臨床護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警體驗(yàn)的質(zhì)性研究

楊雪柯 王穎 郭曉貝 魯志卉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

心電監(jiān)護(hù)儀作為最常見(jiàn)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)儀器，能夠?qū)崟r(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的心電波形、血壓、脈搏等生理指標(biāo)。當(dāng)某一生理指標(biāo)超過(guò)正常范圍，心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警可以提醒醫(yī)務(wù)人員迅速采取措施。但心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警也存在著敏感性高、特異性低等缺點(diǎn)[1]。過(guò)多的誤報(bào)警不僅不能保護(hù)患者，反而降低了護(hù)士對(duì)報(bào)警的敏感性，削弱其判斷和處理能力,甚至延誤患者的最佳救治時(shí)機(jī)。美國(guó)急救護(hù)理研究所(Emergency care research institude,ECRI)把報(bào)警危害列為2014年10大健康技術(shù)危害的第1位[2]?！凹訌?qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理”也被列入2017版的“中國(guó)患者安全十大目標(biāo)”。目前國(guó)外學(xué)者對(duì)于心電監(jiān)護(hù)報(bào)警的研究側(cè)重于應(yīng)對(duì)策略的提出[3]以及監(jiān)護(hù)儀器的管理[4]，國(guó)內(nèi)研究的樣本量相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，且多為回顧性研究[5]。本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的方法，旨在探索護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的心理體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)臨床心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警存在的問(wèn)題，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)，進(jìn)而改善心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警現(xiàn)狀，保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，根據(jù)訪談對(duì)象的科室、職稱(chēng)、學(xué)歷等一般資料特征，運(yùn)用最大差異抽樣策略，于2018年2月選取我院12名護(hù)士為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事臨床工作的注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士。(2)臨床一線責(zé)任護(hù)士。(3)入職滿(mǎn)2年者。(4)自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成訪談?wù)?。樣本量以不再產(chǎn)生新的主題為標(biāo)準(zhǔn)，即資料達(dá)到飽和。本研究共訪談12名護(hù)士，編號(hào)N1～N12。其中女性7名，男性5名，年齡23～38歲，工作時(shí)間2～20年。文化程度：本科10名，碩士研究生2名。職稱(chēng)：護(hù)士1名，護(hù)師9名，主管護(hù)師2名。訪談對(duì)象的一般資料，見(jiàn)表1。

表1 訪談對(duì)象一般資料

續(xù)表1 訪談對(duì)象一般資料

1.2方法

1.2.1資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式深入訪談。由研究者根據(jù)研究目的及文獻(xiàn)檢索結(jié)果設(shè)計(jì)訪談提綱，對(duì)2名臨床一線護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談，調(diào)整訪談提綱和內(nèi)容，預(yù)訪談結(jié)果不納入正式訪談結(jié)果。訪談提綱如下：(1)臨床上使用心電監(jiān)護(hù)儀之前，您會(huì)做哪些準(zhǔn)備工作？(2)您認(rèn)為心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警對(duì)臨床工作有哪些影響(利與弊)？(3)您對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的認(rèn)識(shí)(報(bào)警和錯(cuò)誤報(bào)警的頻率；哪些患者易出現(xiàn)誤報(bào)警；哪類(lèi)報(bào)警易出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)警)？(4)您在臨床工作中如何處理報(bào)警(優(yōu)先處理和不處理哪些報(bào)警)？訪談地點(diǎn)以被訪談?wù)叻奖銥樵瓌t，保證訪談內(nèi)容匿名且絕對(duì)保密。每次訪談時(shí)間控制在20～40 min為宜。為確保資料的完整性，訪談過(guò)程將進(jìn)行全程錄音，邊仔細(xì)傾聽(tīng)，邊觀察受訪者的表情和語(yǔ)氣，做好記錄，訪談結(jié)束及時(shí)向受訪者反饋，詢(xún)問(wèn)是否有補(bǔ)充內(nèi)容。

1.2.2資料分析與整理 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為文字，標(biāo)注受訪者的非語(yǔ)言行為。及時(shí)將訪談稿回饋給受訪者，以便核對(duì)資料的真實(shí)性，采用Colaizzi 7步分析法分析資料[6]，具體如下：(1)詳細(xì)記錄、仔細(xì)閱讀所有的訪談資料。(2)提取與研究現(xiàn)象相吻合的陳述。(3)從有意義的陳述中歸納提煉。(4)尋找有意義的共同特征或概念，形成主題、主題群及范疇。(5)將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系并進(jìn)行完整的敘述。(6)整合所得結(jié)果，詳細(xì)描述研究現(xiàn)象，陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)。(7)將所得結(jié)果反饋給研究對(duì)象，請(qǐng)其確認(rèn)，以提高研究的效度。

2 結(jié)果

2.1主題1：心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的發(fā)生 準(zhǔn)確性，也叫準(zhǔn)確度，指某一事件的準(zhǔn)確程度。準(zhǔn)確的報(bào)警，可以確切地反應(yīng)患者的病情變化。但是心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警普遍存在著敏感性高、特異性低的問(wèn)題。誤報(bào)警不僅會(huì)產(chǎn)生環(huán)境噪音，也會(huì)影響護(hù)士的工作。N1：“清楚的病人覺(jué)得電極片貼在身上不舒服，會(huì)把探頭取下來(lái)，或翻身時(shí)把電極片扯到，都會(huì)報(bào)警。” N2：“病人進(jìn)入病房時(shí)，沒(méi)有時(shí)間調(diào)節(jié)所有參數(shù)，心率、呼吸、動(dòng)脈壓、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓……(搖頭)，還有體溫的兩個(gè)探頭，報(bào)警很多，但是真正有用的卻很少?！盢4：“插管的病人沒(méi)有自主呼吸，但有時(shí)候也會(huì)報(bào)‘窒息’?！盢5：“心率觀察的比較多，血氧飽和度次之，呼吸比較少，如果呼吸停止，心率肯定會(huì)降下來(lái)，血氧飽和度也會(huì)下降，兒童有時(shí)候是腹式呼吸，大一點(diǎn)又是胸式呼吸，電極片貼的位置也會(huì)有影響?！?/p>

2.2主題2：心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的識(shí)別 當(dāng)發(fā)生報(bào)警時(shí)，最重要的就是護(hù)士對(duì)報(bào)警的反應(yīng)速度和處理速度。但是報(bào)警頻率高、報(bào)警種類(lèi)多、護(hù)士工作繁忙、環(huán)境噪音和距離遠(yuǎn)等原因均可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)士對(duì)報(bào)警識(shí)別困難，降低護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答速度。N7：“當(dāng)我不在病人床旁時(shí)，此時(shí)的報(bào)警，不一定能聽(tīng)到，白天家屬多，離護(hù)士站也遠(yuǎn)，即使聽(tīng)到了，也不確定是不是我分管的病人發(fā)生報(bào)警，所以不會(huì)立刻處理?！盢10:“不同程度的心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，報(bào)警的聲音和顏色不一樣，緊急報(bào)警是紅色，聲音很急促，黃色報(bào)警就很緩和，但是心電監(jiān)護(hù)不都是相同的，聲音是有差別的，如果用監(jiān)護(hù)的患者多，不能立刻識(shí)別需要緊急處理的報(bào)警?！盢11：“病情重的病人，用的儀器多，有呼吸機(jī)、血透機(jī)、輸液泵、注射泵，當(dāng)發(fā)生報(bào)警時(shí)，我需要時(shí)間去想哪個(gè)儀器發(fā)生了報(bào)警，然后再去處理?！?/p>

2.3主題3：誤報(bào)警的影響

2.3.1對(duì)工作干擾 心電監(jiān)護(hù)儀可以持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，提醒護(hù)士患者的病情變化，極大方便了護(hù)士的工作。但是心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)指標(biāo)多，報(bào)警的發(fā)生頻率高，也給護(hù)士帶來(lái)工作上的干擾。處理錯(cuò)誤報(bào)警不僅占用護(hù)士大量工作時(shí)間，也會(huì)中斷正在進(jìn)行的護(hù)理流程。N8：“有時(shí)候報(bào)警，是因?yàn)殡姌O片掉了或者夾子有干擾，如果總是處理這種報(bào)警，我覺(jué)得沒(méi)有實(shí)際意義?！盢11：“血氧飽和度夾子沒(méi)有夾好，報(bào)警就響了，處理無(wú)效報(bào)警會(huì)浪費(fèi)時(shí)間，增加我的工作量。”N4:“報(bào)警是一個(gè)警示音，特別刺耳，在護(hù)理或治療病人時(shí)，有時(shí)要停止目前的工作，去處理報(bào)警?！?/p>

2.3.2對(duì)心理干擾 大量的誤報(bào)警不僅對(duì)護(hù)士的工作造成干擾，對(duì)其心理狀態(tài)也產(chǎn)生了極大的影響。首先大量的報(bào)警作為環(huán)境噪音，會(huì)影響護(hù)士心理狀態(tài)，更讓人擔(dān)憂的是，長(zhǎng)期大量的錯(cuò)誤報(bào)警會(huì)使護(hù)士對(duì)報(bào)警的信任感下降，對(duì)報(bào)警的反應(yīng)速度變慢，產(chǎn)生報(bào)警疲勞。N1：“長(zhǎng)時(shí)間在這種環(huán)境下，可能會(huì)對(duì)心情有影響?！盢6：“如果報(bào)警范圍設(shè)置不合理的話，就會(huì)頻繁報(bào)警，聲音很吵?！盢2：“不僅是心電監(jiān)護(hù)，還有呼吸機(jī)、輸液泵，報(bào)警有紅色報(bào)警和黃色報(bào)警，有時(shí)候不會(huì)及時(shí)去處理黃色報(bào)警，特別是呼吸，活動(dòng)一下，干擾很大，但是又不能把報(bào)警取消，很難解決這個(gè)問(wèn)題?！盢10：“心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警是我工作中時(shí)刻存在的一部分，負(fù)面影響的話，我覺(jué)得還好，可能是我習(xí)慣了?！?/p>

3 討論

3.1制定心電監(jiān)護(hù)儀管理規(guī)范，提高報(bào)警準(zhǔn)確性 在給患者使用心電監(jiān)護(hù)儀之前，告知患者使用心電監(jiān)護(hù)的原因、目的和注意事項(xiàng)，可以提高患者的依從性，進(jìn)而減少因患者不配合而發(fā)生的報(bào)警。其次，在患者首次使用心電監(jiān)護(hù)儀和護(hù)士接班之后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的心電監(jiān)測(cè)護(hù)理流程(Cardiac monitor care process,CMCP)，可以減少電極脫落或通路中斷引起的報(bào)警。Sendelbach等[7]采用的報(bào)警管理措施包括每日更換電極、進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化皮膚準(zhǔn)備，并且使用一次性心電監(jiān)護(hù)連接線。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程有利于規(guī)范護(hù)士的操作，避免不必要報(bào)警。最后，對(duì)報(bào)警參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，可以提高報(bào)警的準(zhǔn)確性。心電監(jiān)護(hù)儀上有多個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，護(hù)士要根據(jù)患者的病情，確定需要重點(diǎn)觀察的指標(biāo)，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并非把所有的監(jiān)測(cè)指標(biāo)都打開(kāi)。例如對(duì)于未吸氧的急性呼吸道疾病患兒，不需進(jìn)行血氧飽和度的持續(xù)監(jiān)測(cè)[8]。張寶娥[9]通過(guò)分析本科室的報(bào)警資料，制定了一系列的干預(yù)措施，其中包括關(guān)閉體溫、呼吸、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳分壓等非危險(xiǎn)報(bào)警或波動(dòng)不太大的參數(shù)。實(shí)施干預(yù)后，干預(yù)組的誤報(bào)警率與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沒(méi)有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)，不僅不能準(zhǔn)確反映患者的病情變化，反而增加環(huán)境噪音，同時(shí)處理報(bào)警也會(huì)干擾護(hù)士的正常工作。Sendelbach等[7]采用的報(bào)警管理措施中也指出要?jiǎng)h除重復(fù)報(bào)警(指心率過(guò)快和心動(dòng)過(guò)速兩個(gè)報(bào)警只設(shè)置其中的一個(gè))，并個(gè)性化設(shè)置報(bào)警。個(gè)性化設(shè)置可以減少錯(cuò)誤報(bào)警，但是各科室的疾病特點(diǎn)千差萬(wàn)別，患者病情的輕重程度不一。因此，需要結(jié)合科室要求及患者的年齡和病情，合理設(shè)置閾值范圍。

3.2改進(jìn)儀器報(bào)警裝置，提高報(bào)警識(shí)別有效性 建議不同廠家統(tǒng)一報(bào)警信號(hào)，嵌入智能化報(bào)警程序，改進(jìn)儀器報(bào)警裝置。目前，各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備廣泛用于臨床，截止2011年至少有40種類(lèi)型的報(bào)警，但是護(hù)士?jī)H能有效分辨5～7種儀器報(bào)警[10]。因此，建議不同的心電監(jiān)護(hù)儀廠家統(tǒng)一心電監(jiān)護(hù)儀器報(bào)警聲音，以便和其他的醫(yī)療設(shè)備區(qū)分，使護(hù)士快速識(shí)別報(bào)警聲音。此外，利用顏色差異、符號(hào)標(biāo)識(shí)和文字提示有利于區(qū)分報(bào)警級(jí)別，如紅色報(bào)警表示緊急報(bào)警，黃色報(bào)警表示非緊急報(bào)警，星號(hào)數(shù)量代表病情報(bào)警緊急程度，感嘆號(hào)代表儀器設(shè)備報(bào)警。在噪音分貝高、設(shè)備儀器應(yīng)用多的科室環(huán)境下，報(bào)警聲音并不能引起護(hù)士的注意，采用視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)相結(jié)合的報(bào)警系統(tǒng)，更有利于護(hù)士對(duì)報(bào)警的識(shí)別。此外，智能化報(bào)警也可以提高護(hù)士對(duì)報(bào)警的識(shí)別速度。約翰霍普金斯醫(yī)院[4]采用報(bào)警集成系統(tǒng)，將報(bào)警信號(hào)傳至護(hù)士尋呼機(jī)上，非危急報(bào)警信號(hào)持續(xù)60s以上才會(huì)被傳到尋呼機(jī)上，大約90%的報(bào)警會(huì)在60 s內(nèi)自動(dòng)校正。智能化報(bào)警可以實(shí)現(xiàn)對(duì)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警的遠(yuǎn)程感知，極大提高報(bào)警的準(zhǔn)確性以及護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答速度。2007年，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署(National institude for health and clinical excellence,NICE)建議[11]，采用多參數(shù)或集合加權(quán)評(píng)分的生理跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)(Track and trigger system,TTS)，進(jìn)行病情的監(jiān)測(cè)。單一指標(biāo)監(jiān)測(cè)報(bào)警具有很大的偶然性，會(huì)發(fā)生大量錯(cuò)誤報(bào)警。當(dāng)患者的病情發(fā)生變化時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)多個(gè)指標(biāo)的異常，當(dāng)≥2個(gè)的異常指標(biāo)共同誘發(fā)報(bào)警，其準(zhǔn)確性大大增加。中央報(bào)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、機(jī)器學(xué)習(xí)模型等[4]智能化的方法都有利于護(hù)士更好地接收?qǐng)?bào)警信號(hào)，處理報(bào)警信息。

3.3強(qiáng)化教育與培訓(xùn)，提高護(hù)士報(bào)警應(yīng)答能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士心電監(jiān)護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，分析護(hù)士應(yīng)答速度較慢的原因，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答和操作培訓(xùn)。大多數(shù)訪談?wù)弑硎?，?duì)于心電監(jiān)護(hù)的知識(shí)掌握和使用方法，多來(lái)自于臨床帶教老師的傳授，并且只了解簡(jiǎn)單的使用方法和參數(shù)設(shè)置。加強(qiáng)護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀知識(shí)和操作的規(guī)范化培訓(xùn)，可以有效減少錯(cuò)誤報(bào)警。護(hù)士需要進(jìn)一步了解心電監(jiān)護(hù)儀使用的目的、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)和停用心電監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀各項(xiàng)指標(biāo)的意義，適當(dāng)取消不必要的報(bào)警參數(shù)，清楚閾值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、必須處于開(kāi)放狀態(tài)的指標(biāo)以及音量大小的設(shè)置等[5]。對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀的繼續(xù)教育應(yīng)列入科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)和床旁操作演示，并加強(qiáng)日常落實(shí)情況的督查，將培訓(xùn)內(nèi)容真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以減少錯(cuò)誤報(bào)警，改善報(bào)警現(xiàn)狀。Bitan等[12]的研究表明，如果護(hù)士認(rèn)為報(bào)警的可信度是10%，他們的反應(yīng)率大約也是10%。因此，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答和處理培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答速度和處理能力，可以有效避免報(bào)警疲勞。護(hù)理管理者應(yīng)將報(bào)警應(yīng)答處理納入護(hù)理查房專(zhuān)題培訓(xùn)，對(duì)已發(fā)生的報(bào)警不良事件進(jìn)行根因分析，采用案例導(dǎo)入式和情景模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)士開(kāi)展專(zhuān)題學(xué)習(xí)討論，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)報(bào)警的重視程度，提高護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)答速度。

綜上所述，本研究對(duì)護(hù)士進(jìn)行深入訪談，從護(hù)士的角度，了解其對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的體驗(yàn)，分析心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警的現(xiàn)狀及其影響因素。護(hù)士、患者、儀器和護(hù)理流程等因素中的一個(gè)或多個(gè)均可能會(huì)導(dǎo)致報(bào)警問(wèn)題的發(fā)生。因此，護(hù)理管理者應(yīng)全面分析本科室心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警存在的問(wèn)題及原因，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)有效識(shí)別并快速處理報(bào)警。制定心電監(jiān)護(hù)儀使用制度和護(hù)理流程以提高報(bào)警準(zhǔn)確性，改進(jìn)儀器裝置以明確報(bào)警信息，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，通過(guò)多學(xué)科合作，實(shí)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確高效，保障患者安全。