影像檢查，需防對(duì)比劑腎病

劉曉峰

造影劑（又稱對(duì)比劑）是為增強(qiáng)影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學(xué)制品。它是介入放射學(xué)操作中經(jīng)常使用的藥物之一，主要用于血管、體腔的顯示。如今，醫(yī)學(xué)影像在疾病的精準(zhǔn)診療中發(fā)揮著不可替代的作用，而造影劑又是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的基本組成元素。不管是影像學(xué)診斷、還是臨床介入，造影劑都有著非常廣泛的應(yīng)用。伴隨著造影劑的高臨床普及率，造影劑相關(guān)的安全性問題也越來越受到臨床工作者的重視。這其中，造影劑后的急性腎損傷就是一個(gè)熱點(diǎn)問題。

對(duì)于造影劑后的急性腎損傷，當(dāng)前名稱并不統(tǒng)一，也有稱造影劑（對(duì)比劑）腎病或造影劑相關(guān)急性腎損傷的，本文采用對(duì)比劑腎病（CIN）。對(duì)比劑腎病是指在使用對(duì)比劑48～72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不能以其他原因解釋的急性腎功能損害，是使用對(duì)比劑后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一般人群發(fā)病率<2%，在高危人群，如糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心功能不全等，其發(fā)病率達(dá)20%～50%，有多個(gè)高危因素的人群發(fā)病率高達(dá)40%～90%。如今，CIN已成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第三位主要原因，占醫(yī)源性急性腎功能衰竭發(fā)病率的11%。目前CIN尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為血清肌酐水平較使用對(duì)比劑前絕對(duì)升高0.5mg/dl（44μmoL/L），或相對(duì)升高>25%即可診斷。

對(duì)比劑腎病的發(fā)生是多種病理生理機(jī)制共同作用的結(jié)果，包括對(duì)比劑細(xì)胞毒性、黏度和滲透壓等。基于此，臨床上選用對(duì)比劑時(shí)需要綜合考慮其黏度以及滲透壓等性質(zhì)。目前臨床使用較多的是第二代次高滲（低滲）對(duì)比劑和第三代等滲對(duì)比劑。次高滲對(duì)比劑黏度相對(duì)較低，但滲透壓較高，是人體血漿滲透壓的2～3倍。臨床上一般認(rèn)為，對(duì)比劑腎病的發(fā)生主要與對(duì)比劑滲透壓相關(guān)，滲透壓越低，對(duì)比劑腎病發(fā)生率越低。

CIN的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括3個(gè)方面：患者相關(guān)的因素、對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素和對(duì)比劑相關(guān)的因素。其中，與患者相關(guān)的因素又分為以下9點(diǎn)：1.腎功能不全；2.糖尿病腎病；3.血容量不足；4.心力衰竭；5.使用腎毒性藥物；6.脫水；7.高齡（年齡>70歲）；8.低鉀血癥；9.副球蛋白血癥。

關(guān)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防，要求做好以下幾點(diǎn)：

一是對(duì)比劑預(yù)處理，碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說明書要求，使用前建議加溫至37℃。

二是評(píng)估患者危險(xiǎn)因素。針對(duì)具有高危因素的患者，首先需停用有腎毒性的藥物24小時(shí)、二甲雙胍48小時(shí)，術(shù)后48～72小時(shí)監(jiān)測(cè)血肌酐，待排除CIN后可重新用藥。其中二甲雙胍本身并沒有腎毒性，只是為避免CIN發(fā)生時(shí)引起乳酸酸中毒而停用；其次要做到充分水化，建議在使用碘對(duì)比劑前6～2小時(shí)至使用后24小時(shí)內(nèi)，對(duì)患者給予水化。水化的方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦對(duì)比劑注射前6～12小時(shí)靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水，或5%葡萄糖加154mmol/L碳酸氫鈉溶液，滴注液流率≥100ml/h（毫升/小時(shí)）；注射對(duì)比劑后連續(xù)靜脈補(bǔ)液≥100 ml/h，持續(xù)24小時(shí)；提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防對(duì)比劑腎病效果。靜脈內(nèi)用藥者推薦口服補(bǔ)液方式，注射對(duì)比劑前4～6小時(shí)開始，持續(xù)到使用對(duì)比劑后24小時(shí)，口服清水或生理鹽水，使用量100ml/ h；條件允許者，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)用藥相同的水化方法。

三是減少造影劑用量，術(shù)中盡量減少新型造影劑的用量，造影劑用量<4ml/kg或?qū)Ρ葎w積與肌酐清除率的比值（V/CrCl）<3.4 被認(rèn)為是可以接納的。

四是避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑，盡量使用低滲或等滲非離子型碘對(duì)比劑。

五是避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥7天。