cN0分化型甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)中快速病理對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的指導(dǎo)意義

管小青, 李輝, 沈毅, 卜玉林, 丁海波, 吳波, 史松檳, 徐本文, 吳川, 鄭向欣,顧書成, 吳驥, 邱興, 陸柏林, 侍孝紅, 江小玲, 袁牧, 柏建印, 張旭旭, 楊鵬

隨著高頻超聲檢查在體檢中作為常規(guī)檢查方法,臨床檢查淋巴結(jié)陰性(cN0)分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer,DTC)的檢出率明顯增高,也是導(dǎo)致DTC發(fā)病率明顯增高的原因之一[1-3]。DTC含有兩種類型:甲狀腺乳頭狀腺癌(pillary thyroid cancer,PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid cancer,FTC)。對(duì)于cN0 DTC,是否需要行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃目前仍然存在爭(zhēng)議[4-5]。即使是cN0微小PTC(PTMC),也有部分患者已經(jīng)發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(central lymph node,CLN)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)(lateral neck lymph node,LNLN)的轉(zhuǎn)移。是否需要對(duì)cN0 DTC進(jìn)行損傷更大的側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃(lateral neck lymph node dissection,LNLND),術(shù)中進(jìn)行CLN快速病理就顯得尤為重要。本研究選取宿遷地區(qū)8家二級(jí)以上綜合醫(yī)院收治的1 292例cN0 DTC患者,先實(shí)施預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(central lymph node dissection, CLND),并行術(shù)中快速病檢,再進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃,最后與術(shù)后病理檢查結(jié)果比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院、宿遷市宿城區(qū)人民醫(yī)院、宿遷市鐘吾醫(yī)院、宿遷市工人醫(yī)院、沭陽(yáng)縣仁慈醫(yī)院、泗洪縣人民醫(yī)院、泗陽(yáng)縣人民醫(yī)院和沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院收治的1 292例cN0 DTC患者,男548例,女744例;年齡19～67歲,中位年齡42.6歲,其中>45歲744例,≤45歲548例;1 292例患者均為單側(cè)DTC;其中PTC 1 232例,FTC 60例;均為首次手術(shù);1 292例患者的腫瘤直徑均在20 mm以下,分別是3～5 mm 36例、6～10 mm 612例、11～15 mm 556例、16～20 mm 88例;單側(cè)單病灶611例,單側(cè)多病灶681例;無包膜浸潤(rùn)384例,有包膜外浸潤(rùn)908例;癌組織侵犯周圍組織312例,癌組織沒有侵犯周圍組織980例。術(shù)前進(jìn)行體格檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)、彩色多普勒、CT和MRI評(píng)估,均提示為cN0 DTC。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)2015版美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)指南分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度分層[6-7],行單側(cè)腺葉切除(或含峽部切除)+CLND+LNLND 486例;甲狀腺近全切除+CLND+LNLND 652例;甲狀腺全切+CLND+LNLND 154例。將本組1 292例cN0 DTC患者行甲狀腺癌腺葉切除完畢后,先實(shí)施腫瘤側(cè)CLND,再行同側(cè)LNLND,分區(qū)I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ進(jìn)行病理檢測(cè)并分析。根據(jù)CLND術(shù)中快速病理和LNLN轉(zhuǎn)移情況將患者分為4組:CLND術(shù)中快速病理陰性,LNLN沒有轉(zhuǎn)移為A組(824例);CLND術(shù)中快速病理陽(yáng)性,LNLN沒有轉(zhuǎn)移為B組(70例);CLND術(shù)中快速病理陽(yáng)性,LNLN有轉(zhuǎn)移為C組(392例);CLND術(shù)中快速病理陰性,LNLN有轉(zhuǎn)移為D組(6例)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic分析CLN和LNLN轉(zhuǎn)移的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CLN和LNLN轉(zhuǎn)移情況 本組1 292例患者經(jīng)術(shù)中快速病理證實(shí)有CLN轉(zhuǎn)移462例,占35.76%;術(shù)中快速病理證實(shí)沒有CLN轉(zhuǎn)移830例,但是發(fā)現(xiàn)有LNLN轉(zhuǎn)移6例。頸部淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率為36.22%(468/1 292)。

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床特征分析 1 292例cN0 DTC患者中共有468例發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,CLN和(或)LNLN。男性、年齡>45歲、腫瘤直徑大、原發(fā)灶數(shù)目多、有包膜浸潤(rùn)及周圍組織侵犯患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床特征比較 [例(%)]

2.3 影響CLN和LNLN轉(zhuǎn)移的多因素分析 以是否有CLN和LNLN轉(zhuǎn)移為因變量(有=1,無=0),以表1中的臨床特征為自變量,進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示男性、>45歲、腫瘤直徑大、原發(fā)灶數(shù)目多、有包膜浸潤(rùn)及周圍組織侵犯是CLN和LNLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 影響甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析

2.4 CLN術(shù)中快速病理陽(yáng)性數(shù)目與LNLN轉(zhuǎn)移的關(guān)系 本組468例頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無一例發(fā)生I區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。468例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中有6例是CLN沒有轉(zhuǎn)移,而行LNLND時(shí)發(fā)現(xiàn)有LNLN轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率僅為1.28%(6/468);去除該6例患者,共有462例CLN轉(zhuǎn)移,而在CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)>2枚以上實(shí)施LNLND時(shí),發(fā)現(xiàn)LNLN轉(zhuǎn)移306例,轉(zhuǎn)移率高達(dá)95.33%(306/321),在這306例患者中除了有Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外,同時(shí)還有Ⅱ、Ⅴ區(qū)70例淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。當(dāng)CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)≤2枚時(shí),實(shí)施LNLND,僅有86例發(fā)生LNLN轉(zhuǎn)移,且只有Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,沒有Ⅱ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移。CLN術(shù)中快速病理陽(yáng)性數(shù)>2枚患者的LNLN轉(zhuǎn)移比例較陽(yáng)性數(shù)≤2枚患者高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表3 462例CLN術(shù)中快速病理陽(yáng)性數(shù)目與LNLN轉(zhuǎn)移的關(guān)系[例(%)]

3 討論

DTC發(fā)病率逐年增高,是國(guó)內(nèi)外近二十年來增長(zhǎng)速度最快的實(shí)體瘤之一[8-10],據(jù)資料顯示DTC的平均年增長(zhǎng)率大約為6.2%[11]?，F(xiàn)在DTC已經(jīng)位居女性惡性腫瘤的第5位或第8位[11-12]。宿遷地區(qū)甲狀腺癌的發(fā)病率與國(guó)內(nèi)相似。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DTC最常見的一種轉(zhuǎn)移方式,對(duì)DTC患者進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)極為重要,是僅實(shí)施CLND還是聯(lián)合實(shí)施LNLND,直接影響患者的后續(xù)治療和隨訪,且與預(yù)后密切相關(guān)[13]。傳統(tǒng)的治療方法只是對(duì)DTC原發(fā)病灶行手術(shù)切除術(shù),但患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、再手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高。對(duì)DTC原發(fā)灶的處理,目前較為一致的觀點(diǎn)是遵循2015版ATA指南和2019版NCCN指南,以兩種手術(shù)方式為主,即損傷最小的手術(shù)方式是患側(cè)腺葉或+峽部切除;近全切和全切除術(shù)。損傷最大的手術(shù)方式是雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。

DTC出現(xiàn)局部頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是按照一定順序進(jìn)行,依次為甲狀腺周圍-氣管食管溝淋巴結(jié)即第Ⅵ區(qū),繼之上縱隔-頸靜脈鏈-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,即第Ⅶ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最后是肺部等臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

關(guān)于頸部淋巴結(jié)的處理,目前爭(zhēng)議頗多,主要集中在預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用范圍上,尤其是CLN的處理。雖然近年來術(shù)前超聲、增強(qiáng)CT、MRI和細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等評(píng)估檢查的廣泛應(yīng)用,多數(shù)患者在術(shù)前能夠確定CLN和LNLN有無轉(zhuǎn)移,但是,仍有一部分患者在術(shù)前不能判定CLN和LNLN有無轉(zhuǎn)移,即所謂的cN0。資料顯示cN0患者中也有50%～60%發(fā)生轉(zhuǎn)移灶[14],因此,筆者認(rèn)為對(duì)cN0患者應(yīng)常規(guī)實(shí)施預(yù)防性CLND。有學(xué)者認(rèn)為CLN和LNLN轉(zhuǎn)移并不會(huì)影響DTC患者的總體預(yù)后[15],因此對(duì)于cN0患者,孫榮昊等[16]并不常規(guī)推薦進(jìn)行預(yù)防性CLND和LNLND,尤其針對(duì)中、低危組DTC患者,但是必須強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估CLN;如果確定有可疑的CLN轉(zhuǎn)移或者有高危因素的患者,提倡術(shù)中行快速冰凍病理檢查,以便在術(shù)中確定cN0患者是否已經(jīng)發(fā)生CLN轉(zhuǎn)移,如果發(fā)現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移則需要進(jìn)行CLND。由于CLND極可能會(huì)增加甲狀旁腺和喉返神經(jīng)(RLN)損傷的幾率,而一旦出現(xiàn)永久性損傷,則會(huì)導(dǎo)致終身傷殘,這就要求術(shù)中在行CLND時(shí),注重保護(hù)甲狀旁腺和RLN,不能害怕不良反應(yīng)的發(fā)生而不做CLND,導(dǎo)致首次手術(shù)不徹底。

在本組1 292例cN0 DTC患者中,有6例沒有發(fā)生CLN轉(zhuǎn)移但發(fā)生LNLN轉(zhuǎn)移,即所謂的跳躍式轉(zhuǎn)移。由于其所占的比例較少,僅為0.72%,筆者認(rèn)為對(duì)于cN0 DTC而CLN沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí),沒有必要實(shí)施損傷更大的LNLND。

DTC的CLN和LNLN轉(zhuǎn)移密切相關(guān),且CLN轉(zhuǎn)移數(shù)目越多,LNLN轉(zhuǎn)移的可能性就越大。在本組1 292例cN0 DTC患者中發(fā)生CLN和(或)LNLN轉(zhuǎn)移468例,占36.22%。因此,cN0 DTC發(fā)生CLN和(或)LNLN轉(zhuǎn)移不在少數(shù),有必要對(duì)此類患者進(jìn)行CLND和(或)LNLND。筆者發(fā)現(xiàn)CLN轉(zhuǎn)移數(shù)目以2枚為界,這與Lee等[17]和林曉東等[19]認(rèn)為CLN個(gè)數(shù)>3為界稍有不同,但是與國(guó)內(nèi)其他學(xué)者報(bào)道基本一致[19-23]。筆者發(fā)現(xiàn)患者CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)≤2枚時(shí),其LNLN轉(zhuǎn)移率明顯低于CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)>2枚的患者,而且CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)≤2枚時(shí)幾乎沒有發(fā)生Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,筆者認(rèn)為對(duì)于上述三區(qū)可以避免進(jìn)行創(chuàng)傷更大的淋巴結(jié)清掃,只需要作Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃;對(duì)于CLN轉(zhuǎn)移陽(yáng)性數(shù)>2枚的患者,除了需行Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃外,同時(shí)還需要行Ⅱ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

本研究還顯示年齡、性別、腫瘤大小、病灶數(shù)目的多少、腫瘤包膜是否受到侵犯以及周圍組織是否有侵犯都是影響頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素。如果這些單因素疊加,發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率將會(huì)更高[24]。資料顯示腫瘤的直徑越大,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高[25-26]。本組資料顯示在468例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中,腫瘤直徑在6～20 mm有458例,占97.86%,說明腫瘤直徑越大,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越高。

總之,對(duì)于cN0 DTC的患者,可以常規(guī)做術(shù)中快速病理,了解并根據(jù)CLN情況決定是否需要進(jìn)行LNLND。CLN可以作為甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié),對(duì)指導(dǎo)LNLND具有重要的臨床意義,若術(shù)中快速病理結(jié)果提示CLN>2枚,恰當(dāng)施行LNLND是非常必要的。