后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折

景鵬輝

河南鄭州市第十六人民醫(yī)院 鄭州 452470

胸腰椎爆裂性骨折是臨床脊椎骨折中常見的一種類型,常因交通意外和高處墜落傷引起，傷后以患處劇烈疼痛、活動(dòng)受限等為臨床主要表現(xiàn)。隨著近年來交通及建筑事業(yè)的高速發(fā)展，其發(fā)病率逐年增高，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。2017-04—2019-01間，我科對(duì)38例胸腰椎爆裂性骨折患者實(shí)施后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者納入標(biāo)準(zhǔn): (1)X線平片和CT檢查結(jié)果符合爆裂性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(2)病變椎體T11～L3。(3)單個(gè)椎體新鮮骨折。(4)一般狀況好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的脊髓、神經(jīng)損傷。(2)多個(gè)椎體骨折、伴有嚴(yán)重的撕脫、椎管嵌頓等患者。(3)合并有嚴(yán)重心、腦血管、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)等全身慢性疾病、手術(shù)耐受力差。(4)隨訪資料不全。其中，男26例、女12例；年齡22～60歲,平均33.54歲。受傷原因：交通傷21例，墜落傷12例，其他原因5例。傷椎分布：T112例、T124例、L114例、L212例、L36例；Denis分型：A型23例，B型15例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均5.06 d。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位。頭尾側(cè)適度抬高保持脊柱過伸位，手法按壓傷椎棘突行骨折復(fù)位。C臂機(jī)X線機(jī)透視定位傷椎相鄰椎體椎弓根，以傷椎為中心做后正中切口，將皮膚、皮下組織逐層切開。剝離椎旁肌，顯露傷椎上下臨近椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)。C臂X線機(jī)透視下，擰入合適規(guī)格的椎弓根螺釘及連接棒，經(jīng)傷椎椎體爆裂骨折較嚴(yán)重的一側(cè)對(duì)椎弓根實(shí)施鉆孔，傷椎以撐開器撐開后，撬撥其上下相鄰椎板。對(duì)于椎管內(nèi)占位明顯或合并神經(jīng)壓迫癥狀者,適當(dāng)行椎管減壓，融合椎體橫突，形成一個(gè)扇形的椎體通道，深度應(yīng)達(dá)椎體前柱。硫酸鈣或?qū)p壓所得骨塊修剪為顆粒狀后植入傷椎椎弓根內(nèi)，安裝好連接棒。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)傷椎復(fù)位效果可靠，將骨粒壓實(shí)填充的同時(shí)逐步退出，通道以骨蠟封閉后留置引流管引流(術(shù)后24 h拔除)，縫閉切口。術(shù)后使用抗生素2～3 d，1～2周在支具保護(hù)下行腰背肌功能訓(xùn)練。4～6周后在病情許可下并在使用支具保護(hù)的基礎(chǔ)上可下地行走。8周后可去除支具行功能鍛煉。

1.3觀察項(xiàng)目(1)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用視覺模擬(VAS)評(píng)分法[3]評(píng)價(jià)疼痛程度(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)、傷椎前緣高度比值(傷椎前緣與正常椎體前緣的高度比值)、Cobb角(X線片測(cè)量)糾正情況和并發(fā)癥。(2)末次隨訪依據(jù)Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)損傷功能改善效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)38例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中無大出血、神經(jīng)受損等并發(fā)癥。術(shù)后均獲12個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間為(21.90±3.20)周。術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰背VAS評(píng)分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角較術(shù)前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。末次隨訪未發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)、拔出及內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥。

表1 不同時(shí)間段腰背VAS評(píng)分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角比較

2.2術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月Frankel脊髓損傷分級(jí)情況本組患者術(shù)后12個(gè)月Frankel脊髓損傷分級(jí)情況較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月Frankel脊髓損傷分級(jí)比較

3 討論

3.1胸腰椎爆裂性骨折的術(shù)式選擇[4]根據(jù)Denis三柱概念，胸腰椎爆裂性骨折常指椎體后壁及后部纖維環(huán)受損，進(jìn)一步損害椎體前屈狀態(tài)的穩(wěn)定性，同時(shí)前柱和中柱的胸腰段椎體骨折亦受到連累。單純后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于操作簡(jiǎn)單、通過撐開復(fù)位并獲得三柱固定，以及矯正畸形等效果，比前路手術(shù)的創(chuàng)傷更小，因此在胸腰椎爆裂性骨折的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。但撐開后隨著復(fù)位的傷椎椎體內(nèi)部骨缺損區(qū)的產(chǎn)生，椎體生物力學(xué)的穩(wěn)定性被破壞，不僅術(shù)后易發(fā)生斷釘、斷棒、松動(dòng)、彎曲等并發(fā)癥，而且可導(dǎo)致椎體的高度持續(xù)丟失，加重脊柱不穩(wěn)定?；诖耍覀儗?duì)胸腰椎爆裂性骨折的患者，在實(shí)施后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨術(shù)，能夠即刻充填椎體骨折復(fù)位后形成的空隙，對(duì)椎體生物力學(xué)的穩(wěn)定性起到了良好的保護(hù)作用，減少椎體高度的再丟失。

3.2聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)[5-6](1)植入的自體髂骨成骨活性好、骨生成的誘導(dǎo)作用可靠，可預(yù)防椎間盤髓核組織再次陷入椎體內(nèi)，避免傷椎發(fā)生“蛋殼”效應(yīng)。(2)傷椎解剖形態(tài)得以重建,可加速骨性愈合。(3) 可充分保持穩(wěn)定的椎體前、中、后三柱的抗壓性，減少傷椎高度丟失和糾正凸畸形。本研究在隨訪期間，患者的腰背疼痛VAS評(píng)分、椎體前緣高度比值、傷椎Cobb角，以及脊髓損傷分級(jí)均獲得顯著改善，而且未發(fā)生椎弓根釘松動(dòng)、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。充分顯示了后路椎弓根釘棒復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨術(shù)具有綜合的多方面的優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

3.3實(shí)施中的注意事項(xiàng)[7-8]經(jīng)傷椎椎弓根入路導(dǎo)致椎弓根管破裂造成骨塊進(jìn)入椎管內(nèi)而增加脊髓、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。故需注意：(1)術(shù)前完善CT等影像學(xué)檢查，確認(rèn)傷椎椎弓根完整。(2)對(duì)出現(xiàn)傷椎椎弓根骨折患者，不適合經(jīng)椎弓根植骨，以避免植骨顆粒進(jìn)入椎管內(nèi)侵占椎管。(3)術(shù)中規(guī)范操作，并聯(lián)合透視和標(biāo)準(zhǔn)的定位定向方法等輔助措施，最大限度地避免大出血及神經(jīng)受損等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。