀況具有重要影響[4-5]，但既往研究并未闡述斜視術(shù)后干眼發(fā)生情況以及累及不同肌肉條數(shù)所導(dǎo)致的干眼發(fā)生率的變化，本研究著眼于臨床工作中的常見(jiàn)問(wèn)題，分析斜視術(shù)后淚膜變化，了解術(shù)后干眼癥發(fā)生情況，彌補(bǔ)既往研究的缺陷，以期對(duì)斜視術(shù)后隨訪需解決的問(wèn)題提供解決方案，對(duì)臨床工作有一定的指導(dǎo)意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用橫斷面研究的方法。選取2018-09/2019-09在我院就診并行常規(guī)斜視手術(shù)(水平直肌后徙或縮短術(shù))治療的共同性斜視患者58例66眼，其中男28例，女30例；年齡7～35(平均18±5.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)門(mén)診確診為達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的共同性外斜視、共同性內(nèi)斜視患者；(2)水平斜視度>15PD；(3)首次行斜視矯正術(shù)，無(wú)其他眼科疾病及手術(shù)史；(4)能配合檢查，堅(jiān)持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他眼部器質(zhì)性疾病；(2)既往行斜視或內(nèi)眼手術(shù)以及眼部外傷史；(3)合并糖尿病、干燥綜合征、結(jié)締組織疾病患者；(4)術(shù)前1d檢查診斷為干眼癥者，干眼證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)≤5s或基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠtest，SⅠt)(無(wú)表面麻醉)≤5mm/5min可診斷干眼；2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s0.05)，具有可比性。本研究取得患者或其監(jiān)護(hù)人知情同意，并在手術(shù)前簽署知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并遵循《赫爾辛基宣言》和中國(guó)關(guān)于臨床試驗(yàn)研究的倫理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、法規(guī)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法及術(shù)后用藥全部手術(shù)均由同一位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施行。術(shù)前進(jìn)行眼部常規(guī)檢查(外眼、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼壓、眼底等)，并采用角膜映光、三棱鏡及同視機(jī)檢查斜視度。術(shù)前2d開(kāi)始采用左氧氟沙星滴眼液滴雙眼，4次/d。聚維酮碘常規(guī)皮膚消毒，采用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，20g/L利多卡因注射液加10g/L羅哌卡因注射液(1∶1)0.5mL結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。采用球結(jié)膜Parks切口，在顳下方或鼻下方近穹窿部做與角鞏膜平行的結(jié)膜切口，將結(jié)膜、前Tenon囊剪開(kāi)直至鞏膜。將帶彎頭大斜視鉤由切口處插入，勾取肌肉，分離肌間膜及節(jié)制韌帶，暴露肌肉，使用6.0雙針合成可吸收外科縫合線套環(huán)縫扎，后徙或截除肌肉，將肌肉縫合于鞏膜淺層，使用8.0雙針合成可吸收外科縫合線縫合球結(jié)膜傷口，并于術(shù)后1wk時(shí)拆除結(jié)膜縫線。術(shù)中內(nèi)直肌后徙量不超過(guò)5mm，縮短量4～8mm，外直肌后徙量5～8mm，縮短4～7mm。術(shù)后采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，持續(xù)2wk；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，持續(xù)2wk；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，1次/晚，持續(xù)1wk。術(shù)后用藥期間觀察眼壓，納入患者均未發(fā)生激素性青光眼。

1.2.2檢查方法所有患者均于術(shù)前1d、術(shù)后3d，1、2、3wk分別先采用sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)進(jìn)行淚膜檢查，測(cè)量非侵入式淚膜破裂時(shí)間(noninvasive break-up time，NIBUT)，再行SⅠt、BUT和角膜熒光素檢查。所有檢查均由同一檢查者在同一暗室使用同一檢查設(shè)備完成。

1.2.2.1 sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查患者擺正頭位，雙眼平視前方，待中心位點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)瞳孔，囑受檢者眨眼兩次后注視前方，待系統(tǒng)記錄出患眼淚膜首次破裂的時(shí)間及位點(diǎn)，測(cè)量完成后，系統(tǒng)自動(dòng)給出首次淚膜破裂時(shí)間，每位患者經(jīng)同一位眼科醫(yī)生檢查3次，每次間隔2min，取均值，記為NIBUT值。

1.2.2.2 SⅠt檢查于暗室內(nèi)，囑患者靜坐，無(wú)表面麻醉情況下，取5mm×35mm的Whatman 41號(hào)濾紙，一端折彎5mm，置入下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分垂掛在下瞼皮膚表面，輕閉雙眼，5min后取出濾紙，測(cè)量濾紙被淚液浸濕的長(zhǎng)度。連續(xù)做2次，間隔5min，分別記錄數(shù)值，取平均值。

1.2.2.3傳統(tǒng)BUT檢查受檢者頭部擺放在裂隙燈刻架上，使其額部緊貼額架，裂隙燈顯微鏡下用鈷藍(lán)濾光片觀察。使用熒光素試紙條，以左氧氟沙星滴眼液潤(rùn)濕試紙條后，將熒光素試紙條輕沾于結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼3或4次，使熒光素均勻分布于角膜表面，睜眼注視前方不再眨眼，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算。連續(xù)測(cè)量3次，取平均值，記為BUT值。

1.2.2.4角膜熒光素檢查使用熒光素試紙條，以左氧氟沙星滴眼液潤(rùn)濕試紙條后，將熒光素試紙條輕沾于結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼后，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜熒光素著色情況，無(wú)著色記為0分，有著色記為1分。

表1 兩組患者手術(shù)前后SⅠt比較

表2 兩組患者手術(shù)前后傳統(tǒng)BUT值比較

表3 1組患者傳統(tǒng)方法測(cè)量的BUT與sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量NIBUT的比較

表4 2組患者傳統(tǒng)方法測(cè)量的BUT與sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量NIBUT的比較

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后SⅠt的變化手術(shù)前后，兩組患者SⅠt比較，組間主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)及交互作用均無(wú)顯著性差異(F組間<0.01，P組間=1.000；F時(shí)間=0.013，P時(shí)間=1.000；F交互=0.006，P交互=1.000)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者手術(shù)前后傳統(tǒng)BUT值的變化手術(shù)前后，兩組患者傳統(tǒng)BUT值比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，球形度檢驗(yàn)顯著(df=9，P=0.024)，采用校正結(jié)果，結(jié)果顯示組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互作用均有顯著性差異(F組間=20.661，P組間<0.01；F時(shí)間=434.009，P時(shí)間<0.01；F交互=16.714，P交互<0.01)，見(jiàn)表2。術(shù)前1d、術(shù)后3wk時(shí)，兩組間BUT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d，1、2wk時(shí)，1組BUT值均比2組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。1組患者術(shù)后3d，1wk BUT值均較術(shù)前1d降低(均P<0.05)，但術(shù)后3d，1wk BUT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2、3wk BUT值均高于術(shù)后1wk(均P<0.05)，且術(shù)后2、3wk與術(shù)前1d BUT值三者之間互相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在術(shù)后2wk時(shí)1組患者BUT值恢復(fù)至術(shù)前水平。2組患者術(shù)后3d，1、2wk BUT值均較術(shù)前1d降低(均P<0.05)，但術(shù)后3d，1wk BUT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、2、3wk三個(gè)時(shí)間點(diǎn)BUT值逐漸升高，三者之間互相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后3wk時(shí)BUT值與術(shù)前1d相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后3wk時(shí)2組患者BUT值恢復(fù)至術(shù)前水平。

2.3傳統(tǒng)方法測(cè)量的BUT與sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量的NIBUT的差異性手術(shù)前后各觀察時(shí)間點(diǎn)1組和2組患者分別采用傳統(tǒng)方法測(cè)量的BUT值與sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)測(cè)量的NIBUT值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表3、4)，表明兩種檢測(cè)方法所檢測(cè)的結(jié)果無(wú)差異。

2.4兩組患者干眼癥發(fā)生率為了探究隨著時(shí)間的變化，不同手術(shù)組術(shù)后干眼癥發(fā)生率的變化規(guī)律，采用混合效應(yīng)模型，以干眼癥為因變量，以時(shí)間為主體內(nèi)變量，探究組別、時(shí)間及交互作用對(duì)干眼癥發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示，組別主效應(yīng)不顯著(F組別=0.184，P組別=0.668)，時(shí)間主效應(yīng)顯著(F時(shí)間=34.983，P<0.01)，交互作用效應(yīng)顯著(F交互=3.088，P=0.030)，表明時(shí)間是影響術(shù)后干眼癥發(fā)生率變化的主要因素，組別與時(shí)間的交互作用也對(duì)其有影響，見(jiàn)表5。進(jìn)一步探究?jī)山M干眼癥發(fā)生率隨著時(shí)間的變化規(guī)律，使用簡(jiǎn)單效應(yīng)法探究手術(shù)組內(nèi)時(shí)間的效應(yīng)，結(jié)果顯示，時(shí)間主效應(yīng)顯著(F1組=23.144，P1組<0.01；F2組=18.740，P2組<0.01)。對(duì)于1組，術(shù)后3d，1wk的干眼癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，且均高于術(shù)后2、3wk(均P<0.05)，但術(shù)后2、3wk比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。對(duì)于2組，術(shù)后3d的干眼癥發(fā)生率與術(shù)后1、2wk比較無(wú)明顯差異(均P>0.05)，但術(shù)后1wk干眼癥發(fā)生率高于術(shù)后2wk(P<0.05)，且術(shù)后3d，1、2wk干眼癥發(fā)生率均高于術(shù)后3wk(均P<0.05)，即術(shù)后3wk干眼癥發(fā)生率最低。為了探究不同時(shí)間點(diǎn)兩組間干眼癥發(fā)生率的差異，以時(shí)間點(diǎn)分層進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，在術(shù)后2wk時(shí)，1組的干眼癥發(fā)生率顯著低于2組(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)兩組干眼癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表5 時(shí)間及組別混合效應(yīng)模型的Ⅲ類固定效應(yīng)檢驗(yàn)

表6 兩組術(shù)后不同時(shí)間干眼癥發(fā)生率的比較 眼(%)

3討論

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后兩組患者SⅠt值無(wú)明顯變化，這與既往研究結(jié)果相同[7]。在BUT方面，兩組的BUT值術(shù)后早期均降低，隨時(shí)間延長(zhǎng)，均有逐漸增高的趨勢(shì)。術(shù)后2wk時(shí)，1組BUT值明顯升高并恢復(fù)至術(shù)前水平，2組BUT值至術(shù)后3wk時(shí)才恢復(fù)至術(shù)前水平，且在術(shù)后3wk之前，2組BUT值均比1組低，表明累及肌肉條數(shù)少時(shí)對(duì)BUT值影響較小，BUT恢復(fù)較快。在干眼癥發(fā)生率方面，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組均有下降趨勢(shì)，1組干眼癥發(fā)生率在術(shù)后2wk時(shí)明顯較前降低，而2組干眼癥發(fā)生率直至術(shù)后3wk時(shí)才明顯降低，且僅在術(shù)后2wk時(shí)2組干眼癥發(fā)生率高于1組，至術(shù)后3wk時(shí)，兩組干眼癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。表明干眼癥可隨術(shù)后治療時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸恢復(fù)，而累及肌肉條數(shù)多者也并非任何時(shí)候干眼癥發(fā)生率均高于累及肌肉條數(shù)少者。

有研究顯示，斜視矯正手術(shù)后早期淚膜功能明顯異常，主要為淚膜的穩(wěn)定性異常[8]。BUT主要反映的是淚膜的穩(wěn)定性。本研究證實(shí)了這一點(diǎn)，斜視術(shù)后SⅠt無(wú)明顯變化，表明斜視手術(shù)對(duì)淚液的分泌功能無(wú)明顯影響，淚膜變化主要為BUT的變化。BUT值先降低因?yàn)樾g(shù)中眼表的操作會(huì)導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，并導(dǎo)致術(shù)后BUT縮短[9]。本研究中兩組患者BUT變化的不同與手術(shù)所涉及的肌肉條數(shù)較多的患者其手術(shù)操作時(shí)間、切口數(shù)、眼表暴露時(shí)間成倍增加等因素有關(guān)。但本研究?jī)H比較了手術(shù)累及1條肌肉與累及2條肌肉患者的情況，后續(xù)研究將納入累及更多肌肉的患者進(jìn)行分析。

本研究除了以傳統(tǒng)方法檢測(cè)BUT，也采用sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)以非侵入式的方法檢測(cè)NIBUT，并對(duì)兩種檢測(cè)方法的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)明顯差異。既往研究中，有單用sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢測(cè)BUT值[10]，但未與傳統(tǒng)檢測(cè)方式所得結(jié)果進(jìn)行比較。傳統(tǒng)裂隙燈下檢測(cè)BUT過(guò)程中因人為計(jì)時(shí)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、熒光素干擾等使診斷結(jié)果出現(xiàn)誤差，檢查結(jié)果與觀察者的經(jīng)驗(yàn)以及染色劑對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響相關(guān)[11]。用sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢測(cè)BUT的優(yōu)勢(shì)在于非接觸性、無(wú)創(chuàng)、自動(dòng)化檢測(cè)，無(wú)需使用熒光素染色劑，無(wú)需人為計(jì)時(shí)，實(shí)現(xiàn)了BUT測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化，可排除既往因操作者主觀判斷引起的誤差。本研究將sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)的結(jié)果納入分析，并與傳統(tǒng)方法測(cè)得BUT對(duì)比，旨在為干眼的診斷提供新的、更高效的檢查手段。

既往研究中，多對(duì)斜視術(shù)后SⅠt、BUT的變化進(jìn)行研究，未針對(duì)干眼癥情況進(jìn)行分析。本研究對(duì)隨訪對(duì)象進(jìn)行干眼癥的診斷，并分析其發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)斜視手術(shù)后早期干眼癥發(fā)生率較高，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低。干眼癥的發(fā)生與眼表的創(chuàng)傷相關(guān)[1]。斜視手術(shù)是在眼表做結(jié)膜切口，結(jié)膜傷口水腫致結(jié)膜局限性隆起，影響淚液涂布；斜視術(shù)中剪開(kāi)球結(jié)膜，可能破壞部分角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，從而使淚膜中黏液的分泌量減少[12]；術(shù)后的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致角膜上皮微絨毛的損傷，影響淚膜的穩(wěn)定附著，這些都是引起斜視術(shù)后術(shù)源性干眼的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3d，1wk時(shí)兩組干眼癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，至術(shù)后2wk時(shí)，2組干眼癥發(fā)生率高于1組，考慮累及兩條肌肉時(shí)眼表的破壞程度比累及一條肌肉要重，眼表創(chuàng)傷恢復(fù)慢，而在術(shù)后3wk時(shí)兩組干眼癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，考慮與結(jié)膜傷口的愈合及手術(shù)所致眼表創(chuàng)傷及炎癥的逐漸恢復(fù)有關(guān)，此時(shí)干眼癥發(fā)生率雖降低但仍存在，分析可能與眼表健康未完全恢復(fù)和炎癥未完全消退有關(guān)，也可能與術(shù)后的藥物使用導(dǎo)致的干眼有關(guān)。已有文獻(xiàn)表明，斜視術(shù)后滴眼液的應(yīng)用及滴眼液中的防腐劑均對(duì)眼表有影響[3]。苯扎氯胺是目前應(yīng)用較多的滴眼液防腐劑，可誘發(fā)眼表細(xì)胞凋亡和壞死，破壞淚膜的脂質(zhì)層，縮短BUT，影響淚膜在眼表的穩(wěn)定性[13-14]。宋金鑫等[15]指出因斜視患者眼位偏斜，可能導(dǎo)致某些象限結(jié)膜暴露較多或某些象限結(jié)膜較多與瞼緣及瞼結(jié)膜接觸，導(dǎo)致杯狀細(xì)胞受損，黏蛋白分泌減少，淚膜不穩(wěn)定，破壞眼表的正常生理結(jié)構(gòu)。因此，斜視患者眼表生理狀態(tài)與正常眼生理情況不同，在斜視術(shù)前應(yīng)該重視干眼的檢查，及時(shí)治療干眼癥。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少眼表破壞，從而減少手術(shù)源性干眼的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，干眼癥發(fā)生率在術(shù)后早期更高，建議在術(shù)后早期重視干眼癥的檢查和治療，雖已應(yīng)用抗炎、抗感染類藥物，但仍不足以治療干眼癥。

綜上所述，斜視手術(shù)改變了眼表的生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后淚膜受影響，主要體現(xiàn)在BUT方面，不同肌肉條數(shù)受累對(duì)淚膜影響情況也不同，肌肉條數(shù)少者，淚膜受影響相對(duì)小，恢復(fù)快，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，干眼癥發(fā)生率有所下降，累及肌肉條數(shù)不同者干眼癥發(fā)生率并非每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均有差異。本研究的不足之處在于，樣本量有待增加，試驗(yàn)組數(shù)也需增加，且未觀察到干眼癥完全消失的時(shí)間，我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步將隨訪時(shí)間延長(zhǎng)并增加觀察例數(shù)、觀察組數(shù)，針對(duì)干眼癥完全消失的時(shí)間進(jìn)行研究，使得斜視術(shù)后的管理更為完善。下一步的研究還可以sirius眼前節(jié)分析系統(tǒng)得出的NIBUT結(jié)果作為干眼癥研究的參考數(shù)據(jù)之一，但NIBUT的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確還需大樣本資料進(jìn)一步證實(shí)。