區(qū)域折射型多焦點與非球面單焦點IOL植入術后視力及視覺質量分析

李建全，王曉莉，曾 健

0引言

作為全球公認的對視力影響最大的眼部疾病，白內障主要表現(xiàn)為晶狀體混濁，目前尚無有效的預防和治療藥物，實施白內障超聲乳化術同時置換人工晶狀體(intraocular lens，IOL)是唯一有效的治療方法[1]。早期植入的非球面單焦點IOL雖然能顯著提高遠視力，但因僅有一個固定的焦點而對近、中視力無療效，且需長期配戴眼鏡彌補[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，IOL設計的改進，區(qū)域折射型多焦點人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)隨之推出，依據(jù)光的折射原理，使進入眼內的光線被重新分配以產(chǎn)生兩個或更多的焦點，進而大大提高患者近、中視力[3]。然而仍有報道指出，區(qū)域折射型MIOL在視覺質量、對比敏感度等方面存在問題[4]。因此，本研究選取植入?yún)^(qū)域折射型MIOL和非球面單焦點IOL的患者，分析術后的全程視力、對比敏感度、客觀視覺質量以及主觀視覺質量情況，為臨床上IOL的選擇使用提供一定的參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象前瞻性選取2017-01/2019-08于我院眼科接受白內障超聲乳化吸除聯(lián)合后房型IOL植入術的年齡相關性白內障患者82例96眼作為研究對象。根據(jù)患者術前選擇意愿，將術中植入Oculentis MF30區(qū)域折射型MIOL的患者46例53眼納入觀察組，植入ADAPT AO非球面單焦點IOL的患者36例43眼納入對照組。納入標準：(1)確診為年齡相關性白內障患者；(2)根據(jù)Emery分級，晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級；(3)眼軸長度22～26mm，眼壓、瞳孔大小正常；(4)角膜規(guī)則散光≤1.0D；(5)Alpha角≤0.5mm，Kappa角≤0.5mm。排除標準：(1)局部或全身手術禁忌證患者；(2)既往有眼部外傷及手術史者；(3)合并影響術后視功能的眼部疾病患者；(4)伴有外傷性、醫(yī)源性以及先天性瞳孔括約肌功能障礙或瞳孔移位；(5)囊袋纖維化、IOL半脫位等囊袋條件不好者；(6)不能精確測量IOL度數(shù)者；(7)術中及術后出現(xiàn)并發(fā)癥者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。所有患者及家屬均知情同意本研究，并能積極配合。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前進行全身檢查和眼部檢查，主覺驗光測得最佳矯正遠視力，測量裸眼遠視力、眼壓，進行角膜地形圖、裂隙燈檢查，角膜內皮細胞計數(shù)，測量瞳孔直徑，檢查黃斑，散瞳后檢查晶狀體懸韌帶和眼底，行A-B超聲波檢查。測量前房深度、角膜曲率及眼軸長度，若眼軸長度>24mm采用Haigis公式，22mm≤眼軸長度≤24mm采用Holladay或SRK-T公式，眼軸長度<22mm采用Hoffer Q公式計算IOL屈光度，術后預留0～-0.25D。

1.2.2手術方法和用藥由同一資深醫(yī)師完成手術，所有患者術前均使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，使用鹽酸奧布卡因滴眼液行表面麻醉。于11∶00位做3.0mm透明角膜主切口，向前房內注入黏彈劑，于3∶00位輔助切口，行直徑為5.5mm的中央連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離分層后，行超聲乳化將晶狀體核吸出，殘余晶狀體皮質采用I/A系統(tǒng)吸出，將后囊膜拋光后注入黏彈劑，用推注器將相應的IOL植入囊袋內，吸出黏彈劑，調正IOL位置，用平衡鹽溶液恢復前房，水密手術切口，術畢，將妥布霉素地塞米松滴眼液滴至結膜囊內。術后，常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d，每周遞減1次。每晚睡前將妥布霉素地塞米松眼膏涂入結膜囊內，持續(xù)2wk。術后2wk或患者自覺干澀加用0.3%玻璃酸鈉滴眼液，3次/d。術后共使用4wk即停藥。

1.2.3術后檢查所有患者于術后1wk，1、3mo接受詳細眼科檢查，常規(guī)檢查眼前節(jié)，觀察角膜情況、前房炎癥反應，散瞳后行IOL位置和眼底情況檢查，并測量眼壓。術后3mo，所有患者均進行不同距離視力、對比敏感度、客觀視覺質量檢查及主觀視覺質量評分。

1.2.3.1不同距離視力測量采用標準對數(shù)視力表測量遠距離視力(5m)；采用DK600綜合驗光儀上的NC-1型近視力表測量中、近距離視力(60、30cm)。以公式：真實視力=實際檢查距離/標準檢查距離×測量視力，轉換為不同距離的真實視力，以上視力均參照《各種視力換算表》換算并記為LogMAR視力。記錄患者的裸眼近視力、裸眼中視力、裸眼遠視力、矯正遠視力、遠視力矯正下的中視力、遠視力矯正下的近視力。

1.2.3.2對比敏感度測試在最佳矯正遠視力下，由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用CSV-1000E對比敏感度測試儀，分別于暗光(3cd/m2)、明光(85cd/m2)、暗眩(28Lx)、明眩(45Lx)視覺環(huán)境下，以2.5m測試距離測試不同空間頻率(3、6、12、18c/d)的對比敏感度值。

1.2.3.3客觀視覺質量檢測采用雙通道視覺質量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQASⅡ)于暗室按照標準流程檢查術眼的調制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off frequency，MTF cut off)、客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)及客觀調節(jié)幅度和不同對比度(100%、20%、9%)下的模擬視力(OQAS values，OV)。

1.2.3.4主觀視覺質量評分采用修訂后的視功能指數(shù)量表(Chinese version VF-12，VF-12-CN)[5]對患者生活質量進行問卷調查，用于評價近、中、遠距離視覺，立體視覺及低對比度下視力情況。問卷內容共12項，每項5個等級：沒有困難記0分，輕度困難記1分，中度困難記2分，重度困難記3分，完全無法完成記4分，滿分48分，得分越高，則患者生活質量越差。采用視功能問卷(visual function question，VFQ)[5]調查患者的主觀脫鏡率(滿分12分)、視覺不良癥狀(滿分8分)以及對手術的滿意度(滿分4分)，共6項，每項評分分別為4、3、2、1分，滿分24分，得分越高，則患者視功能越好。

2結果

2.1兩組患者術前的基本資料及手術情況兩組患者術前基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，且均順利完成手術，術后術眼情況穩(wěn)定，瞳孔圓，角膜透明，無明顯的前房炎癥反應，IOL位置居中，后囊清，無黃斑水腫、高眼壓等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術前的基本資料比較

表2 兩組患者術后不同距離視力比較

表3 兩組患者術后對比敏感度比較

表4 兩組患者術后客觀視覺質量比較

2.2兩組患者術后不同距離視力比較術后3mo，兩組患者的裸眼遠視力、矯正遠視力均無顯著差異(P>0.05)，觀察組裸眼中視力、裸眼近視力、遠視力矯正下的中視力以及遠視力矯正下的近視力均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，見表2。

2.3兩組患者術后對比敏感度比較術后3mo，觀察組患者在暗光、明光、暗眩、明眩狀態(tài)下，4種空間頻率的對比敏感度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表3。

2.4兩組患者術后客觀視覺質量比較術后3mo，與對照組相比，觀察組MTF cut off、SR、客觀調節(jié)幅度以及100%、20%、9%對比度下的OV增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組OSI無顯著差異(P>0.05)，見表4。

2.5兩組患者術后主觀視覺質量比較術后3mo，兩組患者的視覺不良癥狀評分無顯著差異(P>0.05)，但與對照組相比，觀察組VF-12-CN評分顯著降低，脫鏡率評分和手術滿意度評分顯著升高(均P<0.01)，見表5。

表5 兩組患者術后主觀視覺質量比較分)

表6 Logistic回歸分析變量賦值

表7 影響白內障患者生活質量的多因素分析

2.6影響白內障患者生活質量的多因素分析將臨床上可能影響患者術后生活質量的所有因素作為自變量，生活質量作為因變量進行Logistic回歸分析，變量賦值見表6，結果顯示，年齡>65歲、文盲、好眼裸眼遠視力≥0.1(LogMAR)、植入非球面單焦點IOL是導致白內障患者生活質量下降的影響因素(P<0.05，表7)。

3討論

早期文獻報道，單焦點IOL因只有一個焦點而不具備調節(jié)能力，使得患者術后在近、中距離工作時需配戴凸透鏡(遠視鏡)，而MIOL雖然能改善患者近、中視力，但極易影響術后視覺質量[6]。近年來，新型MIOL的研究及應用成為熱點。

劉思源等[7]報道，植入Oculentis MF30區(qū)域折射型MIOL可明顯改善患者的裸眼遠視力和近視力。毛一[8]發(fā)現(xiàn)MF30區(qū)域折射型MIOL可提供良好的中視力。以上文獻均支持本研究結果，植入ADAPT AO非球面單焦點IOL可獲得極佳的遠視力，而植入MF30區(qū)域折射型MIOL則提高患者的全程視力。分析原因，MF30區(qū)域折射型MIOL有兩個作用區(qū)域，上方視遠，下方增加了+3.0D屈光度因而可視近，相當于框架鏡平面2.5D左右，40cm是最佳閱讀距離，中距離視力則由重疊區(qū)提供，同軸多焦設計的IOL位于眼球光學系統(tǒng)的節(jié)點，這樣不同距離景物產(chǎn)生的影像可通過各自的焦點聚焦于視網(wǎng)膜，此外，焦點深度因透鏡垂直分割而改善，過渡區(qū)的反射作用使少部分光線遠離視軸從而避免進入眼內造成干擾，進而使患者具備自由切換看不同距離的能力，同時避免產(chǎn)生“跳像”。

傳統(tǒng)觀點認為，MIOL因將通過的光線按一定比例同時分配到不同焦點，從而于視網(wǎng)膜上形成多個影像導致對比敏感度下降[9]。本研究結果提示，植入MF30區(qū)域折射型MIOL并沒有降低患者的對比敏感度，而是有所提高，該結果與以往報道不太相符[9]。推測與其新的設計理念有關，MF30區(qū)域折射型MIOL前表面設計基于非對稱區(qū)域折射原理，附加光學區(qū)域，使近扇形面直抵圓心位置且在任意瞳孔大小遠近屈光面的比例一致，隨著瞳孔的增大，光能逐漸偏重分布于遠距離焦點，加上后表面為非球面零球差設計，以及過渡區(qū)光損失率低，因而能最大程度地避免不良光學現(xiàn)象的發(fā)生，使MIOL對比敏感度下降的問題被有效解決。

OQAS可綜合分析人眼像差、散射和衍射等方面的視覺質量，進而檢測視覺功能[10]。本研究中觀察組調制傳遞函數(shù)截止頻率、斯特列爾比、客觀調節(jié)幅度以及100%、20%、9%三個對比度下的模擬視力顯著增加，客觀散射指數(shù)與對照組無明顯差異，分析原因可能為MF30區(qū)域折射型MIOL有兩個位于瞳孔區(qū)的折射區(qū)，其光滑度變化可能會增大眼內散射，然而非球面設計或可使光的散射減少，兩者相互抵消進而未導致客觀散射指數(shù)的明顯變化。該結果提示，植入MF30區(qū)域折射型MIOL的患者客觀視覺質量評估效果更優(yōu)，與孫良南等[11]研究報道相符。早期多項研究表明，區(qū)域折射型MIOL除了提供良好的全程視力和視覺質量外，術后視覺干擾癥狀少，患者脫鏡率、滿意度均大大提高[12]，這與本研究結論一致。多因素回歸分析顯示，年齡>65歲、文盲、好眼裸眼遠視力≥0.1(LogMAR)、植入非球面單焦點IOL是導致白內障患者生活質量下降的影響因素(P<0.05)，該結果與早期研究具有一致性[7]。

綜上，區(qū)域折射型MIOL術后短期可提供良好的全程視力，對比敏感度、視覺質量、生活質量、脫鏡率以及滿意度均顯著提高。然而，本研究仍存在一定的局限性，僅比較了區(qū)域折射型MIOL和非球面單焦點IOL，且未能對所有相關的評價指標進行分析，樣本量和隨訪時間有限，今后將通過擴大研究范圍、增加評價指標以及延長隨訪時間等，進一步研究評估各種IOL的臨床效果，進而為臨床應用提供更可靠的理論依據(jù)。