新冠肺炎流行期間定點診治醫(yī)院麻醉相關應急感染預防管理實踐

支慧 姜茹鑫 張惠怡 吳蘇 張紅梅

河南省人民醫(yī)院 1)麻醉與圍術期醫(yī)學科 2)護理部 鄭州 450003

2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會將新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理[1]。2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布新冠肺炎疫情為國際關注的公共衛(wèi)生緊急事件，并將此病毒命名為2019-nCoV[2]。新冠肺炎人際間傳播具有傳染性強、潛伏期長、人群易感性高、臨床表現(xiàn)多樣化等特點。河南省作為人口大省，外出務工人員眾多，同時鄭州市亦為重要的交通樞紐，毗鄰湖北，承擔了巨大的抗疫情任務。河南省人民醫(yī)院作為新冠肺炎省級定點防治醫(yī)院，需要進行發(fā)熱門診，新冠肺炎患者確診、治療和疑似患者隔離等工作；同時本院作為一家大型綜合性三甲醫(yī)院，在疫情防控期間仍有大量需進行擇期或急診手術患者，每一例手術患者均有可能是隱形感染者、疑似感染者或確診患者，預防院內交叉感染意義重大。因此，麻醉與圍術期醫(yī)學科作為承擔手術患者臨床麻醉、院內緊急氣管插管任務的平臺科室，如何進行醫(yī)院內2019-nCoV防控，避免醫(yī)護人員暴露，杜絕交叉感染，保護患者安全顯得尤為重要。在醫(yī)院安排下，我科結合國家衛(wèi)健委下發(fā)相關文件及流程，對臨床麻醉及手術室工作進行全面、科學的安排，并取得了一定成效?，F(xiàn)將定點診治醫(yī)院的疑似或確診新冠肺炎患者麻醉相關感染防控管理實踐經(jīng)驗總結如下，以供臨床參考。

1 一般資料

本院為一所大型三級甲等綜合醫(yī)院，麻醉與圍術期醫(yī)學科是河南省麻醉質控中心，自2020年1月23日被確定為河南省新冠肺炎省級定點診治醫(yī)院至今(截止到2020年5月1日)，共行擇期手術816例，急診手術458例，其中全麻1 002手術例?；颊呔瓿尚g前檢查、麻醉評估，排除手術及麻醉禁忌證后進行手術，術后轉入病房或監(jiān)護室繼續(xù)治療。同時行急診院內外出氣管插管15例。

2 實施前準備

2.1人員準備2019-nCoV感染暴發(fā)后，需向疑似或確診新型冠狀病毒感染肺炎患者進行麻醉及院內急診氣管插管，為避免感染暴發(fā)，我科與有關手術科室、手術室、消毒供應科、影像檢驗、醫(yī)務科等部門進行了討論，達成共識成立專項管理小組。結合科室實際，選擇經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生及護士成為儲備小組，定人管理(見表1)。本科室抽調3個儲備小組共9人，每個小組由2名麻醉科醫(yī)生和一名麻醉護士組成，按年資和職稱級別分一線醫(yī)生和二線醫(yī)生，負責麻醉前準備、實施和管理。手術麻醉實施醫(yī)生、護士在術前進行身體篩查[3](血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、肌酶及胸片等)，并排除以下特殊情況：孕婦、年齡>55歲、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤)、合并急性發(fā)熱者。

表1 儲備麻醉醫(yī)生及護士具體信息

2.2制度及流程準備我科與有關科室達成共識并成立小組后，根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[4]，結合有關2019-nCoV圍術期感染防控指南，制訂了《疑似或確診新型冠狀病毒患者急診手術麻醉標準化作業(yè)書》，明確了手術的準入制度、麻醉前評估、麻醉實施、麻醉后特殊處理、應急預案等具體內容；同時形成《疑似或確診新型冠狀病毒患者院內急診氣管插管標準化作業(yè)書》，并組織科室人員進行學習并考核。

2.3環(huán)境準備基于物理屏障的物理隔離是感染防控關鍵的硬件設施基礎，劃分“三區(qū)兩通道”以滿足物理隔離要求是避免職業(yè)暴露的基本[5]?！叭齾^(qū)”是指清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)；“兩通道”是指醫(yī)務人員通道和患者通道。在劃分時要滿足符合區(qū)域與流程上潔污分開、人員流物品流分開，不交叉、不逆行的基本要求，以最短診療路徑、高效、安全完成區(qū)域內的診療活動，減少醫(yī)患之間的交叉、人員流和物品流之間的潔污交叉[6]。在手術室內進一步明確2019-nCoV確診患者的移動路線，對手術室、專用電梯、清潔走廊、污物走廊等區(qū)域進行消毒。環(huán)境物體表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液徹底擦拭消毒，做好標記。辦公區(qū)域及生活區(qū)每日工作結束后用紫外線燈照射消毒，消毒完后通風。

2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫傳播，亦存在通過接觸、糞口途徑傳播的可能[7]，在密閉手術室環(huán)境下手術產(chǎn)生的氣溶膠也可以通過呼吸道侵入人體，因此選用負壓手術間，當手術間呈現(xiàn)負壓值-5Pa以下狀態(tài)時方可進行手術，同時手術間外應懸掛“新冠”“感染手術、請勿靠近”警示標識[8]。術后不設置麻醉恢復室，患者轉移時使用專用電梯，經(jīng)過專用通道返回隔離病房。

2.4麻醉前評估及相關工作中的感染防控麻醉術前評估時應查閱患者病歷，詳細了解病史及各項檢查指標，明確新冠肺炎的具體分型?？梢愿鶕?jù)具體病情決定是否需要前往隔離病區(qū)面對面訪視，遵循盡量減少訪視的原則，減少前往新冠肺炎確診患者所在病區(qū)，避免不必要的交叉感染。根據(jù)本次手術需要，提前制定并演練麻醉流程，準備麻醉相關藥品和耗材，檢查麻醉機，負壓吸引裝置。保證滿足使用條件下的數(shù)量，移出手術間內與本次手術無關物品。備齊防護用品：N95口罩、一體式防護服、一次性手術衣、護目鏡、防護面屏、長款鞋套、紅外線測溫儀、無菌儀器套、空氣消毒機、一次性床單等。同家屬簽署麻醉知情同意書時，將其視為密切接觸者，注意防護?；颊叽魍饪瓶谡钟蓪Ｓ秒娞蒉D運至手術室門口后，用一次性大單覆蓋全身，通過專用通道送至指定的負壓手術間。

麻醉方法及麻醉用藥應根據(jù)疑似及確診2019-nCoV感染患者的手術種類、手術部位和病情危重等情況，選擇適宜的麻醉方法。輕癥型和普通型患者可選擇區(qū)域阻滯麻醉(椎管內麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉)，剖宮產(chǎn)手術可選擇椎管內麻醉，而重癥患者建議氣管插管全身麻醉[9]。

2.5麻醉前戴防護用品吸取SARS患者氣道管理的經(jīng)驗[10]，由于在對患者實施全麻時，麻醉誘導、聲門暴露、氣管插管、吸痰、氣管拔管等技術操作都要超近距離接觸患者，同時麻醉科醫(yī)生需要靠近患者頭面部進行觀察和監(jiān)測，被感染的風險極大。因此，麻醉科醫(yī)生及護士在術中應執(zhí)行三級防護。麻醉前穿戴醫(yī)用防護用品是預防交叉感染重要措施之一，具體流程如圖1所示。

3 麻醉實施中的感染防控

麻醉實施由兩名儲備麻醉醫(yī)生完成，必要時可增加一名麻醉護士，盡量減少參與手術人員數(shù)量。麻醉醫(yī)生在手術中不得離開感染手術間，室外人員無特殊情況不得進入感染手術間。

3.1氣管插管為了避免患者在氣管插管、吸痰、術后氣管拔管等操作時，因刺激或煩躁不安，產(chǎn)生嗆咳，應注意安撫患者情緒，必要時可使用鎮(zhèn)靜劑，同時可使用抗膽堿能類藥物，減少呼吸道分泌物，盡量快地完成氣管插管等操作。

3.2麻醉誘導及維持誘導時應使用2塊濕紗布將患者的口鼻蓋上，然后進行面罩加壓給氧。先使用起效快的肌松藥，阿片類藥物選擇起效快的瑞芬太尼，不建議使用容易導致嗆咳的芬太尼或舒芬太尼。氣管插管時應注意采用站姿，在可視喉鏡下遠距離完成，雙肺聽診確認氣管導管位置時盡量避開口腔和氣道近距離觀察。原則上不主張使用纖維支氣管鏡氣管插管。麻醉維持時應在充分鎮(zhèn)痛的基礎上維持中度和淺全麻，以丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注為主，丙泊酚可酌情減量，瑞芬太尼可酌情加大劑量，必要時吸入低濃度七氟烷[11]。使用麻醉回路面罩吸氧時，面罩與患者的面部應盡量緊貼，氧流量不宜過大，避免回路內壓力過高造成氣流經(jīng)面罩外溢。

3.3術中監(jiān)測術中首選無創(chuàng)監(jiān)測，必要時酌情增加必需的有創(chuàng)監(jiān)測項目。若需進行血氣分析，采取血液標本時應慎重，注意防護。手術間內所有儀器盡量使用一次性儀器套包裹覆蓋，以免被患者血液、體液污染。麻醉過程中產(chǎn)生的所有垃圾均視為感染性物品，棄于雙層醫(yī)療垃圾袋內。

圖1 疑似/確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者手術麻醉醫(yī)師等人員穿戴醫(yī)用防護用品流程

3.4麻醉后脫防護用品原則上術后由一名麻醉醫(yī)生跟隨進行轉運，途中病情監(jiān)測及術后交接，避免交叉感染。脫醫(yī)用防護用品具體流程如圖2所示。

4 麻醉蘇醒及轉運中的防控

術后轉運中，麻醉醫(yī)師實施三級防護，攜帶轉運監(jiān)護設備，使用專用轉運床，乘坐專用電梯，按專用路線將患者送至隔離病房或ICU。術后輕癥型患者和普通型患者如潮氣量恢復正常，呼吸平順的情況下可給予氣管拔管，戴一次性醫(yī)用外科口罩，采用一次手術大單覆蓋全身，送回隔離病區(qū)。重癥型患者即使自主呼吸恢復也不建議氣管拔管，在氣管導管上覆蓋酒精紗布或使用人工鼻，在呼吸及支持下轉入ICU，待病情穩(wěn)定后氣管拔管。采用封閉式吸引系統(tǒng)吸痰，途中同樣采用一次手術大單覆蓋全身。同時應注意術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，防止患者因煩躁等因素嗆咳?；颊呓唤油戤吅螅D運監(jiān)護設備按消毒流程處理，操作結束后要求依次脫去醫(yī)用防護用品，置于貼有“新冠”標識醫(yī)療廢物容器內，再次實施手衛(wèi)生，具體流程如圖2所示。

圖2 疑似/確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者手術麻醉醫(yī)師等人員脫醫(yī)用防護用品流程

5 院內疑似或確診新冠肺炎患者急診插管的防控管理

5.1操作前準備院內出現(xiàn)疑似或確診新冠肺炎患者急診插管時，應盡早通知麻醉與圍術期醫(yī)學科及院感科，院感科進行協(xié)助，麻醉醫(yī)師由儲備小組第三小組承擔。原則上應在負壓病房內進行，不建議轉移至手術室內進行插管。操作前評估患者的基礎疾病，相關檢查及新冠肺炎進展情況。急診插管箱內備有最基本、必需數(shù)量的物品及儀器，盡量使用一次性物品，攜帶全麻誘導用藥(若患者所在病區(qū)備有氣管插管相關物品、可視喉鏡及藥品，應使用病房所備)。

麻醉醫(yī)生執(zhí)行三級防護，內穿洗手衣或工作服、戴醫(yī)用防護口罩和一次性工作帽；外套一次性防護服、一次性乳膠手套、一次性鞋套；外戴(護目型醫(yī)用外科口罩)或(護目鏡+醫(yī)用防護口罩)或(全面型呼吸防護器)或(正壓式頭套)，使用全面型呼吸防護器或正壓式頭套可無須戴護目鏡和醫(yī)用防護口罩，穿戴順序為手消毒→戴帽→戴醫(yī)用防護口罩→戴護目鏡/面屏/護目型醫(yī)用口罩→穿隔離衣/防護服→穿鞋套→戴手套。

5.2操作中防控針對所有發(fā)熱、需要上呼吸機急插管的患者，建議快誘導充分肌松后插管。操作前充分評估氣道，備有吸痰裝置，必要時可使用鎮(zhèn)靜安定類藥物、抗膽堿能類藥物，避免患者緊張煩躁及減少呼吸道分泌物。首先使用2塊濕紗布將患者口鼻覆蓋，然后面罩給氧，此時應注意面罩與患者的面部盡量緊貼，氧流量不宜過大，避免氣流經(jīng)面罩外溢?？煺T導麻醉插管，首先給予充分肌松，防止嗆咳，90 s后確保自主呼吸完全消失后插管。

5.3操作后防控脫掉防護用品順序為脫鞋套→摘掉手套→手消毒→脫隔離衣/防護服→手消毒→摘下護目鏡/面屏→手消毒→摘醫(yī)用防護口罩→ 手消毒→摘一次性圓帽→手消毒/洗手→更換個人衣物。防護衣物應丟棄至原地或雙層黃色垃圾袋包裹后放置至指定區(qū)域。所有帶入患者所在病區(qū)的一次性物品，不再帶回，可視喉鏡或其他器械應存放于雙側標本袋內，密封后帶回，及時消毒處理。

6 小結

麻醉醫(yī)師直接接觸疑似或確診新冠肺炎患者進行麻醉、氣管插管等臨床工作，是極度高危群體。麻醉及圍術期醫(yī)學科作為平臺科室，做好有效防控措施不僅關乎麻醉人員的安全與健康，更關乎整個醫(yī)院的院內感染防控。醫(yī)療機構內感染防控的核心，是規(guī)范醫(yī)護人員的防護行為和診療行為，麻醉醫(yī)生及護士除了學習傳染病防護知識，接受院感專業(yè)防護指引外，還應結合麻醉工作專業(yè)特點，明確具有自身特色的防控策略及規(guī)范，保障患者和醫(yī)務人員的身心健康和安全。本文將我院麻醉與圍術期醫(yī)學科相關感染防控經(jīng)驗總結，以期為同行抗擊新型冠狀病毒感染提供參考。