工作能力支持量表(中文版)在就業(yè)年齡腦卒中患者中的信度和效度

郭亞雯，林蓓蕾，張振香，王永利，符博，齊琲

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南鄭州市450001

腦卒中發(fā)病人群年輕化趨勢日益明顯[1?2]，卒中后遺留不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語、抑郁或其他問題[3]，進(jìn)一步增加治療和護(hù)理負(fù)擔(dān)[4]。身體和心理健康問題嚴(yán)重阻礙腦卒中患者的社會參與，如重返工作，直接影響個(gè)人和家庭的生活質(zhì)量，尤其是處于工作年齡的中青年人群[5?6]。

重返工作指重返工作崗位或從最初工作殘疾恢復(fù)到獨(dú)立工作的過程[7]，是腦卒中患者康復(fù)的重要評價(jià)指標(biāo)[8]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示[9]，盡管中青年腦卒中患者身體恢復(fù)良好，但仍缺乏相應(yīng)的工作能力，重返工作有不同程度障礙。Fadyl等[10]梳理工作能力相關(guān)測評工具，包括工作能力指數(shù)(Work?ability Index,WAI)、功能能力指數(shù)(Functional Capacity Index,FCI)、職業(yè)角色問卷(Occupational Role Questionnaire)等，與Turner?Stokes 等一起開發(fā)出工作能力支持量表(Work?ability Support Scale,WSS)[11?12]，以測評獲得性殘疾人的工作能力和支持需求。本研究對WSS 進(jìn)行漢化，檢驗(yàn)其應(yīng)用于就業(yè)年齡腦卒中患者的信效度，為制定康復(fù)干預(yù)措施、提供有效職業(yè)康復(fù)支持提供評定工具。

1 資料與方法

1.1 WSS簡介

WSS在開發(fā)階段，基于患者、醫(yī)務(wù)人員和雇主針對重返工作的經(jīng)驗(yàn)和意義的相關(guān)觀點(diǎn)，使用質(zhì)性研究和現(xiàn)場調(diào)查確定最初的框架和內(nèi)容[11]。作為他評量表，WSS可由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對殘疾患者進(jìn)行評估。若患者已重返工作，則在實(shí)際工作環(huán)境下評估；若未重返工作，則在擬定的工作環(huán)境下評估(如患者即將返回的工作崗位)。

該量表的A部分評估工作能力支持，共3個(gè)維度：生理(physical)、思考與溝通(thinking and communicat?ing)和社交與行為(social/behavioural)，共16 個(gè)條目，每個(gè)條目評分1(持續(xù)支持)～7(工作獨(dú)立無需改進(jìn))分，評分越高，獨(dú)立工作能力越強(qiáng)，支持需求越小。

B 部分評估重返工作影響因素，包括個(gè)人因素、工作相關(guān)環(huán)境因素和重返工作障礙3 個(gè)維度，共12 個(gè)條目，三級評分：+1(是，有可能的)、0(不確定)、-1(否，不太可能)，其中條目B9～11為反向計(jì)分。

在新西蘭和英國社區(qū)中進(jìn)行的研究顯示，A 部分評分效度ICC 為0.95～0.96，B 部分為0.78～0.84；A 部分內(nèi)部一致性信度ICC 為0.97，B 部分為0.89，評定者間信度分別為0.97和0.72[12]。

1.2 WSS的漢化和文化調(diào)適

遵循翻譯?回譯的方法和原則[13?14]，WSS 的翻譯和文化調(diào)適按照以下步驟進(jìn)行。①兩位母語為中文的雙語研究人員(卒中康復(fù)護(hù)理學(xué)專家和英語專業(yè)專家各1名)分別獨(dú)立將WSS 從英文翻譯成中文；課題組比較這兩個(gè)版本，討論確定量表的最終中文直譯版。②兩位從未接觸過原版的雙語研究人員(社區(qū)護(hù)理學(xué)專家和英語專業(yè)專家各1 名)獨(dú)立將中文直譯版回譯成英文。課題組和翻譯人員共同比較回譯版與原量表之間的差異，最終確定較為合適的WSS 中文版初稿。③選取與腦卒中康復(fù)或職業(yè)康復(fù)領(lǐng)域相關(guān)的專家6 名，其中神經(jīng)內(nèi)科主任護(hù)師1 名，康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師1名，副主任康復(fù)治療師2 名，主任康復(fù)治療師2 名，通過郵件方式進(jìn)行專家咨詢。專家根據(jù)各自的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)評估中文版的準(zhǔn)確性和應(yīng)用于我國中青年腦卒中患者的適用性，對部分量表?xiàng)l目和評分細(xì)則進(jìn)行修正。同時(shí)，將回譯版返回給原作者，就文化差異及語句翻譯問題和原作者討論，并達(dá)成一致。④選取鄭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士2 名、全科醫(yī)生2 名、康復(fù)治療師1 名進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一講解評分方法和細(xì)則，之后在就業(yè)年齡腦卒中患者中進(jìn)行預(yù)調(diào)查，咨詢調(diào)查員對量表?xiàng)l目的修改意見，對條目表述不清、存在評分爭議的地方做出調(diào)整。

1.3 調(diào)查對象

2018 年12 月至2019 年3 月，便利抽取鄭州兩個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬社區(qū)的中青年腦卒中患者。樣本量按條目數(shù)的5～10 倍確定[15]，考慮到A、B 部分單獨(dú)進(jìn)行因子分析，共調(diào)查193例患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16～60 歲[16?17]；②明確診斷為腦卒中；③病情穩(wěn)定，改良Rankin 量表(modified Rankin Scale,mRS)[18]評分0～4 分，無明顯溝通障礙；④知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他重大疾病，如惡性腫瘤；②卒中前未參加工作。

本研究經(jīng)鄭州大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均知情同意。

1.4 調(diào)查工具

一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業(yè)類型、目前工作情況、首次發(fā)病時(shí)間、卒中類型和次數(shù)、醫(yī)療付費(fèi)形式，以及目前主要癥狀，共13 個(gè)條目。

2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)、了解量表內(nèi)容和評分方法的社區(qū)護(hù)士，采用WSS 中文版對患者進(jìn)行測評。測評在患者家中或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，以面對面的形式進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。研究對象人口學(xué)和疾病資料采用統(tǒng)計(jì)描述。項(xiàng)目分析采用條目?維度總分相關(guān)法和臨界比法(critical ratio,CR)[19]。6 名專家評價(jià)量表的內(nèi)容效度，按1 分“完全不相關(guān)”到4 分“完全相關(guān)”評定條目與所屬維度的相關(guān)程度，內(nèi)容效度指數(shù)(content validity index,CVI) ＞0.78 表示內(nèi)容效度可接受[20]。以探索性因子分析確定WSS中文版的結(jié)構(gòu)效度。采用主成分分析，以因子載荷＞0.4 作為條目歸屬的依據(jù)[19]。內(nèi)部一致性信度以Cronbachα系數(shù)表示，評定者間信度用kappa系數(shù)表示[21]。

2 結(jié)果

2.1 漢化及文化調(diào)適

咨詢專家建議對該量表的條目和評分細(xì)則進(jìn)行部分修正。如“l(fā)ifting”譯為“負(fù)重”不妥，建議改為“提舉重物”。7 級評分分別命名為：獨(dú)立工作無需改進(jìn)、改進(jìn)后獨(dú)立工作、人工監(jiān)督與設(shè)置、較少支持、中度支持、較多支持、持續(xù)支持。條目“競爭需求：工作之外的問題是否與工作承諾有沖突？”在預(yù)調(diào)查階段調(diào)查人員均表示難以理解；征詢原作者后，將該條目改譯為“事件沖突：工作之外的事情是否阻礙其完成工作承諾？”?！癐nstruction&change”根據(jù)條目內(nèi)容將小標(biāo)題改為“應(yīng)變能力”。評分決策樹與評分細(xì)則的具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一修改調(diào)整，使評分決策樹更好地細(xì)化評分過程，提高評分準(zhǔn)確性。WSS 中文版見附錄。

2.2 評分細(xì)則

根據(jù)原量表的評分細(xì)則和評分決策樹[22]，規(guī)范調(diào)適制定出適合評估腦卒中患者的評分方法。A 部分各條目均采用7 級評分：7 分“獨(dú)立工作無需改進(jìn)”，在滿足工作要求方面沒有任何問題；6 分“改進(jìn)后獨(dú)立工作”，需考慮時(shí)間或精力，或者需要額外的適應(yīng)/策略/設(shè)備，以便獨(dú)立工作，或能夠自我提示和糾正工作內(nèi)容、流程等或布置工作環(huán)境，工作產(chǎn)出率微度降低；5 分“人工監(jiān)督/設(shè)置”，需要其他人設(shè)置設(shè)備或提示策略/方法，或由他人布置自身工作環(huán)境，需要監(jiān)督(只需偶爾提示或糾正)；4 分“較少支持”，能夠勝任75%的工作要求，僅需要有規(guī)律、有計(jì)劃的干預(yù)或支持，工作產(chǎn)出率輕度受影響；3分“中度支持”，能夠勝任50%的工作要求，在常規(guī)監(jiān)督下偶爾需要進(jìn)行非計(jì)劃的干預(yù)，工作產(chǎn)出率中度受影響；2 分“較多支持”，不能勝任50%的工作要求，在常規(guī)監(jiān)督下需要經(jīng)常進(jìn)行非計(jì)劃的干預(yù)，工作產(chǎn)出率重度受影響；1 分“持續(xù)支持(或?qū)崉t無能力)”，實(shí)際無能力或不能勝任25%的工作要求，每天需要很多次非計(jì)劃的干預(yù)。量表A 部分評分細(xì)則實(shí)現(xiàn)粗略估計(jì)，評分決策樹明確評分步驟和依據(jù)。量表B 部分評分與原量表基本一致。

2.3 一般資料

納入的193 例腦卒中患者，男性121 例，女性72例；年齡29～60 歲，平均(48.37±6.89)歲；小學(xué)及以下23 例，初中60 例，高中66 例，大學(xué)及以上44 例；已婚177 例，未婚4 例，喪偶或離異12 例；家庭人均月收入＜2000 元28 例，2000～2999 元56 例，3000～3999元74 例，≥4000 元35 例；腦力勞動(dòng)為主75 例，體力勞動(dòng)為主89例，腦力、體力勞動(dòng)混合29例；病休153例，已重返工作22 例，提前退休18 例；缺血性腦卒中145 例，出血性腦卒中40 例，混合性腦卒中8 例；卒中1 次149 例，＞1 次44 例；病程＜1 個(gè)月68 例，1～2個(gè)月56例，3～5個(gè)月33例，6～12個(gè)月21例，＞12個(gè)月15例；mRS評分0～2分98例，3～4分95例。

2.4 項(xiàng)目分析

分別對WSS 的A、B 部分進(jìn)行項(xiàng)目分析。量表各條目得分與維度總分之間的相關(guān)系數(shù)0.674～0.891。按總分排序，A 部分評分≥78 分的58 例為高分組，評分≤59 分的54 例為低分組，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組各條目評分均有顯著性差異(CR ＞3.0,P＜0.01)。

2.5 內(nèi)容效度

A 部分和B 部分CVI 分別為0.94 和0.90；各條目CVI 0.67～1.00，其中條目B10 和B11 的CVI ＜0.78。專家建議，考慮到我國文化背景和患者疾病特點(diǎn)，應(yīng)對某些條目進(jìn)行文化調(diào)適。如B10 中“barriers”譯為“問題”比“障礙”更易被理解。

2.6 結(jié)構(gòu)效度

WSS A 部分KMO=0.919，Bartlett 球形度檢驗(yàn)χ2=1975.798，變量間存在共同因素，適合進(jìn)行因子分析。采用主成分分析和最大方差法正交旋轉(zhuǎn)，提取到特征根＞1的公因子3個(gè)，共解釋A部分67.747%的變異。各條目在維度中的因子載荷0.631～0.827。B 部分KMO=0.740，Bartlett 球形度檢驗(yàn)的χ2=638.325，相同方法提取到3 個(gè)公因子，共解釋B 部分56.056%的變異。見表1。

2.7 信度

WSS 中文版各維度Cronbachα系數(shù)見表2。評定者間信度只計(jì)算2 名護(hù)士對20 例患者的評估結(jié)果，其中條目B10 的kappa 系數(shù)＜0.5，條目B8 的kappa 系數(shù)=0.585，其他條目kappa系數(shù)均＞0.60(P＜0.01)。

表1 WSS中文版的旋轉(zhuǎn)成分矩陣

表2 WSS中文版各維度內(nèi)部一致性信度

3 討論

項(xiàng)目分析考察量表?xiàng)l目的區(qū)分度和鑒別力。本研究顯示，WSS 中文版條目?維度Pearson 相關(guān)系數(shù)均＞0.4，說明條目可以較好反映所屬維度；各條目CR 的結(jié)果顯示高分組與低分組間有顯著性差異，說明條目的鑒別度可接受。

咨詢的6 位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜腋鶕?jù)理論依據(jù)或?qū)嵺`經(jīng)驗(yàn)以及對量表內(nèi)容的熟悉程度對量表?xiàng)l目進(jìn)行評價(jià)。條目B10 和B11 的CVI 未達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合專家意見和課題組討論決定，對條目措詞進(jìn)行修改，重點(diǎn)完善量表的評分細(xì)則和決策樹，添加量表指導(dǎo)語，保證評分的一致性和準(zhǔn)確性。

探索性因子分析顯示，中文版量表結(jié)構(gòu)與原量表基本一致[12]。條目A5“毅力與控制節(jié)奏能力：抵抗疲勞，可在正常工作日內(nèi)堅(jiān)持工作，并保持工作節(jié)奏”在“生理”和“思考與溝通”維度中的載荷均＞0.4；該條目評估體力或疲勞狀況，仍屬生理范疇，因此歸于“生理”維度。條目B5“同事支持：患者的同事是否支持他/她重返工作崗位？”在“個(gè)人因素”與“環(huán)境因素(與工作相關(guān))”維度中的載荷量均＞0.4，考慮條目內(nèi)容，將其歸于“環(huán)境因素(與工作相關(guān))”維度。

在內(nèi)部一致性方面，“環(huán)境因素(與工作相關(guān))”和“重返工作障礙”維度Cronbach α 相對較低，但仍介于0.6～0.7 之間，尚可接受[19]，仍需進(jìn)一步研究、檢驗(yàn)。評定者間信度方面，大多數(shù)條目的評分一致，但由于條目內(nèi)容的特殊性和受試者在某些條目上的陽性數(shù)有限，因此kappa 系數(shù)較低，如條目B8“職業(yè)支持與康復(fù)”和條目B10“經(jīng)濟(jì)”。

總之，經(jīng)過翻譯、回譯、文化調(diào)適，WSS中文版信效度可以接受，可作為我國就業(yè)年齡腦卒中患者重返工作的測評工具。工作不僅有助于個(gè)人的經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定和獨(dú)立，而且可激發(fā)人們進(jìn)行身份定位和社會融合的積極經(jīng)驗(yàn)[23]。WSS 可幫助醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)專業(yè)人員明確患者的工作能力和支持需求，制定有針對性的康復(fù)干預(yù)措施或計(jì)劃。WSS可作為患者工作能力支持需求的潛在篩選工具，有助于開發(fā)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)康復(fù)支持系統(tǒng)。該量表也可用于評估干預(yù)措施的效果。

一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)提出[24]，目前針對腦卒中患者職業(yè)康復(fù)干預(yù)的措施有限，有效性有待提高，建議采用多模式、個(gè)性化和綜合的方法。在制定個(gè)性化干預(yù)計(jì)劃和措施時(shí)，如將腦卒中患者的工作能力支持需求考慮在內(nèi)，可為加速患者重返工作進(jìn)程提供新的思路和方法。

本研究的對象通過便利抽樣產(chǎn)生，樣本的代表性受限。本研究樣本量有限，有必要開展較大樣本量研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)該量表的信效度，及其在我國其他人群中的適用性。

附錄 工作能力支持量表中文版

A 工作能力支持

B 重返工作影響因素